咳嗽診治講稿

1、關(guān)于咳嗽診治第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽-最常見的呼吸道癥狀咳嗽是機(jī)體的防御機(jī)制, 也是最常見的呼吸道癥狀，有利于清除呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14%23因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80以上第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽-最常見的呼吸道癥狀咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽.很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)咳嗽

2、的傳統(tǒng)認(rèn)識咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費(fèi)用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著臨床醫(yī)生第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃,食道，心臟分屬不同?？? 呼吸,感染,變態(tài)反應(yīng)科,消化,心臟,耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流 治療：多方面(途徑)治療咳嗽, 需要一個科學(xué)規(guī)范的診治方案第五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽與咳痰發(fā)生機(jī)制傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉) 炎癥性瘀血物理性化學(xué)性過敏性 感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等 延髓 咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊) 效應(yīng)

3、器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮 咳嗽 物質(zhì)第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我國近年開展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。為了進(jìn)一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，2005年制定了咳嗽的診斷和治療指南（草案）并于2009年對咳嗽的診斷和治療指南（草案）進(jìn)行了修訂，成為中國第一部咳嗽的診斷和治療指南第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽3周亞急性咳嗽38周慢性咳嗽8周。第八張，PPT

4、共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類和原因-急性咳嗽最常見的病因普通感冒急性支氣管炎其它病因急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽的分類和原因-亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）上氣道咳嗽綜合征（USCS）咳嗽變異性哮喘（CVA）等第十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽 慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃槎悾撼醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽） 第十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月不明

5、原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影像正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因比例的70%95%第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病史和體格檢查：仔細(xì)詢問病史合查體能縮小慢性咳

6、嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療或根據(jù)現(xiàn)病史選擇有關(guān)檢查注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間，及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病史和體格檢查：痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病，了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘和心臟疾病痰中帶血或咯血應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等查體包括鼻咽喉、肺部等，如聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核，注意心界是否擴(kuò)大等第十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)輔助檢查

7、-誘導(dǎo)痰檢查最早用于支氣管肺癌的脫落細(xì)胞學(xué)診斷誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的唯一診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)常采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查

8、建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺功能檢查及纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵 纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核等第二十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月24 h 食管pH值監(jiān)測：確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最常用最有效的方法動態(tài)監(jiān)測食管pH值的

9、變化，獲得24 h食管pH4的次數(shù)、最長返流時間、食管pH20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咳嗽變異性哮喘-治療治療原則與支氣管哮喘治療相同大多數(shù)吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（-2受體激動劑或氨茶堿）必要時口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療治療時間不小于8周第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻后滴流綜合征-定義和表現(xiàn)定義：多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征癥狀：除咳嗽、咳痰外，有清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏、咽部異物感等有時會主訴聲音嘶

10、啞，講話也會誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾病（感冒）史第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻后滴流綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽有鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣改變經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻后滴流綜合征PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉多種基礎(chǔ)疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷診斷前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其它原因由于目前無法判斷上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診

11、治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）代替PNDS第三十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻后滴流綜合征-治療：依據(jù)導(dǎo)致PNDS的基礎(chǔ)疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎, 普通感冒等病因引起PNDS首選第一代抗組胺劑和減充血劑變應(yīng)性鼻炎首選鼻吸入糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎治療均有效果首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激第三十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻后滴流綜合征-治療抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周，

12、鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月內(nèi)科治療效果不佳時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù) 第三十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎-定義和表現(xiàn)定義：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常肺通氣功能及峰流速（PEF）變異率正常無氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù)第三十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通

13、氣功能正常，AHI陰性，PEF變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例2.5%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第四十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較第四十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎-治療EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕通常采用吸入糖皮質(zhì)激素，二丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或等劑量其他糖皮質(zhì)激素，持續(xù)應(yīng)用4周以上初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，10-20

14、mg qd，持續(xù)3-5天第四十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GERC- 定義因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。是慢性咳嗽的常見原因典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)及加重咳嗽第四十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GERC- 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主24 h食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70, 和（或）SAP75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失第四十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022

15、年6月GERC- 診斷標(biāo)準(zhǔn) 無食管pH值監(jiān)測或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。第四十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GERC-治療：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，避免吸煙及刺激性食物制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑 或H2受體拮抗劑促胃動力藥：胃排空障礙者可用多潘立酮等如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療內(nèi)科治療時間要求3個月以上少數(shù)內(nèi)科治

16、療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月變應(yīng)性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)性因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等易誘發(fā)，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽，肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性，具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏

17、感性增高排除CVA、EB、PNDS等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對抗組胺藥物治療有一定療效，必要時加用吸入或短期（3-5天）口服糖皮質(zhì)激素第四十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽。可以持續(xù)38周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解X線胸片檢查無異?？咕幬镏委煙o效對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是惟一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線

18、胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對懷疑支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡: 確診支氣管結(jié)核的主要手段第五十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應(yīng)發(fā)生率約在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑，可以替代ACEI。第五十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%10%典型表現(xiàn)為日

19、間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月其它病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微石癥左心功能不全等第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月詢問病史體格檢查無效針對性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查明確診斷選擇性檢查有 效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值氣管鏡PNDsGER針對性治療可疑診斷CTSPT,IgEA C其 它有 效CVA其它E B無 效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無明顯病變PNDs慢性咳嗽病因診斷流程圖

20、注：1.縮寫ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。2.對于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變, 可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無明顯病變者，如有吸煙、環(huán)境

21、刺激或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進(jìn)下一步診斷程序 第五十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷程序如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。第五十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDS治療聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻