婦科常規(guī)-婦科特殊檢查

1、婦科常規(guī)-婦科特殊檢查一、子宮探針檢查【用品】常規(guī)婦科檢查器械，子宮探針，子宮頸鉗?！具m應(yīng)證】1宮腔內(nèi)操作前探測子宮腔的深度、方向、屈度。2子宮發(fā)育不良者，探查子宮腔的長度和宮體與宮頸的比例。3了解盆腔腫物與子宮的關(guān)系。4探查宮腔內(nèi)的病變和異物，如畸形、肌瘤、宮腔積液、宮內(nèi)節(jié)育器等。5分離宮頸管及宮腔內(nèi)輕度粘連。6生殖道及腹壁瘺管或竇道，須探測其部位、方向及深度者?！咀⒁恻c】1術(shù)前先做雙合診查清子宮大小、位置、方向及活動情況。2術(shù)前需常規(guī)消毒外陰、陰道，宮頸及頸管應(yīng)嚴(yán)密消毒。3重度宮頸糜爛者操作需慎重，患有各種陰道炎、急性盆腔炎者禁作探針檢查，如懷疑宮腔積膿，可行此操作，但操作前后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗

2、生素。4不孕癥者術(shù)前應(yīng)除外妊娠。5遇有宮口緊時不必強(qiáng)行操作，可先用蘸有局麻藥液的棉簽放入頸管內(nèi)稍候或用細(xì)擴(kuò)宮器慢慢擴(kuò)張宮口至探針可以通過為止，若上述辦法均不能奏效則可考慮使用鎮(zhèn)靜、松弛劑。6操作應(yīng)輕柔，有阻力時切勿強(qiáng)行通過，以免造成子宮穿孔。如操作很困難，可在B超引導(dǎo)下操作。二、陰道后彎窿穿刺術(shù)【用品】常規(guī)婦科檢查器械，子宮頸鉗，12號穿刺針頭，510ml注射器及試管?！具m應(yīng)證】1明確子宮直腸陷凹內(nèi)積液性質(zhì)。2對盆腔內(nèi)實性腫物可穿刺活檢，從吸出物中查找癌細(xì)胞協(xié)助診斷。3穿刺引流或注射藥物等治療。4后彎窿切開術(shù)前的穿刺定位。【方法】1膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道。2用窺陰器暴露宮頸，以宮頸鉗鉗

3、夾宮頸后唇，向前上方牽拉，暴露后彎窿，碘伏再次消毒穿刺部位。3用ml注射器接上12號穿刺針，于宮頸陰道粘膜交界下方Icm處的后穹窿正中，與宮頸管平行方向刺入，當(dāng)針穿過陰道壁后失去阻力，有落空感時，表示進(jìn)入子宮直腸陷凹，將針頭偏向病側(cè)，一面抽吸，一面退針，若抽出不凝血即表示有內(nèi)出血；抽出膿汁表示有感染。有時當(dāng)血塊位于直腸子宮陷凹時，有可能抽不出血液，此時可先注入1020ml生理鹽水，再抽吸時則有可能抽出暗紅色血水，有助于診斷?！咀⒁恻c】1穿刺深度及方向要適宜，避免損傷直腸、子宮。誤穿入子宮時，應(yīng)有實性組織內(nèi)穿入感，此時亦可能抽出少許血液。應(yīng)為鮮紅色且易凝。2抽出暗紅色不凝血液，應(yīng)考慮宮外孕或卵巢

4、黃體、濾泡破裂所致出血，根據(jù)病情給予相應(yīng)處理。抽出咖啡色粘稠液應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。3抽出膿液應(yīng)作細(xì)菌涂片檢查及培養(yǎng)。抽出腹水按腹水常規(guī)送檢，并做細(xì)胞學(xué)檢查。4子宮后壁有炎性粘連者慎用，如有腸管粘連應(yīng)禁用。5嚴(yán)重后傾后屈子宮時，應(yīng)盡量將子宮體糾正為前位或牽引宮頸前唇使子宮呈水平位，以免誤入子宮肌壁。拔出針頭后以紗球壓迫止血。三、宮頸粘液結(jié)晶檢查【目的】了解卵巢功能，判斷有無排卵，常用于協(xié)助診斷早孕及不孕癥、月經(jīng)失調(diào)，并可作為判斷療效的一項指標(biāo)?！痉椒ā?暴露宮頸，用棉球拭去分泌物。2用長平鑷（或長鉗、吸管）伸入宮頸管內(nèi)cm左右，夾取或抽吸粘液，以抽凈為止，觀察容量、性狀、色澤及牽延性，并

5、作涂片鏡檢。(1）外觀：月經(jīng)后粘液量少，稠厚、混濁，越近排卵期量越多，質(zhì)越稀薄透明。透明度可分：透明稀薄、半透明、混濁不透明。(2）牽延性試驗：將粘液少許置于干玻片上，另用一張玻片角蘸粘液，輕輕向上牽拉成絲狀，觀察其長度。排卵期拉絲長度可達(dá)10cm，雌激素水平低時拉絲長度僅13cm。(3）涂片檢查及分型：用無菌干燥直鉗或長鑷子伸入宮頸管約5cm，夾取少量粘液拉成絲涂于干燥玻片上，將其展開呈薄膜狀，待其自然干燥或用燈泡烘干，置顯微鏡下檢查，可分五型。型：典型結(jié)晶。典型的羊齒狀結(jié)晶，晶柱粗硬垂直，分支垂直密而長。型：較典型結(jié)晶。分支短而少，支粗，晶柱與分支間不互相垂直。型：不典型結(jié)晶。結(jié)晶細(xì)小，分

6、支少，似金魚草狀或苔狀，晶體散在分布。型：橢圓體。橢圓形體或梭形體，長軸順一方向排列，比白細(xì)胞大23倍，稍窄，透明而折光。型：無結(jié)晶。僅有上皮細(xì)胞，有不成形的粘液?！九R床意義】1雌激素促進(jìn)宮頸粘液結(jié)晶形成，產(chǎn)生大量稀薄、牽延性高的宮頸粘液。孕激素則呈抑制作用，產(chǎn)生橢圓體及粘稠、量少、牽延性低的宮頸粘液。2整個月經(jīng)周期中，若不出現(xiàn)粘液結(jié)晶，或只有少數(shù)極小結(jié)晶，且粘稠度變化不大，提示雌激素水平低落，卵巢功能低下。3月經(jīng)過期，宮頸粘液涂片無結(jié)晶，始終有橢圓體，粘液量粘稠，背景清潔，可能為早孕。如早孕期涂片出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶，則預(yù)示有流產(chǎn)可能。四、陰道細(xì)胞學(xué)檢查【用品】常規(guī)婦科檢查器械，95乙醇與乙醚等量

7、的固定液或單純95乙醇，清潔、干燥的刮板及玻璃吸管，標(biāo)本瓶以及干凈帶號玻片?！具m應(yīng)證】1早期發(fā)現(xiàn)宮頸、宮體、輸卵管等的癌癥。2觀察雌激素水平，了解卵巢功能。【方法】1采標(biāo)本前24h禁止性交、盆浴、陰道灌洗及上藥。2查癌細(xì)胞。用窺陰器暴露宮頸，干棉球輕輕沾去表面分泌物，而后用刮板在宮頸表面按順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)1周，亦可用宮頸刷進(jìn)入頸管約Icm再旋轉(zhuǎn)1周，刮取的分泌物順一方向涂在玻片上；若懷疑輸卵管癌或子宮內(nèi)膜癌者亦可同時用吸管在頸管內(nèi)及后彎窿處吸取分泌物，各滴1張玻片上，順一方向涂干。3查雌激素水平。用窺陰器擴(kuò)開陰道，用刮板在陰道側(cè)壁距口1/3處，沾取少量分泌物，于玻片上順同一方向涂片。未婚

8、者可用細(xì)棉簽沾生理鹽水，擠干后插入陰道上段，在側(cè)壁上旋轉(zhuǎn)取材。涂片時以相反方向轉(zhuǎn)涂玻片上。4凡涂好的玻片應(yīng)注明號碼，立即投入固定液中，玻片面不要互相接觸，至少固定1520min。5填寫和核對細(xì)胞學(xué)檢查申請單、患者姓名及玻片上編號等。6涂片染色常用巴氏染色法，既可用于檢查雌激素水平，又可查找癌細(xì)胞。【結(jié)果判定】1癌細(xì)胞涂片檢查一般按5級分類法：I級為正常上皮細(xì)胞；級為炎癥細(xì)胞；級為底層細(xì)胞核異質(zhì)，惡性證據(jù)不足；級為高度可疑癌，但惡性細(xì)胞為數(shù)過少或有退化改變，不能肯定；V級為典型多量的癌細(xì)胞。現(xiàn)臨床診斷時將級分為Ia和b級。其中a系炎癥細(xì)胞，b涂片中除炎癥細(xì)胞外尚會有少許輕度核異質(zhì)細(xì)胞，為慎重起見

9、應(yīng)對b者進(jìn)行追蹤以進(jìn)一步確診。如有陰道炎等情況，治療后再涂片檢查?，F(xiàn)國際上已改用細(xì)胞病理學(xué)進(jìn)行診斷，我國亦已向這方面努力。2查雌激素水平涂片分類法(l）反映雌激素水平的涂片指數(shù)：陰道上皮細(xì)胞成熟指數(shù)：計算基底層、中層、表層各部分細(xì)胞在總細(xì)胞中所占的百分比，按順序?qū)懗?，如左?cè)的數(shù)字大（底層細(xì)胞多）提示不成熟細(xì)胞多，即卵巢雌激素水平低；如果右側(cè)數(shù)字大（表層細(xì)胞多），表示雌激素水平高。正常婦女排卵時比值為、1、60，月經(jīng)時、70、30。致密核細(xì)胞指數(shù)：計算鱗狀上皮細(xì)胞中表層致密核細(xì)胞的百分率，即100個表層細(xì)胞中有多少致密核細(xì)胞，指數(shù)愈高，表示上皮愈成熟。嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)：計算鱗狀上皮細(xì)胞中表層紅染細(xì)

10、胞的百分率。指數(shù)愈高提示上皮細(xì)胞愈成熟。(2）反映卵巢功能的細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：卵巢功能低落時，以底層細(xì)胞計數(shù)區(qū)分：輕度低落：底層細(xì)胞20。中度低落：底層細(xì)胞占20一40。高度低落：底層細(xì)胞40。卵巢功能影響，以角化細(xì)胞或致密核細(xì)胞計數(shù)區(qū)分：輕度影響：角化細(xì)胞或致密核細(xì)胞20。中度影響：角化細(xì)胞或致密核細(xì)胞占20一60。高度影響：角化細(xì)胞或致密核細(xì)胞60。【臨床意義】1正常生育年齡婦女陰道細(xì)胞可在一定范圍內(nèi)波動，月經(jīng)前、后雌激素水平多為輕度影響，排卵前、后為中高度影響。2雌激素水平高度低落見于產(chǎn)后、哺乳期、閉經(jīng)、絕經(jīng)后卵巢功能衰退，亦見于雙側(cè)卵巢切除、盆腔放射治療后，原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能減退。3雌激素

11、水平過高角化細(xì)胞持續(xù)60%70以上或90%，多見于子宮內(nèi)膜增生過長、卵巢女性化腫瘤等。4先兆流產(chǎn)如嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)增加，表示有流產(chǎn)可能。5過期妊娠涂片中如有大量妊娠舟狀細(xì)胞，嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)10%，表示胎盤功能良好。舟狀細(xì)胞減少或消失，出現(xiàn)表層細(xì)胞，嗜伊紅細(xì)胞10%，致密核細(xì)胞指數(shù)20%，表示胎盤功能減退。6生殖器官癌瘤陰道細(xì)胞形態(tài)異?？稍缙谔崾旧称鞴儆邪┝?，確診則需進(jìn)一步檢查，除詳細(xì)了解病史、婦科檢查外，現(xiàn)多配合陰道鏡、宮頸活體組織切片檢查，宮頸固有熒光檢查，必要時行分段診斷性刮宮。陰道細(xì)胞學(xué)檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無害，現(xiàn)已普遍用于婦女防癌普查。五、基礎(chǔ)體溫測定【適應(yīng)證】1反映排卵時間，指導(dǎo)避孕和受

12、孕。2反映有無黃體形成，黃體的發(fā)育和退化是否正常，輔助功血癥的分類。3對習(xí)慣性流產(chǎn)患者，可幫助診斷早孕及判定妊娠預(yù)后?！痉椒ā?每晚睡前將體溫計水銀柱甩至35以下，置于床頭易取處備用。次晨醒后不說話、不起床、不活動、不吃喝，將體溫計放在舌下min，夜班工作者可于睡眠68h后測量，將測得的溫度記錄在基礎(chǔ)體溫表格內(nèi)，或記在一張紙上，由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)格畫成體溫圖。2體溫表上以記號注明月經(jīng)期、性交日、感冒、發(fā)熱、失眠或其他疾病及治療方法，以便分析曲線時參考。3必須堅持連續(xù)測定體溫至少3個月，并力求準(zhǔn)確，否則不能反映卵巢功能?！窘Y(jié)果判定】雙相型曲線提示卵泡成熟，有孕激素作用，說明有排卵。2.單相型曲線基礎(chǔ)

13、體溫?zé)o規(guī)律性周期變化，提示無排卵。六、宮頸活組織檢查【用品】常規(guī)婦科檢查器械，宮頸活組織鉗，宮頸小刮匙，盛有10福馬林液的標(biāo)本瓶、紗布塊、止血粉、帶尾紗球?！具m應(yīng)證】1臨床檢查疑有子宮頸癌或陰道細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。2有不正常的陰道出血，如接觸性或絕經(jīng)后出血等。3久治不愈的宮頸炎癥，特別是重度糜爛，乳頭狀增生，伴有出血者。4慢性特異性炎癥如宮頸結(jié)核等宮頸其他病變?yōu)槊鞔_診斷者?！痉椒ā?排空小便，取膀胱截石位，用窺陰器暴露子宮頸，拭凈分泌物，涂復(fù)方碘溶液，觀察著色情況。2在病變部位鉗取組織，若病變不明顯，可在不著色區(qū)或?qū)m頸外口鱗柱狀兩種上皮交界處，于不同方位鉗取34塊組織，亦可由

14、固有熒光定位或在陰道鏡直觀下于可疑部位取材。3懷疑宮頸管內(nèi)癌者，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸后，用小刮匙進(jìn)入宮頸管口刮取管內(nèi)粘膜組織。4取得的組織立即分別裝入標(biāo)本瓶內(nèi)，待送病理檢查。5用帶尾紗布壓迫出血點，尾端留在陰道口外，囑其于次晨自行取出。如出血多，隨時復(fù)診。6術(shù)后1周內(nèi)禁止性交。【注意點】1活檢組織切勿壓挫、揉擠、組織塊大小適宜，不可過淺。2月經(jīng)期或近月經(jīng)期不宜施活檢術(shù)。3生殖器官患有急性炎癥者，待治愈后方可活檢。外陰及陰道活體組織檢查【用品】0.5普魯卡因注射液，2ml注射器1副，手術(shù)剪，縫針縫線，持針器，小彎鉗或短柄鑷1把，紗布數(shù)塊，盛有10福馬林液的標(biāo)本瓶，無菌手套。【方法】1局部消毒

15、后，注射局部麻醉藥。2根據(jù)病變性質(zhì)取材。潰瘍處取材應(yīng)包括一部分正常組織。外陰白色病變的皮膚或粘膜，在有皸裂、粗糙、隆起及硬結(jié)區(qū)取材。如疑為滋養(yǎng)細(xì)胞病變的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，應(yīng)整個挖除，不可鉗取部分組織。3取下組織后，一般須用紗布壓迫止血，不易壓迫止血或無效者，粘膜部可用腸線，皮膚可用絲線縫合止血，5d后拆線。八、子宮內(nèi)膜活體組織檢查【用品】常規(guī)婦科檢查器械，子宮內(nèi)膜小刮匙或內(nèi)膜吸取器，宮頸鉗，宮頸擴(kuò)張器15號，盛有10福馬林液的標(biāo)本瓶?！具m應(yīng)證及取材時間】子宮內(nèi)膜結(jié)核應(yīng)在月經(jīng)前取材；了解有無排卵和黃體功能是否健全，在月經(jīng)來潮6h內(nèi)或經(jīng)前23d取材；子宮內(nèi)膜剝脫不全應(yīng)在月經(jīng)5d內(nèi)取材；子宮內(nèi)膜癌可隨時取材

16、?！窘勺C】陰道滴蟲，真菌感染或其他急性陰道炎、宮頸炎、急性、亞急性盆腔炎，活檢前不宜使用性激素類藥物?！痉椒ā?外陰、陰道、宮頸常規(guī)消毒。2用有齒鉗鉗夾固定宮頸前唇，探針探測子宮腔深度及方向。3一般可不擴(kuò)張宮頸，宮口太緊者，可用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)至45號。4將子宮內(nèi)膜小刮匙或吸取器送至宮底緊貼宮壁，自上而下刮取或吸取組織23小塊。疑有結(jié)核者應(yīng)在宮角刮取，如同時作分段診刮，應(yīng)在探針進(jìn)入宮腔前以小刮匙先刮取宮頸管組織，后刮宮腔。刮取的標(biāo)本分別裝入固定液瓶內(nèi)送檢。5核對申請單和標(biāo)本瓶上的姓名、編號等。6疑有結(jié)核病者，術(shù)后用抗結(jié)核藥物治療。長期陰道出血者，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。7術(shù)后注意外陰部衛(wèi)生，2周

17、內(nèi)避免性交。九、輸卵管通暢試驗輸卵管通暢試驗主要目的是檢查輸卵管是否通暢，除用于診斷外還有一定的治療作用。臨床上常用的方法有輸卵管通氣術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)等。（一）輸卵管通液術(shù)【用品】常規(guī)婦科檢查器械，帶橡皮塞或金屬塞的子宮導(dǎo)管，宮頸鉗，Y型管接橡皮管，20ml注射器，注射液（可單用2Oml生理鹽水或0.25普魯卡因液，或20ml生理鹽水加0.6酚磺酞注射液0.ml，或20ml生理鹽水加美藍(lán)（亞甲藍(lán)）注射液0.5ml)，壓力表，聽診器，無菌手套?！具m應(yīng)證】檢查輸卵管是否通暢、疏通輸卵管腔內(nèi)輕度粘連。【禁忌證】1生殖器官急性或亞急性炎癥。2刮宮后不久或疑有妊娠者。3全身嚴(yán)重疾病活動

18、期。4月經(jīng)期或子宮出血者。5疑有子宮癌變者?！痉椒ā?檢查時間應(yīng)在月經(jīng)后37d。2必要時術(shù)前皮下注射阿托品mg。3患者排尿后復(fù)查雙合診。4常規(guī)消毒外陰、陰道。5術(shù)者戴無菌手套后，用窺陰器擴(kuò)開陰道，消毒宮頸及頸管。6將壓力表和注射器連在Y型管上，并接于子宮導(dǎo)管上，充滿液體。檢查通液裝置，要求功能良好，接頭處不漏水。7探測宮腔，先將導(dǎo)管順子宮方向放入頸管通過內(nèi)口，然后抵緊，緩緩?fù)迫胍褌湟后w。8.液體的溫度應(yīng)接近于體溫，先緩慢推入46ml，而后一面觀察壓力表一面加壓推入，使每次壓力升高不超過2.6kPa(mmHg)，壓力由5.3kPa(4mmHg）開始，按8.kPa(mmHg）、10.6kPa(80

19、mmHg）、13.3kPa(100mmHg）逐步上升，達(dá)26.6kPa(200mmHg）為限。每次加壓后暫停片刻，觀察壓力是否下降。9如不用壓力表，亦可直接將注射器接在導(dǎo)管上，作直接通液試驗，輸卵管通暢時，一側(cè)或雙側(cè)下腹可聽到水泡音。亦可在B超監(jiān)測下觀察。10通液示通暢者，須經(jīng)23次復(fù)查，方能肯定輸卵管通與不通，必要時作輸卵管造影或腹腔鏡檢查。【結(jié)果判斷】1輸卵管通暢注入液體Oml無阻力，壓力維持在10.7kPa(60OmmHg)助手用聽診器在患者下腹兩側(cè)聽到水泡音，患者下腹無酸脹不適，停止注射后，壓力迅速下降，表示液體已進(jìn)入腹腔。2輸卵管阻塞注入液體45ml時，壓力持續(xù)上升不見下降，助手用聽

20、診器在患者下腹兩側(cè)聽不到水泡音?；颊哂兴崦洸贿m，停止注射后，液體從頸口流出來。【注意點】術(shù)中注意暈厥、腹腔內(nèi)出血。術(shù)畢適當(dāng)休息再離院。術(shù)后給抗生素預(yù)防感染，2周內(nèi)禁止盆浴及性交。為治療輸卵管內(nèi)膜粘連，可反復(fù)通液23次。（二）輸卵管通氣術(shù)【用品】輸卵管通氣裝置及CO氣筒或氣筒（包括壓力表和氣路開關(guān)），其他同通液試驗用品。【適應(yīng)證及禁忌證】同通液術(shù)。【方法】1同通液術(shù)16。2接上通氣裝置。3將CO經(jīng)通氣頭向?qū)m腔內(nèi)徐徐注入，密切觀察壓力變化。CO壓力由107、133、16至187kPa（即80、100、120、14OmmHg),一般不超過24kPa(180mmHg）。助手用聽診器在患者下腹部兩側(cè)聽診

21、，同時注意CO2壓力的高度及患者的感覺，術(shù)者一邊打氣，一邊觀察輸卵管是否通暢，避免過速注入CO2?！窘Y(jié)果判斷】1輸卵管通暢的標(biāo)志(1）當(dāng)加壓至10.713.3kPa(80l00mmHg）時，壓力迅速下降至5.36.7kPa(4050mmHg）。(2）下腹兩側(cè)可聽到氣泡音。(3）患者腹脹，坐起時有一側(cè)或雙肩酸痛，部分患者有惡心、胃痛，說明氣體已進(jìn)入腹腔。(4)X線腹部透視隔下可見游離氣體。(5）如CO加壓至18.7OkPa(140150mmHg）時方出現(xiàn)上述癥狀，說明輸卵管原有輕度粘連和阻塞。2下列結(jié)果表示輸卵管不通暢(1）當(dāng)加壓到21.324kPa(160180mmHg）時，壓力表不下降。(2）患者下腹脹痛但聽診器聽不到下腹兩側(cè)有水泡音。(3）患者坐起時不覺肩背酸痛。(4)x線透視隔下未見游離氣體。【注意點】因輸卵管通氣有發(fā)生氣栓的危險，現(xiàn)多用CO2及02，以避免發(fā)生氣栓，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，遵守操作規(guī)程。檢查過程中必須嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，一有胸悶、咳嗽等癥狀，立即停止操作，置頭低腳高位，給予鎮(zhèn)靜劑，心跳驟停時，立即進(jìn)行搶救。（三）子宮輸卵管造影術(shù)【用品】婦科常規(guī)檢查器械、帶塞子的子宮導(dǎo)管或帶小氣囊的雙腔橡膠導(dǎo)管、子宮頸鉗、子宮探針、無菌治療巾、40碘化油l0m