急性胃腸損傷

1、急性胃腸損傷急性胃腸損傷第1頁(yè)Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. Feb;25(1):26-31.胃腸道是機(jī)體應(yīng)激中心，重癥患者高應(yīng)激狀態(tài)常引發(fā)胃腸道缺血或缺血再灌注，造成胃腸損傷或功效障礙胃腸功效障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達(dá)60-70%重癥患者胃腸功效障礙發(fā)病率較高急性胃腸損傷第2頁(yè)胃腸道功效障礙嚴(yán)重威脅重癥患者預(yù)后胃腸道功效障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后胃腸功效障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間胃腸功效障礙增加ICU患者死亡率Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. Jun

2、 22;6:19P0.001P0.00138%為何胃腸道功效障礙對(duì)患者預(yù)后有如此大影響呢？GIF：胃腸功效衰竭機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF急性胃腸損傷第3頁(yè)腸道機(jī)械屏障完整性是機(jī)體防御各種有害病原體入侵第一 道防線胃腸道是人體“細(xì)菌總庫(kù)”，腸道各種菌群組成生物屏障含有防御病原體侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，含有殺菌抑菌作用，阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素在腸道定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織主要組成個(gè)別，可調(diào)整機(jī)體免疫應(yīng)答，阻止細(xì)菌對(duì)腸上皮細(xì)胞黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)主要，是人體第一道屏障機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸

3、收功效，最主要是還含有腸屏障功效細(xì)菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒血癥炎性介質(zhì)吸收，全身性炎癥反應(yīng)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加腸屏障功效被破壞急性胃腸損傷第4頁(yè)重癥患者胃腸道功效障礙已引發(fā)廣泛關(guān)注19561981Fleming和Remington將其深化為：腸道功效下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)最低需要量1991美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP-SCCM)提議用“功效障礙”代替“腸衰竭”，后期我國(guó)黎介壽院士定義“功效障礙”為“腸實(shí)質(zhì)與(或)功效損害, 造成消化、吸收營(yíng)養(yǎng)與(或)粘膜屏障功效產(chǎn)生障礙”Irving提出了“腸功效衰竭”概念, 定義為：功效性腸道總體降低以致不能滿足對(duì)食物

4、消化和吸收歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“因?yàn)橹匕Y患者急性疾病本身造成胃腸道功效障礙”，并將AGI按嚴(yán)重程度分為級(jí)：級(jí)：存在胃腸道功效障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)級(jí)：胃腸功效障級(jí)：胃腸功效衰竭級(jí)：胃腸功效衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功效障礙依然將腸功效局限于消化和吸收營(yíng)養(yǎng)方面, 而忽略了腸黏膜屏障功效臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功效胃腸道功效與重癥患者預(yù)后息息相關(guān)，一直都受到臨床廣泛關(guān)注，伴隨危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展,對(duì)胃腸道功效障礙認(rèn)識(shí)與研究也在逐步深入Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃腸損傷第5頁(yè)急性胃腸損傷(AG

5、I)定義急性胃腸損傷(AGI)，指因?yàn)橹匕Y患者急性疾病本身造成胃腸道功效障礙 -歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)AGI按嚴(yán)重程度分為級(jí)：級(jí)：存在胃腸道功效障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)級(jí)：胃腸功效障礙級(jí)：胃腸功效衰竭級(jí)：胃腸功效衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功效障礙急性胃腸損傷第6頁(yè)腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動(dòng)力減弱胃腸道癥狀經(jīng)常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊(如手術(shù)、休克等)之后，含有暫時(shí)性和自限性特點(diǎn)有明確病因，胃腸道功效個(gè)別受損定義基礎(chǔ)原理癥狀舉例AGI級(jí)定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃腸損傷第7頁(yè)AGI級(jí)治療及推薦意見

6、Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. Jul;30(7):600-7, 608-16.急性胃腸損傷第8頁(yè)胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I 級(jí)(IAP= 12-15mmHg)胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未到達(dá)20kcal/kg BW/day目標(biāo))AGI通常發(fā)生在沒有針對(duì)胃腸道干預(yù)基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI級(jí)胃腸道不具備完整消化和吸收功效，無法滿足機(jī)體對(duì)

7、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水需求定義基礎(chǔ)原理癥狀舉例AGI級(jí)定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃腸損傷第9頁(yè)AGI級(jí)治療及推薦意見 胃潴留量過多。是指胃潴留量超出200 ml 處理： 1.推薦靜脈注射胃復(fù)安和或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再提議使用西沙比利(1B) 2.不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥(1A)。 3.應(yīng)盡可能地避免、降低使用阿片類藥品和深度鎮(zhèn)靜。急性胃腸損傷第10頁(yè)AGI級(jí)治療及推薦意見 胃潴留量過多。是指胃潴留量超出200 ml 處理： 4.假如單次測(cè)量胃潴留量超出500 ml，提議停頓使用胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。此時(shí)應(yīng)該考慮

8、空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)。 5.不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)，因?yàn)榕既粫?huì)引發(fā)嚴(yán)重小腸擴(kuò)張和腸穿孔。急性胃腸損傷第11頁(yè)AGI級(jí)治療及推薦意見 腹瀉是指天天3次或以上稀便或水樣大便，總重量超出200250 gd(或體積超出250 mld)。 處理：基礎(chǔ)治療包含補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)(比如糾正低血容量以預(yù)防腎功效損害)(1D)。同時(shí)還主動(dòng)尋找發(fā)病原因，盡可能停藥(比如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治療(比如吸收不良、炎癥性腸病)。急性胃腸損傷第12頁(yè)AGI級(jí)治療及推薦意見 腹瀉是指天天3次或以上稀便或水樣大便，總重量超出200250 gd(或體積超出250 mld)。 處

9、理：危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)造成腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維含量可延長(zhǎng)食物在胃腸道經(jīng)過(1C)。對(duì)于嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑(2c)。急性胃腸損傷第13頁(yè)AGI級(jí)治療及推薦意見 喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未到達(dá)20kcal/kg BW/day目標(biāo))。 處理： 需要采取辦法維護(hù)恢復(fù)胃腸功效，包含降低使用抑制胃腸道動(dòng)力藥品使用促胃腸動(dòng)力藥品和或?yàn)a藥(1C)，控制腹內(nèi)高壓。應(yīng)不停嘗試小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。急性胃腸損傷第14頁(yè)AGI級(jí)

10、治療及推薦意見 喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未到達(dá)20kcal/kg BW/day目標(biāo))。 處理： 對(duì)于不能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)該考慮使用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(2D)。最近研究表明，與早期靜脈營(yíng)養(yǎng)相比。延遲到1周后開始腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于患者康復(fù)(2B)。急性胃腸損傷第15頁(yè)延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項(xiàng)納入4640例ICU患者多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者感染發(fā)生率Casaer MP,et al.N Engl J Med. Aug 11;3

11、65(6):506-17急性胃腸損傷第16頁(yè)AGI級(jí)治療及推薦意見 腹腔內(nèi)高壓(IAH)是指最少兩次測(cè)得腹腔內(nèi)壓(IAP)為12 mmHg或者更高兩次測(cè)量間隔為l一6 h。 處理： 1.必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)以防止過分液體復(fù)蘇(1C) 2.對(duì)術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓患者，采取連續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)降低IAP(2B)。急性胃腸損傷第17頁(yè)AGI級(jí)治療及推薦意見 腹腔內(nèi)高壓(IAH)處理： 3.提議使用鼻胃管結(jié)腸減壓以去除胃腸道內(nèi)容物(2D)。 4.對(duì)于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流(IC)。 5.神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低lAP。不過因?yàn)椴涣挤磻?yīng)較多，僅對(duì)特定患者才考慮使用(2C)急性胃腸損傷第18頁(yè)AGI

12、級(jí)治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394IAH-腸內(nèi)壓過高急性胃腸損傷第19頁(yè)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)連續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無改進(jìn)，造成MODS連續(xù)存在或惡化給予干預(yù)處理后，胃腸功效仍不能恢復(fù)，整體情況沒有改進(jìn)定義基礎(chǔ)原理癥狀舉例AGI 級(jí)定義及常見癥狀腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至級(jí)(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP60mmHg)治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受連續(xù)存在胃大量潴留連續(xù)胃腸道麻痹Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃

13、腸損傷第20頁(yè)AGI 級(jí)治療及推薦意見 下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動(dòng)降低造成腸道排便功效障礙。臨床表現(xiàn)為停頓排便連續(xù)3 d或者以上，需要除外機(jī)械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。 處理： 1.應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運(yùn)動(dòng)藥品(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類)和糾正相關(guān)原因(如高血糖、低鉀血癥)。 (1C)急性胃腸損傷第21頁(yè)AGI 級(jí)治療及推薦意見 下消化道麻痹處理： 2.因?yàn)闉a藥起效時(shí)間較慢，應(yīng)該早期開始或者預(yù)防性應(yīng)用(1D)。 3.因?yàn)殚L(zhǎng)久作用未知和安全性考慮，不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑(2B)。 4.促胃腸動(dòng)力藥品如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸)，新斯明則刺激小腸和結(jié)腸

14、。盡管缺乏良好對(duì)照研究和充分證據(jù)，依然推薦標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥品來治療胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)(1D)。急性胃腸損傷第22頁(yè)AGI 級(jí)治療及推薦意見 腸擴(kuò)張是指結(jié)腸直徑超出6 cm(盲腸超出9 cm)或者小腸直徑超出3 cm。經(jīng)過腹部平片或者CT能夠診療。 處理： 1.糾正水電解質(zhì)失衡，進(jìn)行鼻胃管減壓 (1D） 2.在排除機(jī)械性腸梗阻之后，對(duì)于盲腸直徑大于10 cm而且24 h內(nèi)病情沒有改進(jìn)者，能夠考慮靜脈使用新斯明(2B)。急性胃腸損傷第23頁(yè)AGI 級(jí)治療及推薦意見 腸擴(kuò)張?zhí)幚恚?3.對(duì)于盲腸直徑大于10 cm而且經(jīng)2448 h保守治療病情沒有改進(jìn)者，推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓(1C)。結(jié)腸鏡減壓對(duì)

15、超出80患者有效，但有死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)行保守治療患者能夠觀察4872 h，除非盲腸直徑大于12 cm(2C)。 急性胃腸損傷第24頁(yè)AGI 級(jí)治療及推薦意見 腸擴(kuò)張?zhí)幚恚?4.假如保守治療無效就有手術(shù)指征，因?yàn)榭赡軙?huì)造成致命性腸穿孔(1D)。對(duì)于適當(dāng)患者。使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能夠增強(qiáng)腹腔手術(shù)后腸道功效(1B)并可預(yù)防腸擴(kuò)張。 急性胃腸損傷第25頁(yè)AGI 級(jí)治療及推薦意見分級(jí)總結(jié)癥狀治療推薦AGI 級(jí)(胃腸功效衰竭)監(jiān)測(cè)和處理IAH (1D)。排除其它腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用造成胃腸道麻痹藥品 (1C)。EN不足時(shí)防止過早給予(住ICU前7天)腸外營(yíng)養(yǎng)(

16、PN) 以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。需常規(guī)嘗試性給予少許腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)藥品和糾正損害腸動(dòng)力原因 (1C)因?yàn)樯鲜鲋委熥饔蔑@現(xiàn)延遲，通便藥品必須盡早或預(yù)防性使用(1D)因?yàn)殚L(zhǎng)久使用阿片拮抗劑作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用(2B)促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方法(1D)腸道擴(kuò)張除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也一樣有效(1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超出10cm、二十四小時(shí)內(nèi)未改進(jìn)者，在排除機(jī)械性腸梗阻后提議靜脈使用新斯明(2B)盲腸直徑超出10cm、保守治療24-48小時(shí)未改進(jìn)者，推薦使用結(jié)腸鏡進(jìn)行非外科減壓(1C)保守治療無效者，因?yàn)榇嬖诖┛罪L(fēng)險(xiǎn)，提議行外科手術(shù)治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上能夠改進(jìn)腸道功效(1B)，預(yù)防腸道擴(kuò)張Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃腸損傷第26頁(yè)腸道缺血壞死、造成