各論腰椎及髖關(guān)節(jié)

1、各論腰椎及髖關(guān)節(jié)各論腰椎及髖關(guān)節(jié)脊柱穩(wěn)定性的概念 承受內(nèi)在及外在負(fù)荷的情況下，組成脊柱的各個部分之間的相對位移保持在正常生理范圍內(nèi)。脊柱穩(wěn)定性的概念 承受內(nèi)在及外在負(fù)荷的情況下，組成脊脊柱穩(wěn)定性的三亞系模型 被動子系統(tǒng) 主動子系統(tǒng) 控制子系統(tǒng)Panjabi，1992脊柱穩(wěn)定性的三亞系模型 被動子系統(tǒng) 被動子系統(tǒng)骨結(jié)構(gòu)韌帶關(guān)節(jié)囊椎間盤主動子系統(tǒng)肌肉肌腱控制子系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)脊柱穩(wěn)定性三亞系模型被動子系統(tǒng)骨結(jié)構(gòu)韌帶關(guān)節(jié)囊椎間盤主動子系統(tǒng)肌肉肌腱控制子系統(tǒng)Global muscles腹橫肌多裂肌腰大肌后部纖維髂肋肌腰部纖維最長肌腰部纖維腰方肌中部纖維Local muscles腹直肌腹內(nèi)外

2、斜肌豎脊肌腰方肌膈肌盆骶肌腰椎的穩(wěn)定機(jī)制Global muscles腹橫肌Local mus各論腰椎及髖關(guān)節(jié)局部穩(wěn)定肌與整體穩(wěn)定肌比較位于深層，緊貼關(guān)節(jié)收縮僅引起微弱的運(yùn)動或不引起運(yùn)動型纖維含量大張力性激活低負(fù)荷穩(wěn)定性提供節(jié)段穩(wěn)定性收縮與關(guān)節(jié)活動方向無關(guān)位于淺層收縮可引起較大范圍的運(yùn)動型纖維含量大動態(tài)時激活高負(fù)荷穩(wěn)定性不提供節(jié)段穩(wěn)定性收縮與關(guān)節(jié)活動方向有關(guān)“Local”mucle“Global” mucle局部穩(wěn)定肌與整體穩(wěn)定肌比較位于深層，緊貼關(guān)節(jié)位于淺層“Loc各論腰椎及髖關(guān)節(jié)各論腰椎及髖關(guān)節(jié)各論腰椎及髖關(guān)節(jié)本體感覺通過肌肉校正全身的平衡、穩(wěn)定局部的關(guān)節(jié)來源于機(jī)械感受器: - 肌肉 - 肌

3、腱 - 韌帶 - 關(guān)節(jié)囊 - 皮膚整合與處理 視覺 前庭器官控制子系統(tǒng)本體感覺通過肌肉校正全身的平衡、穩(wěn)定局部的關(guān)節(jié)來源于機(jī)械感受產(chǎn)生脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)知計(jì)劃深層穩(wěn)定肌的激活信號輸出中心Local musculature (tonic)產(chǎn)生脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)知計(jì)劃深層穩(wěn)定肌的激活信號輸出中心Loca“預(yù)反應(yīng)”/“前饋” 在軀干或四肢突然移動的情況下，身體會以“前反饋”的機(jī)制盡量穩(wěn)定腰椎?！熬植俊钡姆€(wěn)定肌接到傳出信號并在“廣泛”的拮抗肌興奮之前收縮?！邦A(yù)反應(yīng)”/“前饋” 在所有上肢和下肢的快速運(yùn)動中，腹橫肌先于所有主動肌收縮之前開始收縮。Hodges PW, Richardson CA. Contrac

4、tion of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb J.PhysTher,1997,77:132143. 在所有上肢和下肢的快速運(yùn)動中，腹橫肌先于所有主動肌 下列肌肉被認(rèn)為參與這種“前反饋”機(jī)制：多裂肌1、腹橫肌、膈肌2、盆骶肌3。1劉邦忠, 李澤兵. 慢性腰痛患者在脊柱突然失衡時多裂肌的肌電表現(xiàn)J.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2003,18(10):609611.2 Hodges PW, Butler JE, McKenzie DK, et al. Contraction of the human diap

5、hragm during rapid postural adjustments J. J Physiol,1997,505 ( Pt 2):5395483 Hodges PW, Sapsford R, Pengel LHM. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles J. Neurourology and Urodynamics,2007,26(3):362371. 下列肌肉被認(rèn)為參與這種“前反饋”機(jī)制：多裂肌1、腹橫Kinetic Chain 動力鏈 人體若干環(huán)節(jié)借助關(guān)節(jié)使之按一定順序銜接起來，稱運(yùn)動鏈(ki

6、netic-chain)Kinetic Chain 動力鏈 人體若干環(huán)節(jié)借各論腰椎及髖關(guān)節(jié)From: Myers TM. Anatomy Trains. Edinburgh: Churchill Livingstone 2001, p. 157“The longitudinal muscle sling”縱向肌肉鏈骶結(jié)節(jié)韌帶股二頭肌腓骨長肌From: Myers TM. Anatomy Trains Erector spinae Lig. Sacrotuberale Biceps femorisVleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeck

7、art R (Eds). Movement Stability & Low Back Pain. Churchill Livingstone, New York 1979. p. 63latissimus dorsisacroiliac jointgluteus maximusiliotibial tractbiceps femoris sacrotuberal ligament“The longitudinal muscle sling”縱向肌肉鏈骶髂關(guān)節(jié)臀大肌股二頭肌骶結(jié)節(jié)韌帶髂脛束 Erector spinae Vleeming A, Mo Latissimus dorsi Fascia

8、 thoracolumbale Gluteus maximusVleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeckart R (Eds). Movement Stability & Low Back Pain. Churchill Livingstone, New York 1979. p. 63latissimus dorsigluteus maximusiliotibial tractbiceps femorissacroiliac jointsacrotuberal ligament“The oblique muscle sling”背闊肌

9、臀大肌髂脛束斜向肌肉鏈 Latissimus dorsiVleeming A, M 淺層背側(cè)線足趾底部足部筋膜屈趾短肌跟骨腓腸肌股骨突股二頭肌坐骨結(jié)節(jié)骶結(jié)節(jié)韌帶骶骨豎脊肌枕骨粗隆顱骨筋膜前側(cè)眉骨上緣 淺層背 淺層前側(cè)線足趾背側(cè)前側(cè)肌群脛骨粗隆髕骨韌帶髕骨股四頭肌髂前上棘恥骨粗隆腹直肌第五肋骨胸骨肌胸骨上緣胸鎖乳突肌乳突 淺層前 側(cè)面線第一五跖骨腓骨肌腓骨頭腓骨韌帶脛骨外髁髂脛束、外展肌 闊筋膜張肌 臀大肌髂骨脊側(cè)面腹斜肌肋骨肋間肌第一、二肋骨頭夾肌 胸鎖乳突肌乳突、枕骨粗隆 側(cè)面線 螺旋線枕骨粗隆、乳突、橫突頭、頸夾肌下頸椎、上胸椎棘突 大、小菱形肌肩胛骨內(nèi)側(cè)前鋸肌肋骨側(cè)面腹外斜、腹內(nèi)斜肌髂骨

10、脊、髂前上棘闊筋膜張肌、髂脛束脛骨外髁脛前肌第一跖骨腓骨長肌腓骨頭股二頭肌坐骨粗隆薦粗隆韌帶薦骨腰薦筋膜、豎脊肌枕骨粗隆 螺旋線骨盆移位導(dǎo)致脊柱的改變正常右側(cè)移位（臥位）右側(cè)移位（站位）繼發(fā)性改變（水蛇腰）骨盆移位導(dǎo)致脊柱的改變正常右側(cè)移位右側(cè)移位繼發(fā)性改變慢性腰痛的病理變化慢性腰痛的病理變化產(chǎn)生脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)知計(jì)劃深層穩(wěn)定肌的激活信號輸出中心Local musculature (tonic)疼痛各種原因產(chǎn)生脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)知計(jì)劃深層穩(wěn)定肌的激活信號輸出中心LocaGlobal musculature (phasic)Shift to an alternativ program for stab

11、ility for the lumbar spineGlobal musculature (phasic)Shi病理發(fā)展假說局部穩(wěn)定肌失活肌肉勢能下降異常運(yùn)動模式形成應(yīng)力分布不均化學(xué)刺激微損傷結(jié)構(gòu)性改變：椎間盤退變突出、關(guān)節(jié)突增生、韌帶增生肥厚椎管狹窄等各種原因肌肉神經(jīng)控制模式異常疼痛病理發(fā)展假說局部穩(wěn)定肌失活肌肉勢能下降異常運(yùn)動模式形成應(yīng)Neurac 診療流程脊柱相關(guān)？弱鏈接測試陽性？Neurac 治療功能測試改善？Neurac 訓(xùn)練是否否是Holding time測試陽性？是否Holding time 訓(xùn)練功能測試改善？是是否3組后盡量每組增加難度，3組后患者臨床資料功能測試Neurac

12、診療流程脊柱相關(guān)？弱鏈接測試陽性？Neurac腰部Holding time測試與治療俯臥位腰部（中性區(qū)）擺放 P41跪位腰部（中性區(qū)）擺放P29實(shí)踐腰部Holding time測試與治療實(shí)踐俯臥腰部中性區(qū)擺放起始位患者俯臥，下肢、胸部、額部均使用非彈性繩，腹部髂前上棘上方予窄帶彈性繩，均中央點(diǎn)懸吊，全身放松。P41患者俯臥，下肢、胸部、額部均使用非彈性繩，腹部髂前上棘上方予動作治療師立與患者身側(cè)，將患者腹部輕抬起使腰椎曲度略變直，到位后按照Holding time 程序操作。治療師立與患者身側(cè)，將患者腹部輕抬起使腰椎曲度略變直，到位后跪位腰部中性區(qū)擺放起始位起始位：患者跪位，中央點(diǎn)懸吊，雙肘置

13、于懸?guī)稀29起始位：患者跪位，中央點(diǎn)懸吊，雙肘置于懸?guī)?。P29動作治療師立與患者身側(cè)，雙手置于患者側(cè)腰部，將患者向前傾斜，感受患者腹內(nèi)外斜肌緊張時的傾斜角度，回到中立位。再次將患者向前方傾斜，在腹內(nèi)外斜肌未緊張之前停住，到位后按照Holding time 程序操作。動作治療師立與患者身側(cè)，雙手置于患者側(cè)腰部，將患者向前傾斜，腰部及髖關(guān)節(jié)弱鏈接測試與Repetition治療/訓(xùn)練（一）站立位前傾P32仰臥位骨盆上抬P45俯臥位搭橋P49俯臥位髖關(guān)節(jié)屈曲P59腰部及髖關(guān)節(jié)弱鏈接測試與Repetition治療/訓(xùn)練（一）站立位前傾起始位 動作P32站立位前傾P32仰臥位骨盆上抬起始位患者仰臥，

14、雙手抱胸，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶置于腘窩離床30cm，在骨盆處予寬帶彈性繩減重。 P45患者仰臥，雙手抱胸，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶置于腘窩離床30 動作囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，將腰部抬起，無痛前提下按照Repetition程序操作。 動作囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，將腰部抬起，無痛前提下按患者完成仰臥拱橋的前提下軀干旋轉(zhuǎn)動作。無痛前提下按照Repetition程序操作。P46患者完成仰臥拱橋的前提下軀干旋轉(zhuǎn)動作。無痛前提下按照Repe俯臥搭橋起始位 要領(lǐng)：患者俯臥，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶置于膝關(guān)節(jié)上方離床40cm，在腹部予寬帶彈性繩減重。 P49患者俯臥，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶

15、置于膝關(guān)節(jié)上方離床40cm動作囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，將腰部抬起，無痛前提下按照Repetition程序操作。囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，將腰部抬起，無痛前提下按照Re俯臥髖關(guān)節(jié)屈曲起始位患者俯臥，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶置于膝關(guān)節(jié)下方離床40cm，在腹部予寬帶彈性繩減重。 P59起始位患者俯臥，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶置于膝關(guān)節(jié)下方離床4動作囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，做屈膝屈髖，無痛前提下按照Repetition程序操作。囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，做屈膝屈髖，無痛前提下按照Re腰部及髖關(guān)節(jié)弱鏈接測試與Repetition治療/訓(xùn)練（二）側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)外展P53側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收P

16、56腰部及髖關(guān)節(jié)弱鏈接測試與Repetition治療/訓(xùn)練（二）側(cè)臥髖關(guān)節(jié)外展起始位患者側(cè)臥，患側(cè)在下，腰部予寬帶彈性繩減重，支點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)附近，膝關(guān)節(jié)疼痛者右膝關(guān)節(jié)在上方，離床面30cm，健側(cè)肢以彈性繩減重，健側(cè)肢的彈性繩掛在患者背側(cè)懸吊繩上。保持軀干與下肢呈180度，保持軀干與床面90度?？捎蒙戏缴现潭ù裁嬉詼p輕難度。P53患者側(cè)臥，患側(cè)在下，腰部予寬帶彈性繩減重，支點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)附近，動作患者將健肢抬離患肢，然后患肢下壓，支點(diǎn)將軀干抬起，整個過程術(shù)者可用收抵住患者骶骨，使其無屈髖動作?；颊邔⒔≈щx患肢，然后患肢下壓，支點(diǎn)將軀干抬起，整個過程術(shù)側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收起始位患者側(cè)臥，患肢在上，中央點(diǎn)

17、懸吊，支點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)附近，腰部可予寬帶彈性繩減重，保持軀干與下肢呈180度，保持軀干與床面90度?？捎蒙戏缴现潭ù裁嬉詼p輕難度。P56患者側(cè)臥，患肢在上，中央點(diǎn)懸吊，支點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)附近，腰部可予寬動作患者上方肢體下壓，將軀干及下方肢體抬高，在無痛前提下按照Repetition程序操作患者上方肢體下壓，將軀干及下方肢體抬高，在無痛前提下按照Re腰部其他技術(shù)腰背關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練P20-22仰臥位/跪位腰背部牽伸P24 腰部放松P39腰部其他技術(shù)胸腰椎關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之屈伸起始位動作要點(diǎn)：懸吊帶放置越高位，所活動的胸腰椎節(jié)段越下P20-22胸腰椎關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之起始位動作要點(diǎn)：懸吊帶放置越高位，所活胸腰椎關(guān)

18、節(jié)活動度訓(xùn)練之側(cè)屈起始位動作要點(diǎn)：在前屈的基礎(chǔ)上做；懸吊帶放置越高位，所活動的胸腰椎節(jié)段越下胸腰椎關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之起始位動作要點(diǎn)：在前屈的基礎(chǔ)上做；懸吊胸腰椎關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之旋轉(zhuǎn)起始位動作要點(diǎn)：懸吊點(diǎn)使用滑輪；在前屈的基礎(chǔ)上做；懸吊帶放置越高位，所活動的胸腰椎節(jié)段越下胸腰椎關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之起始位動作要點(diǎn)：懸吊點(diǎn)使用滑輪；在前屈胸腰椎關(guān)節(jié)松動術(shù)要點(diǎn)：術(shù)者一手拇指固定所要松動的椎體的棘突，一手扶住患者手臂，可行屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)松動術(shù)。做側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)時，可用雙手固定患者胸廓，助手扶住患者手臂行關(guān)節(jié)松動術(shù)。胸腰椎要點(diǎn)：仰臥位/跪位腰背部牽伸仰臥位腰部牽引站立位背部牽引P24仰臥位/跪位腰背部牽伸仰臥位腰部牽引站立位背部牽引P24腰部放松P39腰部放松P39髖關(guān)節(jié)其他技術(shù)髖關(guān)節(jié)外展/內(nèi)收活動度訓(xùn)練P7髖關(guān)節(jié)屈曲/伸展活動度訓(xùn)練P8伸髖力量訓(xùn)練/髖內(nèi)收力量訓(xùn)練P10-11髖關(guān)節(jié)其他技術(shù)髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之外展內(nèi)收起始位動作P7髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之起始位動作P7髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之前屈后伸起始位動作P8髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之起始位動作P8髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動術(shù)P7-8髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動術(shù)P7-8力量訓(xùn)練之髖關(guān)節(jié)后伸起始位（彈性繩） 動作P10力量訓(xùn)練