功能性鼻內(nèi)窺鏡對(duì)副鼻竇CT的依賴

1、功能性鼻內(nèi)窺鏡對(duì)副鼻竇CT的依賴【摘要】通過對(duì)50例慢性副鼻竇炎術(shù)前T影像的分析結(jié)果，作者認(rèn)為副鼻竇的T檢查能準(zhǔn)確地反映病變范圍、程度，并可做出分型、分期；同時(shí)還可顯示副鼻竇多種解剖變異，骨質(zhì)改變，與周圍構(gòu)造的關(guān)系等。因此，對(duì)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)有肯定的指導(dǎo)價(jià)值，是術(shù)前必不可少的最正確影像學(xué)檢查手段?！娟P(guān)鍵詞】副鼻竇鼻竇炎內(nèi)窺鏡術(shù)螺旋TX線計(jì)算機(jī)近年來，隨著功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的廣泛開展，慢性副鼻竇炎的治療有了很大的進(jìn)展。同時(shí)，對(duì)術(shù)前的影像學(xué)檢查提出了更高的要求，力求通過影像學(xué)檢查手段，對(duì)副鼻竇炎性病變的情況有準(zhǔn)確的理解，以進(jìn)步手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。對(duì)此，傳統(tǒng)的X線檢查已遠(yuǎn)不能滿足功能性鼻內(nèi)竇鏡

2、手術(shù)這一新技術(shù)的需要。T，尤其螺旋T能準(zhǔn)確估計(jì)副鼻竇炎性病變的范圍、程度，從而引導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)展。所以，T已成為功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前必不可少的檢查手段。截至目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)中有副鼻竇T對(duì)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)價(jià)值的有關(guān)報(bào)道。筆者通過對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)近期我院50例承受功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)病人的術(shù)前T影像進(jìn)展多方面的分析。旨在說明副鼻竇T對(duì)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值及限度，以利進(jìn)步副鼻竇T影像診斷的程度及促進(jìn)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的開展。1材料與方法50例中男29例，女21例；年齡1766歲，平均37歲。既往有過鼻腔及副鼻竇手術(shù)史的11例。全部病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。副鼻竇T檢查采用冠狀位及程度位。冠狀位，病

3、人取俯臥位，頭過伸，以外耳道連線為基線，并與聽毗線垂直，掃描范圍自額竇前緣至蝶竇后緣。程度位，病人取仰臥位，以聽眶下線為基線，掃描范圍自上頜竇底部至額竇頂部，層厚5，層距5。觀察重要細(xì)微構(gòu)造時(shí)，采用層厚2螺旋掃描技術(shù)。用骨窗，窗寬100HU，窗程度100HU，以利同時(shí)顯示骨構(gòu)造及軟組織病變,必要時(shí)進(jìn)展三維重建。副鼻竇區(qū)行部分放大，原那么上不需增強(qiáng)掃描。2結(jié)果2.1術(shù)前T所見2.1.1病變范圍及程度本組病例病變范圍均較廣泛，病變程度均較嚴(yán)重。其中雙側(cè)全部鼻竇炎28例，單側(cè)全部鼻竇炎13例。單純上頜竇炎9例。并發(fā)鼻息肉的28例。有前期手術(shù)史的11例。2.1.2解剖變異鼻中隔偏曲20例，Haller

4、篩房11例，中鼻甲肥大9例，篩泡過度氣化6例。2.1.3骨質(zhì)改變由于慢性炎癥刺激，副鼻竇骨質(zhì)常發(fā)生改變。本組病例中篩竇骨質(zhì)增僵硬化，呈板障樣改變15例；鉤突及篩房骨質(zhì)吸收、漏斗擴(kuò)大2例。2.1.4本組病例中11例既往有鼻腔及副鼻竇手術(shù)史，其術(shù)后骨質(zhì)及竇腔形態(tài)的改變有：中鼻甲殘缺9例，上頜竇腔狹小變形3例。2.2術(shù)中所見本組病例術(shù)中證實(shí)其炎性病變的范圍、程度及骨質(zhì)改變等與T診斷全部符合，而術(shù)中病變情況、篩竇以篩房內(nèi)息肉為多見，同時(shí)多伴有粘膜增厚及粘液膿性分泌物：蝶竇、額竇和上頜竇內(nèi)多見粘膜增厚及粘液膿性分泌物的潴留。但術(shù)前T對(duì)上述病變未能做出進(jìn)一步的定性。3討論副鼻竇的正常生理功能有賴于各副鼻竇

5、引流途徑的通暢。正常情況下,前中組篩竇經(jīng)半月裂孔，上頜竇經(jīng)漏斗額竇經(jīng)額前隱窩引流至中鼻道。后組篩竇及蝶竇經(jīng)蝶篩隱窩引流至上鼻道。任何原因?qū)е律鲜鲆魍ǖ廓M窄或閉塞時(shí)，即可引起相應(yīng)副鼻竇的炎性病變。許多學(xué)者認(rèn)為，中鼻道前端是否存在炎性病變與慢性副鼻竇炎的發(fā)病有直接關(guān)系，該區(qū)首先接觸呼吸氣流，易于細(xì)菌及變應(yīng)原顆粒的沉積，部分反復(fù)感染、粘膜腫脹導(dǎo)致引流通道閉塞，繼發(fā)鼻竇內(nèi)炎性病變。該區(qū)命名為竇口鼻道復(fù)合體(stieatalplex)，包括中鼻甲、下鼻甲、篩泡、漏斗、半月裂、鉤突。副鼻竇炎性病變常常始發(fā)于此區(qū)已被大多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的根本原理是去除副鼻竇引流通道的阻塞性病變，使該區(qū)重新

6、恢復(fù)引流排泄功能同時(shí)開放病變鼻竇，去除病變組織。副鼻竇T檢查，以冠狀位顯示最正確，可由前向后逐層提供應(yīng)術(shù)者視野的解剖斷面，引導(dǎo)手術(shù)入路。還可清楚地顯示竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域的解剖構(gòu)造及病變情況程度位能顯示蝶篩隱窩是否閉塞，后組篩竇、蝶竇與視神經(jīng)管的關(guān)系等。對(duì)于副鼻竇T檢查的結(jié)果我們從以下幾方面加以分析：(1病變范圍：T能準(zhǔn)確地指出慢性副鼻竇炎的病變范圍；對(duì)術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查不能顯示的部位，如篩竇、蝶竇，T均可清楚地顯示，從而為術(shù)中徹底去除病變組織提供可靠根據(jù)。但是，對(duì)于炎性病變的進(jìn)一步定性，如潴留膿汁、粘膜增厚、息肉等，T那么難以識(shí)別。(2分型：根據(jù)副鼻竇排泄通路阻塞的部位、程度及國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，將

7、慢性副鼻竇炎分為以下幾型：漏斗型：漏斗為上頜竇的排泄通路，該部閉塞時(shí)同側(cè)上頜竇產(chǎn)生炎癥，因閉塞范圍未擴(kuò)展至中鼻道，故額竇、篩竇正常。此型T表現(xiàn)為漏斗閉塞及單純上頜竇炎圖2)。在本組病例中漏斗型9例。竇口鼻道復(fù)合體型：當(dāng)閉塞范圍擴(kuò)展至漏斗上部、半月裂及中鼻道時(shí)，前中組篩竇、額竇排泄受阻產(chǎn)生炎癥。T顯示竇口鼻道復(fù)合體的閉塞及同側(cè)上頜竇，前中組篩竇、額竇炎圖3)。本組病例中此型有11例。蝶篩隱窩型：后組篩竇及蝶竇經(jīng)蝶篩隱窩排泄。該區(qū)閉塞，即可引起后組篩竇及蝶竇的炎性病變。T顯示蝶篩隱窩閉塞及后組篩竇、蝶竇炎。國內(nèi)外文獻(xiàn)有單純此型的報(bào)道，但本組病例中未見單純此型的病例，蝶篩隱窩的閉塞常與息肉型并發(fā)。息

8、肉型：此型均由鼻息肉引起整個(gè)中鼻道乃至上鼻道的閉塞，使全部副鼻竇排泄受阻，產(chǎn)生炎性病變。T顯示鼻腔充滿息肉及全部鼻竇炎。本組病例中此型最多，達(dá)28例。T對(duì)慢性副鼻竇炎的分型有助于準(zhǔn)確指出阻塞部位、程度及副鼻竇繼發(fā)炎性病變的情況，為功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中解除阻塞、去除病灶提供根據(jù)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.(3分期：為了更好地估計(jì)病變程度，我院臨床將慢性副鼻竇炎分為四期。I期：無鼻息肉，單純鼻竇炎單側(cè)或雙側(cè))，無手術(shù)史；期：中鼻道小息肉，鼻竇炎單側(cè)或雙側(cè))，無手術(shù)史；期：中鼻道充滿息肉，全部鼻竇炎，無手術(shù)史；期：中鼻道充滿息肉，全部鼻竇炎，有手術(shù)史。T可準(zhǔn)確指出副鼻竇炎的分期，從而為臨床手術(shù)提供根據(jù)。

9、本組病例中I期10例，期14例，期16例，IV期10例。(4解剖變異：鼻及副鼻竇的解剖變異可引起鼻竇引流通道的狹窄，影響粘膜纖毛去除功能，從而導(dǎo)致炎癥，常見的變異有中鼻甲肥大彎曲，中鼻甲及鉤突氣化，過度氣化的篩泡，鼻中隔偏曲及Haller篩房等。本組病例中的變異有鼻中隔偏曲、Haller篩房、中鼻甲肥大及篩泡過度氣化嚴(yán)重的鼻中隔偏曲可致中鼻道狹窄。Haller篩房為沿眶下壁延伸的篩房突入上頜竇內(nèi)上角，可引起篩泡、鉤突偏位，漏斗狹窄。篩泡為半月裂的后上界，也是最固定的篩房，篩泡過度氣化膨大，可致半月裂狹窄，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)202例T檢查中,中鼻甲氣化占53%，氣化膨大的中鼻甲亦可造成中鼻道狹窄，本組病

10、例術(shù)中發(fā)現(xiàn)中鼻甲氣化7例，但T檢查中未能顯示，可能與分辨率及斷層部位有關(guān)。鑒于解剖變異對(duì)慢性副鼻竇炎的致病作用，T顯示多種解剖變異對(duì)于功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)有肯定的指導(dǎo)意義。(5骨質(zhì)改變：T能準(zhǔn)確反映篩竇骨質(zhì)的改變。根據(jù)篩竇氣房數(shù)目和骨化程度將篩竇分為三型：空泡型：篩房氣化良好，多數(shù)篩房交融成空泡狀，篩房粘膜增厚。間質(zhì)型：篩竇發(fā)育良好，篩房間隔豐富，骨壁薄，含氣腔校板障型：篩房狹小而數(shù)目少，骨壁明顯增厚。本組病例中,空泡型14例，間質(zhì)型21例，板障型15例。后者篩竇骨壁明顯增厚，術(shù)中常不易與顱底、篩板及眶紙板區(qū)分,手術(shù)難度大，容易殘留病變篩房，對(duì)局麻難以耐受。因此，術(shù)前對(duì)篩房骨化情況進(jìn)展分型，有助

11、于手術(shù)難易度的估計(jì)及麻醉方式的選擇，從而大大進(jìn)步手術(shù)的成功率。此外，T檢查尚可顯示術(shù)后中鼻甲殘缺情況，中鼻甲是功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的根本標(biāo)志。在中鼻甲缺失的清況下，竇口鼻道復(fù)合體構(gòu)造紊亂使開篩的準(zhǔn)確性受到影響，加大了手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性。(6與周圍構(gòu)造的關(guān)系：最重要的是觀察后組篩竇、蝶竇與視神經(jīng)管的關(guān)系。田勇承等報(bào)道后組篩竇以其竇腔的全長與視神經(jīng)管鄰接的為48。蝶竇與視神經(jīng)管鄰接的為88。視神經(jīng)管壁厚度約1n。當(dāng)后組篩竇向上向后擴(kuò)展到蝶竇之上時(shí)(蝶上篩房)，或向外側(cè)過度氣化擴(kuò)展時(shí)，視神經(jīng)管即與其緊貼，甚至突入篩竇及蝶竇內(nèi)，此種情況術(shù)中最易損傷視神經(jīng)，術(shù)前T對(duì)蝶竇、后組篩竇與視神經(jīng)關(guān)系的提示，對(duì)術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防有重要指導(dǎo)意義。顯示蝶上篩房應(yīng)以三維重建矢狀位觀察最正確。綜上所述，功能性鼻內(nèi)窺鏡的使用必須依賴于術(shù)前副鼻竇T的影像學(xué)檢查資料。參考文獻(xiàn)1田勇承.耳鼻咽