主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口處理時(shí)機(jī)與技術(shù)課件

1、主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口：處理時(shí)機(jī)與技術(shù)常光其 王深明 李曉曦 殷恒諱中山大學(xué)血管外科研究中心中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 很多年以來(lái)，對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)，都是以弓降部近端撕裂口的封堵為主要目的實(shí)際上約95%的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者都有2個(gè)及以上的撕裂口，而對(duì)于這些遠(yuǎn)端撕裂口是否需要進(jìn)行處理及如何處理，一直以來(lái)都沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)絕大部分B型主動(dòng)脈夾層患者均在急性期或亞急性期接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，若無(wú)內(nèi)漏，多數(shù)患者降主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓形成并在術(shù)后6個(gè)月左右的時(shí)間內(nèi)基本塑形。由于來(lái)源被截?cái)?，因而通過(guò)腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈之遠(yuǎn)端裂口流向假腔的血流量也會(huì)減少，假腔所承受的壓力也會(huì)相

2、應(yīng)減少，這樣即使遠(yuǎn)端裂口長(zhǎng)期存在，假腔直徑也不會(huì)明顯增大國(guó)外文獻(xiàn)：搜索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，只發(fā)現(xiàn)極少數(shù)文獻(xiàn)提到遠(yuǎn)端撕裂口的處理，大部分認(rèn)為遠(yuǎn)端撕裂口不是必須封堵的，除非流量很大、遠(yuǎn)端假腔直徑很大或者快速增大時(shí)才需要封堵 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科早在2002年就開(kāi)始嘗試對(duì)主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端撕裂口進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，并在國(guó)際上率先提出 “多撕裂口主動(dòng)脈夾層血管腔內(nèi)治療”的概念，包括對(duì)多個(gè)撕裂口處理的時(shí)機(jī)及方法均進(jìn)行了討論 常光其，等. 主髂動(dòng)脈多撕裂口夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（5）遠(yuǎn)端裂口處理時(shí)機(jī)2005年經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，我們提出多撕裂口主動(dòng)脈夾層一期或分期腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥，也

3、就是遠(yuǎn)端裂口的處理時(shí)機(jī)需要補(bǔ)充一點(diǎn)的是，對(duì)于慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤，由于它的幾個(gè)特點(diǎn)：主動(dòng)脈全程都是瘤樣病變，幾乎都有2個(gè)以上的遠(yuǎn)端裂口，而且流量都很大，真腔受壓明顯等，即使處理好了近端裂口，其遠(yuǎn)端裂口所在假腔仍承受很大的壓力，因此腔內(nèi)修復(fù)其遠(yuǎn)端裂口十分必要 ：既可以防止遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤破裂，也可以擴(kuò)張真腔改善內(nèi)臟及遠(yuǎn)端肢體的血供遠(yuǎn)端裂口的處理方法 1.覆膜支架：分叉型或直管型 2.封堵器：小腰大邊型室缺封堵器 3.多層裸支架病例 1患者男性，65歲2002年3月因胸片檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓異常增大入院，CTA及MRA報(bào)告為胸腹主動(dòng)脈慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤，瘤體最大直徑超過(guò)7cmDSA檢查顯示胸主、腹主及雙髂動(dòng)脈有5

4、個(gè)內(nèi)膜撕裂口，假腔大，真腔明顯受壓手術(shù)方法2002年3月患者接受胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，2周后接受腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)胸主動(dòng)脈植入一枚支架34-34-115mm,將第一裂口完全封閉在腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈植入一枚分叉型支架24-12-120mm，右髂動(dòng)脈再植入延支12-10-60mm，將腹主及右髂動(dòng)脈3個(gè)裂口封閉隨 訪術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示降主動(dòng)脈破口被完全封閉，假腔內(nèi)大部分血栓形成，腹主動(dòng)脈假腔內(nèi)也大部分血栓形成，只有腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈附近假腔內(nèi)仍有少許血流病例 2男性，48歲，因突發(fā)胸背疼3天入院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為慢性B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，隨后行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)將弓降部第一裂口封閉，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈還有多

5、個(gè)撕裂口，未予處理14個(gè)月后又出現(xiàn)腰背部疼痛，再次入院發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈夾層有擴(kuò)大趨勢(shì)，造影顯示腹主動(dòng)脈另外4個(gè)裂口流量明顯增加病例 3男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤CTA顯示第一內(nèi)膜破口位于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)3cm，第二破口位于腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口上方1.5cm，腹腔干起自假腔瘤體橫徑70mm，決定一期修復(fù)多層裸支架 從目前有限的資料來(lái)看，裸支架或多層裸支架在主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口的腔內(nèi)修復(fù)中有一定的作用，但還沒(méi)有達(dá)到像覆膜支架或封堵器那樣有非常確實(shí)的效果隨訪觀察 對(duì)于絕大部分在急性期或亞急性期接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的主動(dòng)脈夾層患者來(lái)說(shuō)，只要其近端第一裂口被完全隔絕而沒(méi)有內(nèi)漏，其遠(yuǎn)端裂口所在夾層假腔在長(zhǎng)期隨訪中并不會(huì)明顯增大，這樣我們也就可以進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪觀察，當(dāng)遠(yuǎn)端假腔直徑增大超過(guò)每年5mm或遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤瘤體直徑達(dá)到40mm以上時(shí)，在按照以上介紹的方法進(jìn)行處理 小 結(jié)對(duì)于絕大多數(shù)在急性或亞急性期接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的主動(dòng)脈夾層來(lái)講，絕大部分患