消化道心身疾病

1、消化道心身疾病消化道心身疾病第1頁(yè)您是否經(jīng)常遇到這些病人腹脹、腹痛反酸、燒心惡心、嘔吐消化道心身疾病第2頁(yè)做胃鏡、B超、化驗(yàn)我胃痛！腹脹！吃不了飯！消化道心身疾病第3頁(yè)淺表性胃炎，吃點(diǎn)胃藥我吃遍了全部胃藥，都沒(méi)有效做腸鏡、做CT消化道心身疾病第4頁(yè)?真沒(méi)病!為何吃藥沒(méi)效？為何查不出??？為何胃痛？消化道心身疾病第5頁(yè)這是大家熟悉就醫(yī)情景憤恨病人-四處求醫(yī)、無(wú)數(shù)檢驗(yàn)、我為何痛？無(wú)奈醫(yī)生-咱們已經(jīng)盡力了，你真沒(méi)有病醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀消化道心身疾病第6頁(yè)病例1張某某，男，63歲全腹及胸部脹滿10年 13次胃鏡，淺表性胃炎 8次腹部B超 2次CT 2次腸鏡大致正常 屢次生化正常 各種藥品治療無(wú)效消化道心身

2、疾病第7頁(yè)病因重復(fù)交流后得知幼年時(shí)父母早亡，由哥哥 嫂子撫養(yǎng)長(zhǎng)大，以后自己辦企業(yè)，收入豐 厚，帶侄子一起做生意，侄子30歲時(shí)突感 腹部脹痛半月，檢驗(yàn)肝癌晚期，1月后逝世患者出現(xiàn)與侄子類(lèi)似病癥胸腹部脹滿坦度螺酮(律康)治療后1月癥狀緩解消化道心身疾病第8頁(yè)病例2女, 52歲全腹無(wú)規(guī)律脹痛8年，納差，睡眠差, 消瘦、疲勞過(guò)分關(guān)注舌苔、大便、排氣、體重各科就醫(yī)，各種檢驗(yàn)，各種診療： 慢性胃炎、神經(jīng)性頭痛、慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征 先后16次胃鏡，4次腸鏡、2次全腹CT消化道心身疾病第9頁(yè)病因其父死于胃癌，哥哥死于肝癌周?chē)涣夹畔⑴c發(fā)病和就診相關(guān).治療過(guò)程-接收胃鏡鏡檢驗(yàn)幫助認(rèn)知-短暫緩解心理問(wèn)題腹痛

3、、消瘦癥狀歸因恐懼胃癌、肝癌焦慮診療 ? FD? 恐癌？焦慮癥？-提議抗焦慮/抑郁藥品-接收-睡眠改進(jìn)2周后癥狀70%消失(自評(píng))-4周后90%消失消化道心身疾病第10頁(yè)病例3女，27歲右側(cè)腹痛4年4年前因腹痛行闌尾切除闌尾切除后，仍有腹痛，2年前又因腹痛行膽囊切除術(shù)后仍有腹痛為何還有腹痛？下一步再切何處？消化道心身疾病第11頁(yè)病因新員工培訓(xùn)時(shí)，在寂靜、公眾場(chǎng)所、大聲排氣，引發(fā)全場(chǎng)哄笑隨即出現(xiàn)頑固性腹痛4年，影響睡眠、不能堅(jiān)持工作為患者講解正常腸道生理現(xiàn)象，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加專(zhuān)心理藥品治療4周后腹痛消失，恢復(fù)工作消化道心身疾病第12頁(yè)病例4女，45歲，慢性腹痛10余年某院急診科因嚴(yán)重腹痛，切除闌

4、尾，后又先后切除子宮，膽囊。手術(shù)后腹痛較前加重，并出現(xiàn)頭痛、失眠切除闌尾致腸粘連，術(shù)后腹痛愈加嚴(yán)重，誤診為子宮肌瘤，切除子宮，術(shù)后仍有疼痛，B超膽囊炎，切除膽囊患者頭痛、失眠，醫(yī)生切何處？經(jīng)濟(jì)、精神和軀體同受損害消化道心身疾病第13頁(yè)患者腹痛是因?yàn)榧彝ァ⒒橐鲎児室l(fā)用腹痛引發(fā)丈夫關(guān)注、孩子關(guān)心消化道心身疾病第14頁(yè)病例4 慢性疼痛抗抑郁/焦慮治療后腹痛緩解，2個(gè)月后消失消化道心身疾病第15頁(yè)心因性疼痛被大量誤診誤治醫(yī)生是天使還是罪人？！消化道心身疾病第16頁(yè)1994年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)將疼痛定義為一個(gè)與組織損傷或潛在損傷相關(guān)不愉快主觀感覺(jué)和情緒體驗(yàn)疼痛與其它感覺(jué)不一樣，它是一個(gè)復(fù)雜心理生物學(xué)過(guò)

5、程，痛覺(jué)包含“感覺(jué)”和“情緒”兩種成份消化道心身疾病第17頁(yè)慢性疼痛是無(wú)顯著生物學(xué)異常而連續(xù)超出正常組織愈合時(shí)間疼痛。它極少是單一原因所致，而是各種各樣軀體和心理原因相互作用結(jié)果慢性疼痛不是一個(gè)簡(jiǎn)單癥狀，而是一個(gè)疾病患者對(duì)疼痛認(rèn)知、情緒調(diào)整疼痛腦區(qū)存在解剖學(xué)上改變消化道心身疾病第18頁(yè)慢性疼痛找不到器質(zhì)性病變，不是創(chuàng)傷和肌體病變引發(fā)痛是患者情緒表示，有內(nèi)在原因，心理上痛止痛藥、手術(shù)無(wú)效，調(diào)整情緒藥有用消化道心身疾病第19頁(yè)何為菌群失調(diào)吃藥，無(wú)效？全部檢驗(yàn)正常？詐??？無(wú)病呻吟？下一步怎么辦？患者疼痛？怎么治？什么?。课粗∫?？未知疾?。酷t(yī)生思索20消化道心身疾病第20頁(yè)咱們做錯(cuò)了什么？ 1 咱們

6、過(guò)分重視CT、B超、化驗(yàn)結(jié)果 2 咱們過(guò)分重視生物學(xué)病因 3 咱們過(guò)分重視診療指南、規(guī)范、共識(shí) 4 咱們過(guò)分相信名人、名家 5 咱們過(guò)分夸大小概率事件 消化道心身疾病第21頁(yè)咱們忽略了什么？ 1咱們忽略了患者期待 2咱們忽略了患者痛苦真正原因 3咱們忽略了患者心理需求 4咱們忽略了患者本身 5咱們忽略了患者對(duì)病情、治療了解消化道心身疾病第22頁(yè) 醫(yī)學(xué)=醫(yī)生臟器 醫(yī)學(xué)=醫(yī)生疾病 醫(yī)學(xué)=金屬肉體病人=某種疾病、某個(gè)臟器載體醫(yī)院=化驗(yàn)與檢驗(yàn)地方只見(jiàn)疾病，不見(jiàn)病人消化道心身疾病第23頁(yè)患者痛苦是什么？癥狀本身癥狀象征意義 symbolic or misinterpreting 比如：胃痛 胃癌 納差

7、腸胃某種嚴(yán)重疾病胸腹脹滿 肝癌消化道心身疾病第24頁(yè)三個(gè)” 病”醫(yī)生給病 disease真實(shí)病 illness自我認(rèn)知病 心理慢性胃炎 、腸炎、婦科炎腹部不舒適肝癌 、胃癌 、恐癌消化道心身疾病第25頁(yè)兩個(gè)迷惑患者痛苦 軀體與精神 關(guān) 系醫(yī)生痛苦 什么??？&怎么治？消化道心身疾病第26頁(yè)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式是大家關(guān)于健康和疾病基礎(chǔ)觀點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究規(guī)范化理論和方法體系關(guān)鍵：健康和疾病基礎(chǔ)觀點(diǎn)、指導(dǎo)思想和理論基礎(chǔ)消化道心身疾病第27頁(yè)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變20世紀(jì)中葉以前，人類(lèi)疾病和死亡原因主要集中在傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良，查找、殺滅病原菌成為主要診治伎倆 形成了生物醫(yī)學(xué)模式消化道心身疾病第28

8、頁(yè)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model） ：認(rèn)為疾病發(fā)生，只有病原微生物和理化原因引發(fā)，除去這些原因（如抗菌抗病毒）疾病就會(huì)痊愈診治模式認(rèn)為疾病可分為器質(zhì)性和功效性以上認(rèn)識(shí)，未曾考慮心理原因?qū)膊∽饔孟佬纳砑膊〉?9頁(yè)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變伴隨環(huán)境改變、科學(xué)發(fā)展疾病譜和死亡普發(fā)生了根本改變，不但病原體是致病原因社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)、生活節(jié)奏、就業(yè)升學(xué)、婚姻家庭、疾病恐懼等心理壓力也會(huì)造成疾病，引發(fā)心身疾病 漸漸形成生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式消化道心身疾病第30頁(yè)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式 1 考慮生物理化原因致病作用 2 重視社會(huì)心理原因?qū)膊“l(fā)生發(fā)展預(yù)后帶來(lái)影響 3 治療生物理化

9、原因疾病同時(shí)，還重視心理原因所致疾 病治療消化道心身疾病第31頁(yè)生物醫(yī)學(xué)模式依然是正確，占主導(dǎo)地位，難以撼動(dòng)但它已不能解釋現(xiàn)今全部疾病，甚至危害了病人，成了醫(yī)學(xué)發(fā)展阻力，受到生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式極大挑戰(zhàn) 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，是一場(chǎng)革命，有阻力，但前景一定是光明!消化道心身疾病第32頁(yè)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?nèi)耸且粋€(gè)整體，由生理和心理兩個(gè)個(gè)別組成，生理人有血、有肉、有骨骼，心理人有思維、有情感、有性格人血、肉、骨骼出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)造成疾病，人思維、情感、性格出現(xiàn)問(wèn)題也會(huì)造成疾病過(guò)去大家更多關(guān)注生理健康，伴隨社會(huì)進(jìn)步，大家開(kāi)始關(guān)注心理健康消化道心身疾病第33頁(yè)WHO 早在1948年成立之初憲章中就指出： 健康不但是沒(méi)

10、有病和不虛弱，而且是身體、心理、社會(huì) 功效三方面完滿狀態(tài)WHO 1990年對(duì)健康闡述是： 在軀體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康四個(gè) 方面皆健全 消化道心身疾病第34頁(yè)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 是一個(gè)從生物學(xué)與心理學(xué)、社會(huì)學(xué)統(tǒng)一來(lái)看人類(lèi)健 康和疾病醫(yī)學(xué)模式出現(xiàn)于二次世界大戰(zhàn)之后，是對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式辯證否定1948年世界衛(wèi)生組織在其憲章中把健康定義為“一個(gè)在身體上、精神上和社會(huì)上完善狀態(tài)，而不但僅是沒(méi)有疾病和衰弱現(xiàn)象” 第一次表示了這種醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)思想消化道心身疾病第35頁(yè)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變倫理意義 醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步表現(xiàn)對(duì)人尊重（不但看到疾病，還要看到病人為何生病） 對(duì)醫(yī)師提出更

11、高道德要求消化道心身疾病第36頁(yè)心理疾患焦慮、抑郁是綜合醫(yī)院中常見(jiàn)心理問(wèn)題 絕大多數(shù)焦慮、抑郁障礙患者，曾以軀體不適癥狀在綜合醫(yī)院就診 臨床各科醫(yī)師因?yàn)槿狈υ\療和治療心理障礙培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，不能識(shí)別和處理以軀體癥狀為主訴焦慮和抑郁障礙病人，常造成漏診、誤診，延誤治療時(shí)機(jī)和浪費(fèi)醫(yī)療資源消化道心身疾病第37頁(yè)綜合醫(yī)院就診患者中常見(jiàn)焦慮、抑郁神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤渲泻?-4個(gè)月抑郁患病率：24-54%，其中嚴(yán)重和輕度抑郁患病率分別為15-31%和9%心血管疾?。盒那皡^(qū)疼痛冠狀動(dòng)脈造影病變不顯著患者50%可診療焦慮癥 中年非經(jīng)典心絞痛或胸痛患者，9可診療驚慌障礙 合并抑郁發(fā)生率約17-27%消化道心身疾病第38

12、頁(yè) 綜合醫(yī)院就診患者中常見(jiàn)焦慮、抑郁其它：糖尿病人群中約1/3出現(xiàn)疾病相關(guān)抑郁癥狀群，其中11% 可診療為抑郁癥癌癥 ：約1/3診療為抑郁癥，歸為抑郁譜系癥狀為1.5-52% 按從高到低百分比依次為腦、胰腺、頭顱、乳腺和婦科腫瘤消化科：常見(jiàn)功效性消化不良、腸易激綜合癥等大多存在顯著 焦慮和抑郁癥狀消化道心身疾病第39頁(yè)Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.慢性軀體疾病抑郁癥狀發(fā)生率消化道心身疾

13、病第40頁(yè)焦慮抑郁相關(guān)定義吳文源,魏鏡,陶明等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診療和治療教授共識(shí)J.中華醫(yī)學(xué)雜志,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.31.008. 消化道心身疾病第41頁(yè)焦慮障礙定義：無(wú)原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)內(nèi)心擔(dān)心不安、預(yù)感將要發(fā)生某種不利事情、難于應(yīng)正確不愉快情緒常伴頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)不安等包含急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱(chēng)驚慌發(fā)作慢性焦慮稱(chēng)廣泛性焦慮 舉例：因心悸就診老年女性 心電圖為竇速、心功效、生化、甲功正常 冠狀動(dòng)脈CT正常消化道心身疾病第42頁(yè)什

14、么是焦慮障礙消化道心身疾病第43頁(yè)病理性焦慮焦慮嚴(yán)重度與客觀現(xiàn)實(shí)不相當(dāng) 大多數(shù)人不會(huì)感到擔(dān)心環(huán)境中，病理性焦慮患者卻會(huì)突然感到恐 懼，連續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，精神上擔(dān)心，軀體上不適精神上擔(dān)心：提心吊膽、恐懼憂慮內(nèi)心體驗(yàn)并伴有擔(dān)心不安軀體癥狀： 自主神經(jīng)紊亂，如面部潮紅、出汗、心悸、胸悶、肌肉擔(dān)心、發(fā)抖 及面色蒼白消化道心身疾病第44頁(yè)綜合醫(yī)院中焦慮問(wèn)題 季建林.綜合醫(yī)院焦慮病人診治J.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),12(6):965-967.DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.06.001.消化道心身疾病第45頁(yè)焦慮抑郁相關(guān)定義吳文源,魏鏡,陶明等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診療和治療教授共識(shí)J.中華醫(yī)學(xué)雜

15、志,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.31.008. 消化道心身疾病第46頁(yè)抑郁診療萬(wàn)變不離其宗主要癥狀 1 心境低落 2 興趣和愉快感喪失 3 造成勞累感增加和活動(dòng)降低精力降低 其它癥狀（a）集中注意和注意能力降低 （b）自我評(píng)價(jià)和自信降低 （c） 自罪觀念和無(wú)價(jià)值感 （d）認(rèn)為前途暗淡消極 （e）自傷或自殺觀念或行為 （f） 睡眠障礙；晝重夜輕 （g）食欲下降時(shí)間：普通2周消化道心身疾病第47頁(yè)抑郁患者心血管癥狀癥狀乏力、頭暈、心悸、頭暈全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發(fā)房性早搏心功效、生化

16、指標(biāo)均正常高興不起來(lái)消化道心身疾病第48頁(yè)疼痛（抑郁伴發(fā)疼痛65%）平均發(fā)生率 （數(shù)據(jù)來(lái)自于14項(xiàng)相關(guān)抑郁癥患者疼痛癥狀研究）Bair MJ, et al. Arch Intern Med. ;163:2433-2445.抑郁癥 不伴疼痛癥狀35%抑郁癥伴疼痛癥狀65%疼痛發(fā)生率在精神科和通科沒(méi)有很大差異。相關(guān)抑郁和疼痛研究，包含：頭痛背痛頸痛肢體/關(guān)節(jié)痛胸痛盆腔痛腹痛全身痛消化道心身疾病第49頁(yè)抗抑郁鎮(zhèn)痛機(jī)理：抑郁癥時(shí)下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信號(hào)NE5-HT5-HTNE疼痛信號(hào)Theoretical Representation消化道心身疾病第50頁(yè)抑郁障礙含有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高

17、致殘?zhí)攸c(diǎn)1/20，全球有3.5億患者，中國(guó)約有3600萬(wàn)抑郁癥是當(dāng)前全世界首要致殘?jiān)蚰昶浒l(fā)病率僅次于心臟病成為第二大類(lèi)疾病，抑郁癥正發(fā)展成一個(gè)嚴(yán)重世界性問(wèn)題消化道心身疾病第51頁(yè)50%80%患者不尋求治療，15%25%抑郁癥患者最終選擇自殺全國(guó)醫(yī)師對(duì)其識(shí)別率20%、誤診率50%接收相關(guān)藥品治療患者10%中國(guó)抑郁癥自殺率是美國(guó)兩倍，中國(guó)22.2/10萬(wàn)，美國(guó)10.3/10萬(wàn)消化道心身疾病第52頁(yè)綜合醫(yī)院門(mén)診常見(jiàn)抑郁癥主要臨床特點(diǎn) 軀體生理功效障礙相當(dāng)常見(jiàn)睡眠障礙98%連續(xù)疲勞83%慢性疼痛42%眾多心血管癥狀胃腸道功效失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂內(nèi)分泌障礙泌尿系統(tǒng)：尿頻或排尿困難消化道心身疾病第53頁(yè)

18、焦慮和抑郁對(duì)軀體疾病影響重復(fù)就診于臨床各科，成為各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源高使用者 焦慮癥狀連續(xù)存在，增加患其它疾病風(fēng)險(xiǎn)，顯著增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病致病致殘主要危險(xiǎn)原因 抑郁增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)，尤其是增加急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)抑郁癥人群患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加65%抑郁癥狀患者10年內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍重疾病嚴(yán)重程度、延遲康復(fù)、影響病人生活質(zhì)量 吳文源,魏鏡,陶明等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診療和治療教授共識(shí)J.中華醫(yī)學(xué)雜志,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.31.008. 消化道心身疾病第54頁(yè)綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙漏診不良結(jié)局無(wú)須要檢驗(yàn)不恰當(dāng)

19、治療延長(zhǎng)住院時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用和資源浪費(fèi)社會(huì)功效受損自殺危險(xiǎn)消化道心身疾病第55頁(yè)焦慮抑郁識(shí)別和診療流程吳文源,魏鏡,陶明等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診療和治療教授共識(shí)J.消化道心身疾病第56頁(yè)驚慌發(fā)作嚴(yán)重急性焦慮發(fā)作很多自主神經(jīng)癥狀主要臨床相心血管，呼吸，消化，神經(jīng)系統(tǒng)皮膚，肌肉精神癥狀：強(qiáng)烈恐懼沒(méi)有明確客觀對(duì)象沒(méi)有顯著外在威脅反應(yīng)過(guò)分消化道心身疾病第57頁(yè)驚慌發(fā)作特點(diǎn)突然發(fā)作，癥狀快速到達(dá)高峰（10分鐘）歷時(shí)很短，普通520分鐘，極少超出1小時(shí)發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無(wú)力，但一切如常消化道心身疾病第58頁(yè)心身疾病所謂心身疾病是指由心理社會(huì)原因引發(fā)一類(lèi)持久生理功效紊亂及其所致器質(zhì)性軀體疾?。╬syc

20、hosomatic diseases)當(dāng)前綜合醫(yī)院普遍存在過(guò)于重視軀體疾病診治而忽略精神、心理疾病現(xiàn)象 消化道心身疾病第59頁(yè)心身醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)概念心身醫(yī)學(xué)是從心身相關(guān)基礎(chǔ)立場(chǎng)出發(fā)，考查人類(lèi)健康和疾病問(wèn)題 試圖提出“綜合整體性醫(yī)學(xué)學(xué)科” 其理論基礎(chǔ)是“心身相關(guān)原理”消化道心身疾病第60頁(yè)心身疾病Alexander最早提出七種經(jīng)典心身疾病是： 潰瘍病，潰瘍性結(jié)腸炎，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 不足腸炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘心身疾病分布于各個(gè)系統(tǒng)，種類(lèi)甚多 主要受植物神經(jīng)支配系統(tǒng)與器官。關(guān)于心身疾病發(fā)病率， 國(guó)外調(diào)查人群中為10-60% 我國(guó)門(mén)診與住院調(diào)查，約為13左右消化道心身疾病第61頁(yè)綜合

21、醫(yī)院心身疾病診治現(xiàn)實(shí)狀況發(fā)病率高 消化科門(mén)診40%-80%以上，包含器質(zhì)性疾病伴發(fā)心理問(wèn)題心理門(mén)診就診率 20%-30%綜合門(mén)診各科就診率 70%-80%，常因各科軀體癥狀就醫(yī)綜合科對(duì)心身障礙識(shí)別率15%，正規(guī)治療不足10%消化道心身疾病第62頁(yè) 綜合性醫(yī)院初診患者分類(lèi) 據(jù)粗略統(tǒng)計(jì) 1/3（略高）患者是軀體疾病 1/3（略低）患者是心理疾病 1/3 患者是與心理原因親密相關(guān) 軀體疾病 吳文源 季建林主編綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生 上?？茖W(xué)技術(shù)文件出版社 年 第1版消化道心身疾病第63頁(yè)軀體不適心理障礙患者就診最多科室 1 神經(jīng)內(nèi)科 2 消化內(nèi)科 3 婦產(chǎn)科 4 心臟科消化道心身疾病第64頁(yè)心身疾病特點(diǎn)

22、大多有能夠追溯心理原因能夠有或無(wú)明確病理生理過(guò)程能夠有或無(wú)異常特殊檢驗(yàn)結(jié)果意識(shí)清楚，且無(wú)精神分裂癥某種個(gè)性特征是易感原因消化道心身疾病第65頁(yè)可伴有情緒、認(rèn)知和行為異常，并作為參考物發(fā)病能夠多系統(tǒng)，也能夠單系統(tǒng)能夠發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)，但多見(jiàn)于植物神經(jīng)支配系統(tǒng)及器官消化道心身疾病第66頁(yè)心身疾病發(fā)病機(jī)制心理原因大腦皮層(NE、5-HT、DA)心理反應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)邊緣系統(tǒng)情感異常下丘腦垂體和腎上腺身體異常消化道心身疾病第67頁(yè)Stahl, S.M. J Clin Psychiatry 63:1, January 神經(jīng)遞質(zhì)功效和抑郁及動(dòng)力低下癥狀 抑郁癥狀動(dòng)力缺乏5-HT遞質(zhì)下降: 結(jié)果: NEDA消

23、化道心身疾病第68頁(yè)5-HT和NE在突觸間隙水平: 健康人vs.抑郁癥抑郁癥健康人NE5-HT5-HT 再攝取載體NE再攝取載體Theoretical Representation消化道心身疾病第69頁(yè)NE5-HTDA警覺(jué)焦慮易激惹沖動(dòng)快感欲望動(dòng)機(jī)性 食欲攻擊認(rèn)知功效心境情緒Adapted from D. Healy and T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):S25-S31, 1997.心境/抑郁與單胺介質(zhì)關(guān)系假設(shè)消化道心身疾病第70頁(yè)消化道心身疾病第71頁(yè)近十年，很多研究顯示，處于抑郁狀態(tài)時(shí)，前額葉皮層和海馬區(qū)（hippocampus）都會(huì)

24、萎縮” 體積顯著變小SSRIs以及SNRIs藥品之所以能緩解抑郁癥，除了它們能夠調(diào)整5羥色胺濃度還在于它們能促進(jìn)新海馬細(xì)胞生長(zhǎng)然而，這一生長(zhǎng)過(guò)程很遲緩，這可能就是上述藥品要很長(zhǎng)時(shí)間才能發(fā)揮作用原因消化道心身疾病第72頁(yè)應(yīng)激和腸道HPA 軸興奮 (如 CRF, ACTH, cortisol) 腸道通透性增加 腸粘膜炎癥反應(yīng)增加 胃腸道動(dòng)力功效改變 腸道菌群改變應(yīng)激 J Physiol. Jul 1;558(Pt 1):263-75. 消化道心身疾病第73頁(yè)臨床常見(jiàn)應(yīng)激原因1、生氣：角色轉(zhuǎn)換等、干群關(guān)系差、官場(chǎng)斗爭(zhēng)2、勞累：任務(wù)繁重、超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、家有重病人3、其它：社會(huì)矛盾、親友亡故4、恐嚇：醫(yī)源

25、性（癌前病變，HP感染等）5、婚姻破裂6. 天災(zāi)消化道心身疾病第74頁(yè)醫(yī)源性應(yīng)激醫(yī)源性應(yīng)激:是因?yàn)獒t(yī)源性原因，引發(fā)患者過(guò)分擔(dān)心和恐懼產(chǎn)生慢性應(yīng)激，從而造成抑郁焦慮如HP感染、感染、慢性萎縮性胃炎、Barretts食管、乳腺小葉增生、甲狀腺節(jié)結(jié)、慢性宮頸炎，高脂血癥如過(guò)分夸大其風(fēng)險(xiǎn)性和癌變可能，就會(huì)造成一些個(gè)體醫(yī)源性傷害。在癌變前，就會(huì)引發(fā)抑郁、焦慮，甚至輕生（自殺成功率達(dá)15%）這種醫(yī)源性應(yīng)激造成抑郁焦慮危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于癌變損害!消化道心身疾病第75頁(yè)壓力大腦皮質(zhì)大腦邊緣系統(tǒng)副交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)壓力造成消化性潰瘍機(jī)理壓 力大腦皮質(zhì).大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦副交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)

26、胃血管收縮血流惡化抑制粘液分泌促進(jìn)胃酸分泌消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）消化道心身疾病第76頁(yè)腸道菌群和進(jìn)食障礙Fetissov等研究提醒：進(jìn)食障礙、重性抑郁障礙和嗜睡癥可能起源于腦外，可能是一個(gè)“累及體液免疫系統(tǒng)腦腸軸功效障礙” 腸道菌群組成可能是引發(fā)一些神經(jīng)肽反應(yīng)性本身抗體一個(gè)關(guān)鍵原因，而這些本身抗體又反過(guò)來(lái)影響對(duì)應(yīng)肽能信號(hào)傳導(dǎo)從而造成進(jìn)食相關(guān)行為改變，甚至引發(fā)進(jìn)食障礙Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care ;14:477-82. 消化道心身疾病第77頁(yè)已經(jīng)有研究證實(shí)： 炎癥可引發(fā)抑郁癥 炎癥可影響抗抑郁藥品療效 炎癥可影響抑郁程度檢測(cè)炎癥標(biāo)識(shí)物水平可能有利

27、于患者個(gè)體化治療消化道心身疾病第78頁(yè)怎樣發(fā)覺(jué)心身疾病病人？?jī)A聽(tīng)癥狀陳說(shuō) 觀察言談舉止 分析就醫(yī)行為 發(fā)覺(jué)心理障礙診療線索 消化道心身疾病第79頁(yè)心身疾病軀體癥狀特點(diǎn)1一個(gè)癥狀 孤立 頑固 連續(xù)存在 無(wú)其它伴隨癥狀 2 癥狀頗多 每一癥狀只談一句 無(wú)特點(diǎn)和規(guī)律 3 癥狀頗多 諸癥狀間無(wú)內(nèi)在本質(zhì)關(guān)聯(lián) 消化道心身疾病第80頁(yè)心身疾病軀體癥狀特點(diǎn) 4 發(fā)生 表現(xiàn) 加重 緩解等均不符合 解剖 生理 病理學(xué)規(guī)律和常識(shí) 5 癥狀夸大 放大 對(duì)其內(nèi)心世界 探討回避 遮掩 粉飾 拒絕 消化道心身疾病第81頁(yè)心身疾病軀體癥狀特點(diǎn)6 過(guò)分關(guān)注本身健康和身體一些功效 經(jīng)常出現(xiàn)大家普通不易查覺(jué)和感知癥狀 如：內(nèi)臟某部

28、位 冰涼 灼熱 膨脹 緊縮 跳動(dòng) 顫動(dòng) 蠕動(dòng) 牽扯 纏繞 阻塞 扭曲 翻轉(zhuǎn) 壓迫 食管或腸管內(nèi)有物體粘附 胸背有氣體流竄 上沖 癥狀特殊 十分罕見(jiàn)消化道心身疾病第82頁(yè)心身疾病軀體癥狀特點(diǎn)7 眉間“川”字 愁眉苦臉 低頭不語(yǔ) 情緒低落 “高興不起來(lái)” “沒(méi)意思”8 遲滯木納 音低語(yǔ)慢 眼神迷惘 思維遲緩 消化道心身疾病第83頁(yè)心身疾病軀體癥狀特點(diǎn)9 擔(dān)心不寧 坐立不安 撮手弄衣 手抖汗出 10 喋喋不休 如數(shù)家珍 不容插話 不顧他人消化道心身疾病第84頁(yè)就醫(yī)行為分析 掩飾 封閉對(duì)內(nèi)心世界探糾 拒絕回想幼年不幸往事 問(wèn)不出發(fā)病前負(fù)性事件影響 否定內(nèi)心痛苦 不認(rèn)可心理障礙類(lèi)疾病 消化道心身疾病第8

29、5頁(yè)就醫(yī)行為分析 懷疑患有某種嚴(yán)重疾病 長(zhǎng)久輾轉(zhuǎn)于大醫(yī)院 主任教授 名醫(yī)之間 診療不明 治療無(wú)效 重視診查過(guò)程 忽略陰性結(jié)果重視資料積累 歷年屢次各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果齊備 消化道心身疾病第86頁(yè)醫(yī)生對(duì)這類(lèi)患者癥狀感受 新新鮮 奇特 未曾聽(tīng)過(guò)見(jiàn)過(guò) 怪怪異 難以了解 不能解釋 亂雜亂 無(wú)法梳理 一頭霧水消化道心身疾病第87頁(yè)醫(yī)生對(duì)這類(lèi)患者癥狀感受醫(yī)生對(duì)待這類(lèi)患者態(tài)度煩厭煩 埋怨患者述說(shuō)沒(méi)完沒(méi)了 占用太多時(shí)間 ，問(wèn)不出“有價(jià)值”癥狀冷認(rèn)為無(wú)病呻吟 小題大做 態(tài)度輕蔑冷淡難解釋難 應(yīng)對(duì)難 無(wú)能力 無(wú)方法 不知怎樣是好 感到懊惱推推給其它醫(yī)院其它醫(yī)生或推給中醫(yī)消化道心身疾病第88頁(yè)心理障礙類(lèi)疾病診療過(guò)程完全不一

30、樣于軀體疾病診療過(guò)程綜合性醫(yī)院醫(yī)生所熟悉 并常規(guī)應(yīng)用各項(xiàng)檢驗(yàn)只能排除軀體疾病 不能提供心理障礙類(lèi)疾病診療依據(jù)消化道心身疾病第89頁(yè)醫(yī)生首先要有良好心態(tài)尊重患者人格 傾聽(tīng)患者述說(shuō) 要給患者述說(shuō)時(shí)間才取得有診療價(jià)值資料只有全方面接納患者 才能取得患者信任患者常能將其內(nèi)心深處秘密吐露經(jīng)過(guò)仔細(xì)觀察、分辨、思索能夠發(fā)覺(jué)情感和行為異常消化道心身疾病第90頁(yè)有以下情況患者考慮有心理障礙因軀體化癥狀重復(fù)就診感覺(jué)自己有不治之癥，精神壓力大有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對(duì)疾病不了解或醫(yī)生語(yǔ)言不妥，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁癥狀：情緒低落，對(duì)事情失去興趣，無(wú)原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮

31、癥狀：擔(dān)心不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對(duì)外界刺激不相當(dāng)過(guò)分擔(dān)憂消化道心身疾病第91頁(yè)簡(jiǎn)單篩查問(wèn)題睡眠怎樣？是否所以白天精力減退情緒好嗎？有沒(méi)有心情煩亂或興趣下降是否有顯著身體不適，但沒(méi)有檢驗(yàn)出病因？ 回答1個(gè)“是”為可疑，回答2個(gè)“是”為高度可疑 消化道心身疾病第92頁(yè) 消化系統(tǒng)是人體最大系統(tǒng)，其運(yùn)動(dòng)和分泌功效主要受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)整，這兩個(gè)系統(tǒng)中樞與情感中樞皮層下整合中樞均位于丘腦下部，輕易受內(nèi)外環(huán)境和情緒影響，是心身相關(guān)最敏感部位消化道心身疾病第93頁(yè) 植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制（以胃腸為例） 交感神經(jīng)興奮引發(fā)胃擔(dān)心性下降或直腸、乙狀結(jié)腸肌肉擔(dān)心性升高胃擔(dān)心性下降造成胃動(dòng)力障礙和敏感

32、性增高，患者出現(xiàn)上腹脹痛等FD臨床表現(xiàn)直腸、乙狀結(jié)腸肌肉擔(dān)心性升高造成腸道動(dòng)力增強(qiáng)，患者出現(xiàn)排便感、腹脹或便秘等IBS臨床表現(xiàn)消化道心身疾病第94頁(yè) FGIDs羅馬III分類(lèi)（成人）A. 功效性食管病A1. 功效性燒心A2. 功效性食管源性胸痛A3. 功效性吞咽困難A4. 癔球癥B. 功效性胃十二指腸病B1. 功效性消化不良 B2. 功效性噯氣癥 B3. 功效性惡心和嘔吐癥B4. 成人反芻綜合征 C. 功效性腸病C1. 腸易激綜合征 C2. 功效性腹脹 C3. 功效性便秘 C4. 功效性腹瀉 C5. 非特異性功效性腸病 D. 功效性腹痛綜合征 E. 膽囊和Oddi括約肌功效障礙 E1. 膽囊功

33、效障礙 E2. 膽道Oddi括約肌功效障礙 E3. 胰管Oddi括約肌功效障礙 F. 功效性肛門(mén)直腸病 F1. 功效性大便失禁 F2. 功效性肛門(mén)直腸疼痛 F3. 功效性排便障礙 消化道心身疾病第95頁(yè)植物神經(jīng)介導(dǎo) 心理問(wèn)題 其它植物神經(jīng)癥狀 心理干預(yù) 抗焦慮抑郁藥品 癥狀治療和重視 胃腸道癥狀（FGIDs）化學(xué)遞質(zhì)改變FGIDs整體認(rèn)識(shí)-精神干預(yù)宏觀依據(jù)焦慮、抑郁心理應(yīng)激主導(dǎo)胃腸疾病胃腸動(dòng)力改變消化道心身疾病第96頁(yè)輕度中度重度醫(yī)患關(guān)系和對(duì)疾病教育對(duì)癥、運(yùn)動(dòng)、減負(fù)和放松認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系應(yīng)激管理、放松、催眠小劑量TCA 或SSRI、SNRI4-6周4-6周劑量聯(lián)合藥品換藥或加藥精神心理會(huì)

34、診羅馬III治療指南對(duì)精神科藥品使用推薦RONA L.LEVY, et al. GASTROENTEROLOGY ;130:14471458ROME III DDW消化道心身疾病第97頁(yè) 無(wú)病 歸因 不干預(yù)軀 醫(yī) 器質(zhì)疾病歸因 生物醫(yī)學(xué)干預(yù)體 學(xué)癥 檢狀 查 精神心理歸因 精神心理干預(yù) 整體醫(yī)學(xué)歸因 心身整體模式干預(yù)消化道心身疾病第98頁(yè)心身疾病診治技術(shù)（藝術(shù)）國(guó)外治療消化病三個(gè)等級(jí) Step 3高級(jí)教授級(jí)Step 2教授級(jí)Step 1專(zhuān)科級(jí)根除Hp、生活方式和膳食改變；抑酸藥、促動(dòng)力藥和粘膜保護(hù)劑分析癥狀病理生理步驟，個(gè)體化選擇改進(jìn)動(dòng)力紊亂策略，消化酶、益生菌、抗生素聯(lián)合使用針對(duì)心理精神原因

35、和內(nèi)臟高敏感原因，選取適當(dāng)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)整藥消化道心身疾病第99頁(yè)臨床診療 診療標(biāo)準(zhǔn) 1有心理原因引發(fā)軀體癥狀 2有明確器質(zhì)性病理改變或病理生理學(xué)改變 3排除神經(jīng)癥或精神病消化道心身疾病第100頁(yè)對(duì)策-整體與包容診療包容診療 胃炎 腸上皮化生 HP感染 功效性胃腸病 心理問(wèn)題？確定干預(yù)目標(biāo) 消化道心身疾病第101頁(yè)治療過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題及處理問(wèn)題： 1.在什么診療下治療？ 2.精神心理干預(yù)阻力 患者依從-自己停藥 藥品副作用 患者對(duì)服藥擔(dān)心 患者對(duì)服藥羞恥感 消化道心身疾病第102頁(yè)阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明苯乙肼反苯環(huán)丙胺氟西汀舍曲林帕羅西汀艾司西酞普蘭西酞普蘭氟伏沙明奈法

36、唑酮曲唑酮嗎氯貝胺度洛西汀文拉法辛安非他酮米氮平中草藥黛力新坦度螺酮丁螺環(huán)酮阿奈螺酮扎螺酮比螺酮依尼螺酮依他匹隆吉哌隆伊沙匹隆瑞伏螺酮臨床常見(jiàn)抗抑郁藥及阿扎哌隆類(lèi)5-HT1A激動(dòng)劑TCASSRIRIMA阿扎哌隆類(lèi)MAOISARISNRINDRINaSSA其它消化道心身疾病第103頁(yè)心身疾病用藥選擇1.以疼痛為主用藥（坦度螺酮【律康】，文拉法新，度洛西汀等）2.以情緒極度低下缺乏動(dòng)力抑郁癥用藥(氟西汀-百憂解等）3.伴高血壓心血管病變（坦度螺酮【律康】，舍曲林等)4.伴腹瀉焦慮為主IBS（坦度螺酮【律康】，帕羅西汀等）5.伴認(rèn)知障礙為主（舍曲林，氟伏沙明等）6.神經(jīng)性厭食神經(jīng)性嘔吐腸系膜上動(dòng)脈綜合癥患者（選NASSA類(lèi)米氮平或舒必利，百憂解。促動(dòng)力劑療效差）7.肥胖、神經(jīng)性貪食（百憂解等）8.輕中度焦慮抑郁（坦度螺酮【律康】等）。9.伴肝功效損傷用藥（減量用藥或選中草藥，路優(yōu)泰，疏肝解郁膠囊等）10.伴焦慮混合型IBS（微生態(tài)調(diào)整劑+度螺酮【律康】 ）11.藥品治療不佳除了正規(guī)用藥外，不要忘記心理治療（行為認(rèn)知治療）。12.抗焦慮按照指南SSRIS中艾司西酞普蘭、帕羅西汀，SNRI：文拉法新，度洛西汀。13.伴性機(jī)能障礙：SSR