甲狀腺功能減退癥的臨床治療

1、甲狀腺功能減退癥的臨床治療【關(guān)鍵詞】內(nèi)分泌甲狀腺甲狀腺功能減退癥(hypthyridis，簡稱甲減癥)是由不同原因引起甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)缺乏所致的一組內(nèi)分泌疾玻按起病年齡分3型：起病于胎兒或新生兒者，稱呆小病(retinis)；起病于兒童者，稱幼年型甲減；起病于成年者，稱成年型甲減。病情嚴(yán)重時均可出現(xiàn)黏液性水腫，引發(fā)昏迷者稱黏液性水腫昏迷。一原發(fā)性甲狀腺功能減退癥【病因和發(fā)病機(jī)制】甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺素分泌缺乏所致的疾玻根據(jù)病人伴有或不伴有甲狀腺腫大，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(priaryhypthyridis)的病因可分為：1.甲狀腺不腫大甲狀腺先天發(fā)育異常，多有家族傾向；

2、特發(fā)性原因不明，有稱此癥是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的后期；放射性碘或甲狀腺手術(shù)治療以后；頸部放射線外照射治療后，如淋巴瘤治療后。2.甲狀腺腫大甲狀腺激素合成障礙。系常染色體隱性遺傳，占先天性甲狀腺功能減退的25%30。由于母親體內(nèi)的碘化物或抗甲狀腺制劑傳遞給胎兒而致玻碘缺乏。每日攝碘量25g，及由天然的致甲狀腺腫物質(zhì)，如木薯等。藥物。硫脲類抗甲狀腺藥、對氨水楊酸、碘化物、保泰松及鋰鹽等引起。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。【臨床表現(xiàn)】甲狀腺激素減少引起機(jī)體各系統(tǒng)功能減低及代謝減慢，病情較嚴(yán)重時，出現(xiàn)典型的甲狀腺功能減退臨床征象。1.一般表現(xiàn)起病緩慢，中年女性多見，男：女為1：5，病人出現(xiàn)畏寒，無力，表情

3、冷淡，反響遲鈍，動作減慢，聲音嘶啞，水腫，體重增加，面色蒼白，眼瞼水腫，眼裂變窄，鼻翼增大，唇厚，舌大，皮膚蠟黃。2.神經(jīng)系統(tǒng)常見智力減退，記憶力、注意力、理解力和計算力均減弱，聽力下降，感覺靈敏度降低，有些病人有感覺異常，麻木，嗜睡，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。檢查時見腱反射及松弛時間延長。腦電圖示a波活動及幅度減低，曲線平坦。3.循環(huán)系統(tǒng)病重者常覺心悸、氣短，心臟擴(kuò)大，心動過緩，下肢水腫，有時伴有心包、胸腔或腹腔等多漿膜腔積液。一些病人的血壓可升高。4.消化系統(tǒng)食欲缺乏，胃酸分泌減少，腸蠕動減弱，出現(xiàn)頑固性便秘，甚至可出現(xiàn)麻木性腸梗阻。5.血液系統(tǒng)25病人有貧血，一般為正紅細(xì)胞型，也有巨紅細(xì)胞型貧血。

4、6.生殖系統(tǒng)性欲減退，男性病人常有陽萎，女病人可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，且不易懷孕。7.肌肉、關(guān)節(jié)肌肉。有疼痛，強(qiáng)直，痙攣，無力，水腫及肥大；關(guān)節(jié)。非炎性黏性滲出，軟骨鈣質(zhì)沉著，關(guān)節(jié)破壞及屈肌腱鞘炎等；腕管綜合征。由于腕管中黏蛋白物質(zhì)在神經(jīng)外堆積，引起手指疼痛，或感覺異常。8.其他有些病人伴有泌乳，但血中的泌乳素程度不一定升高。9.頸部甲狀腺可明顯腫大，縮小或萎縮亞臨床型甲狀腺功能減退病人既無明顯的甲狀腺功能減退病癥，也缺少典型的甲狀腺功能減退體征，其血中的甲狀腺激素也在正常范圍，僅血中TSH程度高于正常。亞臨床甲減常見的原因有：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、放射性碘及手術(shù)治療后的格雷夫斯并甲狀腺功能減退癥時

5、不適當(dāng)?shù)奶娲委煛⑻妓徜囍委?、碘及含碘藥物及頸部的外照射等?！据o助檢查】1.血清TSH升高是原發(fā)性甲減的早期表現(xiàn)，是診斷的敏感指標(biāo)。如僅有TSH升高而T3、T4正常時，常為亞臨床型甲減。下丘腦、垂體性甲減TSH正?；虻陀谡?。2.血清FT3、FT4降低，F(xiàn)T4降低更明顯為甲減的可靠診斷指標(biāo)。3.rT3，明顯低于正常正常值(4710)ng/dl。4.TRH興奮試驗后，TSH明顯升高，提示原發(fā)性甲減。TSH程度降低，提示繼發(fā)性或三發(fā)性甲減；TSH延遲升高(反復(fù)給予TRH后)，往往提示下丘腦性甲減。5.血膽固醇、三酰甘油和-脂蛋白升高。6.口服葡萄糖耐量試驗(GTT)異常。7.約半數(shù)病人血甲狀腺微粒

6、體抗體和甲狀腺球蛋白抗體高于正常。在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)可采用測嬰兒血或臍帶血的FT4和TSH，以到達(dá)早期診斷先天性甲減的目的。8.影像學(xué)檢查可行顱骨X線、T、RI檢查，對下丘腦、垂體病變診斷有幫助。【診斷及鑒別診斷】典型的甲狀腺功能減退病人，結(jié)合臨床表現(xiàn)與常采用的實驗檢查，一般不難作出診斷。亞臨床甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)不明顯，實驗檢查僅見血中TSH升高。血中TSH測定，對于確定甲狀腺功能減退癥的病變是由原發(fā)或是繼發(fā)或三發(fā)性引起的是非常有意義的，前者測定數(shù)值可明顯高于正常，后二者均是減少的；而TRH興奮試驗?zāi)敲从糜谶M(jìn)一步鑒別甲狀腺功能減退是繼發(fā)于垂體還是由于下丘腦的疾病所致，后者在注射TRH

7、后，TSH較注射前明顯升高。慢性淋巴性甲狀腺炎病人，測定血中抗甲狀腺抗體，可得以診斷。需要和甲狀腺功能減退鑒別的疾病有貧血、慢性腎炎、肥胖癥以及特發(fā)性水腫等，這些病人的甲狀腺功能均正常，通過臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的實驗檢查，一般較易鑒別。【治療】應(yīng)根據(jù)引起甲狀腺功能減退癥的病因，進(jìn)展相應(yīng)的處理。甲狀腺制劑的長期替代是本病主要和有效的治療方法，常用的制劑有：1.甲狀腺片和甲狀腺素片(L-型甲狀腺素鈉，L-T4)應(yīng)從小劑量開場，特別是當(dāng)病情重、年老及伴有心血管疾患時，應(yīng)從1020g/d開場，以后每隔12周逐漸增加藥量，12個月或更長時間增加至60120g/d。加藥量時應(yīng)注意有無心臟方面的不良反響，有些病人

8、當(dāng)藥量過多時，可產(chǎn)生甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。一般在服藥1周左右開場利尿，體重下降，而甲減的其他表現(xiàn)明顯改善。血T4及TSH恢復(fù)正常，需1.52個月時間。對已有心臟病的老年病人，可從815g/d開場。2.L-型甲狀腺素鈉片(L-thyrxinesdiu)作用較慢，持久。由于起效時間較緩慢，病人容易耐受，劑量易于掌握，是治療甲減較理想的制劑。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.L-型三碘甲腺原氨酸(Lithyrninesdiu，甲碘胺)作用較快，且藥效維持時間較短，適用于黏液性水腫昏迷病人的搶救。除了抗甲狀腺藥及甲狀腺次全切除術(shù)后引起的暫時性的甲狀腺功能減退癥，其他原因產(chǎn)生的甲狀腺功能減退癥，應(yīng)長期服用甲狀腺

9、制劑。在治療中可根據(jù)病人的病癥、體征及血中TSH、T3及T4的結(jié)果，來調(diào)整藥物的劑量。當(dāng)有妊娠或遇有應(yīng)激情況時，不可停藥。因為寒冷刺激可以增加TSH的分泌，進(jìn)而使甲狀腺激素增多，以適應(yīng)環(huán)境的改變，所以在氣候寒冷時適當(dāng)減少藥量。甲減病人對安眠鎮(zhèn)靜藥較敏感，應(yīng)慎用。二甲減的特殊類型(一)甲狀腺功能減退性心臟病狀腺功能減退性心臟病是指甲狀腺功能減退病人伴有心肌改變或心包積液，或者兩者并存，臨床上見有心臟擴(kuò)大、心排血量減少及心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓等。1.診斷根據(jù)(1)有甲狀腺功能減退臨床病癥和體征，實驗室檢查符合甲狀腺功能減退癥。(2)7080甲狀腺功能減退病人有心電圖的改變，包括心動過緩、肢體導(dǎo)聯(lián)低

10、電壓、P-R間期延長、T波平坦或倒置等。(3)X像示心臟有不同程度的擴(kuò)大，可能是心肌有黏液性水腫及(或)心包有積液所致。(4)超聲心動圖：可示心包積液。(5)收縮時間間期(STI)測定顯示心率減慢及心排血量減少，且心肌耗氧量下降，STI與甲狀腺功能檢查明顯相關(guān)。(6)心內(nèi)膜心肌活檢對理解心內(nèi)膜心肌的病變及病變的程度有意義。2.治療甲狀腺功能減退病人易患高血壓及冠心病，故降低血壓及治療高脂血癥是有益的。如伴有心包積液，應(yīng)盡早用甲狀腺激素，有心絞痛者，可用硝酸甘油、長效硝酸酯及-受體阻滯藥。如同時存在冠心病，甲狀腺激素的替代必須慎重，甲狀腺片從10g/d開場，緩慢增加劑量，必要時應(yīng)心電圖監(jiān)護(hù)。L-

11、甲狀腺素片起效慢，更合適于對此種病人的治療。為緩解病癥，防止心臟壓塞，有時對大量心包積液的病人，可行心包穿刺；當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常、心包積液仍不消退，或出現(xiàn)心臟壓塞時可考慮心包切開手術(shù)。假設(shè)合并心力衰竭，應(yīng)用洋地黃治療應(yīng)慎重，因甲減時洋地黃分解代謝緩慢，且心臟對洋地黃耐受性差，極易蓄積中毒。(二)黏液性水腫昏迷黏液性水腫昏迷(yxedeaa)又稱甲狀腺功能減退性昏迷，是甲狀腺功能減退癥未能及時診治，病情開展的晚期階段。其特點除有嚴(yán)重的甲狀腺功能低減表現(xiàn)以外，尚有低體溫、昏迷，有時發(fā)生休克。本病常發(fā)生于老年女性病人。不管甲狀腺功能減退癥是由哪一種病因引起的，但凡甲狀腺功能減退的病情開展到末期，均可以產(chǎn)生昏迷。病人表現(xiàn)為昏迷，或先為嗜睡以后短時間內(nèi)逐漸開展為昏迷。低體溫是重要標(biāo)志和特點，病人血壓較低，有些先有腦部病癥，有的有精神障礙，局部病人于昏迷開場時有癲癇大發(fā)作。腸道病癥除有常見的便秘、腹脹以外，也可發(fā)生麻木性腸梗阻及腹水。典型病例診斷并不困難，但對不典型的病例，需注意與其他昏迷原因相鑒別。臨床確立診斷以后，應(yīng)