肝硬化-上消化道出血

1、肝硬化上消化道出血肝臟是人體最大的腺器官肝小葉結(jié)構(gòu)是肝的結(jié)構(gòu)功能單位，呈多邊棱柱體，有中央靜脈，肝板向四周呈放射狀排列，肝板之間為血竇。肝細胞：多面體的腺細胞，胞質(zhì)嗜酸性，功能復(fù)雜Kupffer細胞1、位于竇狀腺內(nèi)，固定于內(nèi)皮上2、僅占肝臟體積到2%，卻承擔(dān)著機體單核吞噬細胞系統(tǒng)功能80%90%3、具有吞噬、吞飲異物，凈化血液、維持肝臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、參與多種細胞新成代謝、還可調(diào)節(jié)肝細胞功能Kupffer細胞4、Kupffer細胞還可以產(chǎn)生許多細胞因子，如腫瘤壞死因子、白介素、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等。肝臟功能肝臟具有雙重供血功能，血流豐富，每小時約有100L血液經(jīng)過。70%75%來自門

2、靜脈，肝細胞經(jīng)腸道消化吸收各種營養(yǎng)物質(zhì)；20%30%來自肝動脈，肝細胞又可攝取由肺輸送的氧氣和其他組織中攜來的代謝產(chǎn)物；肝臟功能肝臟也具有雙重輸出通道，包括肝靜脈和膽道。膽汁通路：毛細膽管肝管膽總管十二指腸 膽囊 膽囊管肝的血流通路：門靜脈小葉間靜脈 肝竇狀隙中央靜脈肝動脈小葉間動脈小葉下靜脈肝靜脈下腔靜脈右心肝臟功能（一）代謝功能 （二）排泄功能（三）解毒功能 （四）凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的清除肝臟就像人體內(nèi)最大的綜合加工工廠，在機體生命活動中起著至關(guān)重要的作用。肝功能化驗的簡單意義1、反映肝細胞蛋白合成代謝功能的指標(biāo):總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（

3、CHE）、凝血酶原時間（PT）2、反映肝細胞有無受損及嚴(yán)重程度的指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）3、反映肝臟排泄、分泌及解毒功能的指標(biāo)：總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽酸（TBA）、血氨（NH3）4、對診斷膽汁淤積有幫助的酶指標(biāo)：堿性磷酸酶（AKP）、-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）5、反映肝臟間質(zhì)成分增生（肝纖維化）的指標(biāo)：型膠原（PC）、糖蛋白-層粘連蛋白（LN）、蛋白聚糖-透明質(zhì)酸（HA）6、對肝腫瘤診斷意義的血清標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）為什么會出現(xiàn)肝硬化？肝硬化肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)

4、交錯進行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬化。在西歐和美國，次于惡性腫瘤、心血管病、腦血管病和意外事故，居死亡原因的第5位。在我國發(fā)病年齡以2150歲多見，占85左右，男女比例為48：1，中年男性患肝硬化最為突出。病因病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁郁積藥物或毒物肝臟血液循環(huán)障礙遺傳和代謝性疾病免疫紊亂血吸蟲病隱原性肝硬化肝硬化的分類國際上按形態(tài)將肝硬化分為：小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分隔型肝硬化正常肝臟病理切片可見肝小葉的形態(tài)：終末肝小靜脈（中央靜脈V），匯管區(qū)在小葉的周邊。小結(jié)節(jié)性肝硬化病理切片顯示肝實質(zhì)被纖維組織包繞分割，形成大小不一的假小葉。酒精

5、性肝硬化常見類型肝表面呈彌漫的顆粒狀或結(jié)節(jié)狀大結(jié)節(jié)性肝硬化病理切片大結(jié)節(jié)性肝硬化并肝細胞癌 hepatoma in macronodular cirrhosis：見多個棕色癌結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小不一，纖維間隔寬，是慢性乙型肝炎感染導(dǎo)致的肝硬化常見類型肝功能不全概念：凡各種肝損傷因素使肝細胞（肝實質(zhì)細胞和Kupffur細胞）發(fā)生嚴(yán)重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征稱多直接或間接的與Kupffur細胞功能障礙所形成的腸源性內(nèi)毒素有關(guān)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)一）代償期肝硬化：無特異性癥狀，可有食欲減退、乏力、消化不良、惡

6、心、嘔吐、腹瀉等非特異性癥狀。（二）失代償期硬化：癥狀顯著，主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)，同時有全身多系統(tǒng)癥狀。肝功能減退的表現(xiàn)全身表現(xiàn):消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容）和發(fā)熱出血傾向和貧血：與肝合成凝血酶原和凝血因子減少、脾亢、毛細血管脆性有關(guān)。不同程度的貧血與營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾亢有關(guān)。內(nèi)分泌紊亂：激素增多，雌激素(蜘蛛痣）、醛固酮和抗利尿激素消化道表現(xiàn)：食欲不振，進食后上腹飽脹感，惡心或嘔吐，易腹瀉門脈高壓的臨床表現(xiàn)：門靜脈壓力持續(xù)升高10mmHg側(cè)支循環(huán)形成：食道下段和胃底靜脈曲張-消化道出血 腹壁靜脈顯露和曲張 直腸下端靜脈叢

7、-痔瘡 腹膜后交通支腹水形成脾腫大-血三系減少肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷白蛋白及白蛋白/球蛋白 (A/G).肝臟是合成白蛋白的唯一場所。A/G倒置見于肝功能嚴(yán)重損傷血清膽紅素 失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高，膽紅素的持續(xù)升高是預(yù)后不良的重要指標(biāo)凝血酶原血清酶學(xué)檢查 ALT AST 甲胎蛋白（AFP)血氨的測定 Child-pugh分級表A級58分 B級911分 C級1215分變量分 數(shù)（危險性）123肝性腦?。墸o1234腹水無輕度中重度膽紅素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528341000ml或失去循環(huán)血容量的20% 表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭

8、。上消化道出血的臨床表現(xiàn)1、出血方式：嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭：休克？3、氮質(zhì)血癥：分腸原性、腎性和腎前性4、發(fā)熱：多數(shù)在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱5、出血后的代償功能：心血管、激素分泌、造血系統(tǒng)相應(yīng)代償每日出血510ml OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素

9、氮持續(xù)或再次增高出血是否停止的判斷上消化道出血的治療1、一般治療：臥床休息、保持呼吸道通暢、吸氧、禁食等2、補充血容量：3、止血處理：胃內(nèi)降溫止血劑的使用抑酸劑的使用三腔二囊管的使用內(nèi)鏡下止血4、手術(shù)治療降低門脈壓力的藥物治療1、血管加壓素及其衍生物2、生長抑素及其衍生物 能減少門脈主干血流25%35%，降低門脈壓12.5%16.7%，有可同時使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，止血成功率70%87%，對消化性潰瘍出血之止血效率87%100%內(nèi)鏡下套扎術(shù)內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）是以內(nèi)痔彈性橡膠圈結(jié)扎原理為基礎(chǔ)的、簡便易行的止血和預(yù)防出血的治療方法，是治療食管靜脈

10、曲張出血的有效、安全手段之一 圈套器護理術(shù)前：1、心理護理：患者常有焦慮、恐懼心理，應(yīng)加強宣教，使其積極配合治療和護理 。2、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6小時禁食禁水，術(shù)時可用解痙劑及鎮(zhèn)靜藥，以減少腺體分泌、松弛平滑肌及減輕焦慮等。護理術(shù)后：1、病情觀察：絕對臥床休息24小時，每30min測P、R、BP，持續(xù)4H。觀察神志，大便及嘔吐物的質(zhì)、量及顏色。術(shù)后37d是再出血的危險期，因套扎處組織結(jié)痂、壞死、脫落易發(fā)生出血 2、飲食護理：4小時內(nèi)禁食禁水，3d內(nèi)進食溫涼流質(zhì)，47d進食半流質(zhì)，以后進易消化、營養(yǎng)豐富的軟食，忌煙酒 3、并發(fā)癥護理：如咽喉部疼痛，是內(nèi)鏡反復(fù)抽插所致，2-3天后可緩解；胸骨后不適，是

11、套扎所致，1-2周后可消失。護理出院指導(dǎo)： 少食多餐，避免刺激性、粗糙、過冷或過熱及容易發(fā)酵產(chǎn)氣的食物和飲料等。生活要有規(guī)律，減少活動，保持情緒穩(wěn)定，定期來院復(fù)診。 三腔二囊管的使用1.注射空氣時，必須先向胃囊注氣，再向食道囊充氣。胃氣囊充氣要足。2放置三腔管氣囊壓迫時間不超過72H，每隔12H氣囊放氣5-10分鐘, 以防止食道胃底黏膜發(fā)生糜爛、壞死，放氣前口服液體石蠟油20ml。3氣囊壓迫48H后胃管內(nèi)仍有鮮紅血液吸出，說明氣囊壓迫止血無效，應(yīng)立即報告醫(yī)生。4.記錄每日胃液吸出量及性質(zhì)，以供每日補充水、電解質(zhì)時參考。三腔二囊管的使用5.防止過度牽拉或滑脫而造成食管氣囊堵塞咽喉導(dǎo)致窒息，特別在

12、氣囊注氣牽引時，如病人發(fā)生呼吸困難，要立即放松牽引和抽出食管氣囊內(nèi)空氣，如發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難或窒息，應(yīng)立即剪斷三腔二囊管。6.每日口腔護理2-4次，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油數(shù)滴。 7.出血停止12H后，方可從胃管內(nèi)注入藥物，注入前認清標(biāo)記嚴(yán)防灌錯。三腔二囊管的使用8.肝病患者為避免誘發(fā)肝昏迷，可通過胃管注入藥物，促使腸內(nèi)積血及其他含氨物質(zhì)排出，同時抑制腸道細菌以減少氨的生成。9.出血停止48-72H后，可考慮拔管，拔管前先完全抽去氣囊內(nèi)空氣，繼續(xù)觀察12H，如無出血可吞服石蠟油30-50ML，潤滑管壁后再拔管三腔二囊管術(shù)后并發(fā)癥鼻出血食道粘膜損傷吸入性肺炎氣囊漏氣、破裂食管穿孔呼吸困難或窒息心律失

13、常食管狹窄拔管后再出血拔管困難肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起地以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)，精神綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)為意識障礙，行為失常和昏迷。主要與氨中毒有關(guān)，其次為假性神經(jīng)遞質(zhì)作用、氨基酸代謝不平衡、電解質(zhì)加酸代謝紊亂等。臨床表現(xiàn)1、精神錯亂 2、運動異常 特征性表現(xiàn)是撲翼樣震顫。肝性腦病分期分期精神智力狀態(tài) 撲翼樣震顫 腦電圖 期（前驅(qū)期） 欣快，行為異常，反應(yīng)緩慢，吐詞不清，晝睡液醒，有時淡漠少言 無或輕 無明顯異常 期（昏迷前期） 上述癥狀加重，意識模糊，定向理解及計算能力減低 明顯 常有異常的慢波（波） 期（昏睡期） 終日錯睡但可喚醒，語無論次，表現(xiàn)為精神運動性興奮，并可出現(xiàn)幻覺 明顯 明顯異常的波和三相慢波 期（昏迷期） 昏迷狀態(tài)，可有（淺昏迷）或無 （深昏迷）感覺反應(yīng) 淺昏迷若病人合作尚可引出，深昏迷不能引出 出現(xiàn)波 誘發(fā)肝性腦病的因素低鉀血癥代謝性堿中毒低血容量與缺氧鎮(zhèn)靜藥/麻醉藥高蛋白飲食高鈉血癥腎功能衰竭感染便秘脫水：肝性腦病的誘因觀察病人神志狀況和性格及行為有無改變積極采取各種治療措施，消除誘因密切觀察病情變化，監(jiān)測血氨，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，每日記進出量保持大便通暢，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的生成和吸收*灌腸或?qū)a*抑制腸內(nèi)細菌生成，減少氨的形成，