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文檔簡介

1、學生心理危機預警登記表基本信息姓 名性 別出生年月班 級班主任家長姓名與電話父：母：家庭住址學習情況特優(yōu)（ ）優(yōu)秀（ ）良好（ ）合格（ ）待合格（ ）身體狀況健康（ ）疾病 主要表現(xiàn)該生是否存在下列癥狀，請在該選項括號中打上。（一）嚴重心理危機：需平時重點關(guān)注與篩查（ ）1.經(jīng)常無故請假（如請假超過一周又無可信的請假緣由）；（ ）2.原生家庭解體（父母分居、離異或去世等）；（ ）3.情緒容易暴躁、發(fā)怒、易激動；（ ）4.情緒長期低落壓抑，有強烈焦慮、恐慌、緊張，或罪惡感和自責情緒明顯；（ ）5.曾經(jīng)有過較嚴重的打架斗毆、傷害他人的行為；（ ）6.性格極度內(nèi)向，孤僻缺少朋友，同伴關(guān)系淡漠；（

2、）7.親子關(guān)系惡劣或冷漠，經(jīng)常發(fā)生親子沖突，社會支持系統(tǒng)長期缺乏或喪失；（ ）8.經(jīng)常會出現(xiàn)無緣由的、較為嚴重的睡眠問題；（ ）9.幼年經(jīng)歷過較為嚴重的創(chuàng)傷（如家暴、性侵）或有長期寄養(yǎng)經(jīng)歷；（ ）10.近期存在諸如家庭變故、學業(yè)受挫、人際沖突、軀體疾病等重大應激事件；（ ）11.其他： （二）重大心理危機：需緊急心理危機評估與干預（ ）1.情緒突然明顯異常者，如特別煩躁、焦慮，無法控制沖動，情緒異常低落或突然從低落變?yōu)槠届o；（ ）2.曾經(jīng)有過自殘行為、自殺企圖甚至自殺行為；（ ）3.近來，突然對宗教、哲學、死亡話題產(chǎn)生濃厚興趣；（ ）4.突然避開同學、老師或親人；拒絕和人溝通，做出抽煙、酗酒等反常的事；（ ）5.不明原因突然向同學、朋友或家人贈送禮物、請客、賠禮道歉、述說告別的話語等，行為明顯改變；（ ）6.正在接受心理治療的學生（如患有抑郁癥、恐怖癥、強迫癥、焦慮癥等）或患有精神分裂癥并已確診的學生；（ ）7.其他： 干預措施根據(jù)觀察調(diào)查，視情況對其心理危機是否做過以下干預，可多選。1.是否已經(jīng)密切觀察該生的異常情況：是（ ）否（ ）2.是否已建議家長帶孩子定期做進一步的醫(yī)學心理治療：是（ ）否（ ）3.班級措施：（1）已制定班級干預方案（班主任工作手冊）；（ ）（2）已聯(lián)系并約談家長；（ ）（3）經(jīng)常與該生交流；（ ）（4）班干部和同伴密切支持幫助；（ ）（

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