問診內(nèi)容和問題及診斷意義等歸納總結診斷學

1、.問診內(nèi)容及問題歸納一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、電話號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度主訴：癥狀加時間促使其就診的最主要原因及持續(xù)時間；主訴應用一、二句話加以概括,并同時注明自發(fā)生到就診的時間記錄主訴應簡明,應盡可能用患者自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用于不超過20個字現(xiàn)病史：具體各項見后面歸納起病情況與患病時間：什么時候開始出現(xiàn)這種情況的？每次大概持續(xù)了多久？總體持續(xù)多長時間了？發(fā)作得比較快還是比較緩慢？主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位,性質(zhì),持續(xù)時間和程度,緩解或加劇的因素。病因與誘因：如外傷,中毒,感染等病因和氣候變化、環(huán)境改變、情緒

2、、起居飲食失調(diào)等病情的發(fā)展和演變：主要癥狀的變化和其他新癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀診治經(jīng)過：之前有沒有看過其他醫(yī)生？是哪家醫(yī)院？當時醫(yī)生說了些什么呢？診斷結果有沒有開藥？具體是什么藥怎么吃的能跟我說下嗎？藥吃了多久了？有沒有感覺好轉？藥物名稱、劑量、時間及療效有沒有做過什么檢查？檢查的結果是什么？病程中的一般情況：在現(xiàn)病史最后應記錄患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便情況等。 E.g.：這段時間精神狀況怎樣？體力怎樣？疲勞還是？胃口怎樣？吃得多嗎？睡眠質(zhì)量如何？大小便還正常吧？既往史：我已經(jīng)了解你這次的病情,現(xiàn)在我問問你過去的身體情況好嗎？您過去身體怎樣？平素身體狀況：良好、一般、

3、較差有沒有得過傳染病,如肺結核具體聯(lián)系實際情況?傳染病史以前有沒有得過其他比較大的疾??？曾患疾病史以前有沒有做過手術或是有比較大的外傷？手術及外傷史平時會不會對什么食物或是藥物過敏？過敏史有沒有輸過血？輸血史小的時候有沒有打過預防針？接種免疫預防免疫史系統(tǒng)回顧：非現(xiàn)病史涉及到的系統(tǒng)需問至少三個頭顱五官有無視力障礙近視,遠視等、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲嘶等呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)心悸、活動后氣促、下肢水腫、心前區(qū)痛、血壓增高、暈厥消化系統(tǒng)食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸泌尿生殖系統(tǒng)腰痛、尿頻、尿急、尿

4、痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、浮腫、陰部瘙癢造血系統(tǒng)乏力、頭暈、眼花、牙齦出血、鼻出血、皮下出血、骨痛內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝食欲亢進、怕熱、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變、閉經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)關節(jié)痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、失眠、意識障礙、顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常精神狀態(tài)有無情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙個人史您出生在哪？那也是你長大的地方吧？后來有沒有遠離外出過？到其他地方讀書或工作？有沒有到過其他地方長住過？有沒有去過一些流行病爆發(fā)之類的地方？特別留意

5、疫源地和地方病流行區(qū)您在哪里工作呢？哪里的工作條件怎樣？平時會不會覺得工作壓力大？您現(xiàn)在住的地方環(huán)境怎樣？生活壓力？有沒有嗜煙喜不喜歡抽煙？ 幾年,平均幾支/日,有沒有戒煙？約幾年有沒有嗜酒平時很喜歡喝酒？ 幾年,平均幾兩/日有沒有去看過泌尿科的醫(yī)生？詢問不潔性交史的委婉問法婚育史您結婚了嗎？結婚幾年了？您愛人幾歲了？身體怎樣？夫妻兩人關系還和睦吧？有孩子嗎？兒子？女兒？都是順產(chǎn)的吧？多大了？身體健康吧？月經(jīng)史您幾歲的時候第一次來月經(jīng)？初潮多久來一次月經(jīng)？每次持續(xù)幾天？最近一次月經(jīng)是什么時候？什么時候絕經(jīng)？月經(jīng)還正常吧？家族史父母身體都還健康吧？多大歲數(shù)了？還有其他兄弟姐妹嗎？身體怎樣？家族里

6、還有沒有和你類似的疾病？家族有沒有遺傳病如高血壓？發(fā)熱問診問題對應的問診要點及意義什么時候開始發(fā)熱的？發(fā)熱時間、季節(jié)是一下子很快體溫就升高還是慢慢地？起病情況緩急剛開始發(fā)熱的時候有沒有探體溫？多少度？發(fā)熱持續(xù)有多久了？病程、程度熱度高低這幾天體溫都還是沒變化嗎？還是說有時候會升會降？頻度間歇性或持續(xù)性有沒有出現(xiàn)畏寒, 寒戰(zhàn), 大汗,或盜汗夜間出汗？發(fā)熱癥狀有沒有吃過什么藥？特別是抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強心藥、抗結核等鑒別是否發(fā)熱是由藥物作用引起的精神狀況、食欲、體重、睡眠、大小便情況怎樣？一般情況有沒有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、皮疹、出血、頭痛、肌肉、

7、關節(jié)腫痛？與發(fā)熱聯(lián)系較為密切的一般癥狀9. 傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史感染、過敏等引起的發(fā)熱10.在哪里工作的？工作地點周圍環(huán)境怎樣？長期接觸致熱源水腫問診問題對應的問診要點及意義什么時候開始出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)水腫的？很快？很慢？水腫出現(xiàn)時間、急緩發(fā)現(xiàn)水腫前有沒有什么特別的癥狀？前驅癥狀水腫是在哪里開始的？后來其他地方會不會水腫？水腫的部位開始部位及蔓延情況腎源性：眼瞼、顏面到全身,發(fā)展迅速。心源性：從足向上到全身,發(fā)展緩慢。只是這個地方會水腫還是說全身都會？全身性或局部性只是一邊會水腫還是說兩邊都會同時有水腫？是否對稱用手指按水腫凹陷會不會過一段時間后才恢復？是否凹陷性會

8、不會說某種體位變化或活動的時候水腫就減輕?體位變化及活動關系是否接受過腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素以及其他藥物等的治療？藥物引起的水腫有沒有感染和過敏現(xiàn)象？營養(yǎng)狀況如何？營養(yǎng)不良性水腫現(xiàn)病史中的一般癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋氣、咳嗽和咳痰；尿量,尿色的改變,是否有高血壓。腎功能檢查是否正常；有無胃腸道表現(xiàn),有無肝臟疾病,皮膚黃染和出血傾向；有無食欲、體重、怕冷、反應遲鈍和便秘各種伴隨癥狀可能對應的疾?。焊未笮脑葱?、肝源性與營養(yǎng)不良性。肝大伴頸靜脈怒張者心源性；蛋白尿或血尿常為腎源性,輕度蛋白尿也可心源性；呼吸困難與紫紺者心臟-病、上腔靜脈阻塞綜合征；黏液

9、性水腫甲狀腺功能減退者；月經(jīng)前7-14天出現(xiàn),月經(jīng)后消退特發(fā)性水腫；伴失眠、煩躁和思想不集中等經(jīng)前期緊張綜合征12. 有無心臟病、糖尿病、肝?。啃脑葱运[、腎源性水腫、肝源性水腫13. 居住地有沒有絲蟲病流行或有沒有到過絲蟲病流行的地區(qū)絲蟲病引起的水腫咳嗽咳痰問診問題對應的問診要點及意義什么時候開始出現(xiàn)咳嗽的？每次咳嗽時間持續(xù)多久？若長期的這整個咳嗽過程已經(jīng)有多少個月了？季節(jié)氣候性的什么季節(jié)天氣咳嗽比較厲害？發(fā)病年齡,咳嗽的時間長短、慢性還是急性咳嗽是突然就會的還是說慢慢加重的？突發(fā)還是漸進白天咳嗽和晚上咳嗽有什么區(qū)別嗎？改變體位的時候如右側臥位時會加重？晝夜咳嗽的差異、體位改變影響咳嗽都是一

10、直這樣輕/重的嗎？怎樣會減輕？咳嗽嚴重程度輕重、緩解因素咳嗽的時候音色是怎樣的？聲音嘶啞,金屬音調(diào)等音色及音調(diào)可鑒別原因是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性劇咳？聞到不同的異味的時候會不會咳嗽加重？異味影響因素是否伴有氣喘、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、大量濃痰、杵狀指、鼻塞、心窩部燒灼感、反酸、飯后明顯？咳嗽常見伴隨癥狀咳嗽的時候有沒有咳痰？痰的顏色怎樣？漿液性的還是黏液的粘稠度？每次痰的量大概多少毫升？咳痰,性質(zhì),顏色,量痰里面有沒有帶有特殊的氣味？如酸味有何特殊氣味痰中是否有血？血多嗎？還是只是血絲？痰中帶血痰量多的時候,取不同體位對咳痰有什么影響？體位影響咳痰有用過什么藥嗎？有沒有嗜煙史？工作或生活環(huán)

11、境多不多粉塵的？治療用藥對咳嗽有何影響。是否吸煙,有無粉塵密切接觸史咯血問診問題對應的問診要點及意義1.血是咳嗽咳出來的還是一下子嘔出來的？區(qū)分咯血和嘔血2. 咯血之前有沒有異常的癥狀？有無明顯病因或前驅癥狀3. 咯血的時候是幾歲？有長期咯血史發(fā)病年齡4. 每次咯血的量多少毫升？顏色怎樣？鮮紅,暗紅,粉紅？性狀怎樣？是膿血痰？膠凍樣？泡沫樣？咯血量、顏色和性狀5. 是否伴有咳痰、痰量及性狀與氣味？6. 有沒有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難？考慮肺炎、肺結核等7.有沒有皮膚黏膜出血或皮膚黃染？鉤端螺旋體病8. 個人史須注意有無結核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經(jīng)史等。如肺寄生蟲病所致咯

12、血、子宮內(nèi)膜異位癥所致咯血均須結合上述病史作出診斷。胸痛問診問題對應的問診要點及意義胸痛是從什么時候開始的？以前會嗎？發(fā)病年齡胸痛在哪個地方？具體位置在哪里？范圍多大？胸痛部位是怎樣一種痛呢？陣發(fā)性灼痛？刺痛？隱痛？胸痛性質(zhì)每次持續(xù)多少時間？幾分鐘？一直痛還是一陣陣？疼痛持續(xù)時間有沒有牽扯到其他地方疼痛？放射痛精神緊張的時候或是很勞累的時候胸痛發(fā)作？發(fā)病誘因、加重與緩解方式咳嗽或用力呼吸的時候加重？進食的時候加?。砍运幒?休息后緩解？伴隨癥狀：有無吞咽困難、咽下痛、反酸；咳嗽、咳痰、發(fā)熱；咯血；呼吸困難；面色蒼白、大汗、血壓下降、休克。呼吸困難問診問題對應的問診要點及意義呼吸困難是突然發(fā)作還是

13、慢慢地覺得呼吸困難？起病緩急你覺得為什么會呼吸困難？之前有什么特別癥狀？發(fā)生的原因和誘因是吸氣的時候覺得呼吸困難還是呼氣的時候？吸氣性還是呼氣性呼吸困難呼吸困難的時候你在做什么？進行什么活動？呼吸困難與活動的關系呼吸困難會不會發(fā)生在某個特定體位？左側臥位呼吸困難與體位的關系白天和夜晚都會出現(xiàn)呼吸困難？還是只有某個時期晝夜變化伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)紺、咳痰、咯血？有無排尿、飲食異常及高血壓、腎病與代謝性疾病病史？有無頭痛、意識障礙、顱腦外傷史？嘔血問診問題對應的問診要點及意義血是咳嗽咳出來的還是一下子嘔出來的？區(qū)分咯血和嘔血嘔吐之前有沒有感到上腹部不適或惡心？前驅癥狀3.

14、是不是飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或藥物作用？嘔血誘因4. 嘔出來的血顏色怎樣？鮮紅？暗紅？咖啡渣樣？顏色性狀5. 每次嘔血量大概有多少毫升？量6. 嘔吐之后感覺怎樣,是感覺舒服多了還是？估計血容量丟失7.是否有口渴、頭暈、心悸、出汗及臥位變坐位、立位的時候有心悸、心率改變？有沒有昏厥或暈倒？8.過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長期藥物攝入史,并注意藥名、劑量及反應等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史,是否有肝病惡心嘔吐問診問題對應的問診要點及意義什么時候發(fā)生嘔吐的？晨起或夜間？嘔吐有幾次了？突然嘔出來的？持續(xù)還是間歇？嘔吐的時間嘔吐之前有沒有什么不舒服的地方？或是你覺

15、得嘔吐的原因是什么？病因及誘因,前驅癥狀嘔吐是在進食中？餐后幾小時發(fā)生的？嘔吐與進食關系嘔吐的特點是怎樣的？同時有惡心？噴射狀？精神性的嘔出來的東西是什么？食物或是？有沒有臭味？嘔吐物特征伴隨癥狀：腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、頭痛、眩暈過去有沒有腹部手術？手術史有沒有服用過抗菌藥之類的藥物？用藥史女性月經(jīng)史同行者有沒有類似癥狀？懷疑食物中毒腹痛問診問題對應的問診要點及意義你覺得是什么原因引起腹痛的？腹痛前有沒有什么其他特殊癥狀？病因、誘因、前驅癥狀有沒有什么因素能讓腹痛得到緩解？緩解因素是怎樣的一種痛？有多重？燒灼樣？隱隱作痛？疼痛性質(zhì)及嚴重度腹痛的位置在哪里？具體？腹部中部.牽涉痛？位置、牽涉痛

16、什么時候發(fā)作的？餐后？月經(jīng)來潮？饑餓？時間特點有沒有某個特定的體位會發(fā)生腹痛？與體位關系伴隨癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、惡心嘔吐、腹瀉腹脹、消瘦、血便、精神因素腹瀉問診問題對應的問診要點及意義吃了什么東西,有沒有吃不干凈的東西？不潔食物旅行途中的嗎？聚餐后會？同食者類似癥狀？勞累,食物中毒突然就會腹瀉還是一直都會？急性慢性腹瀉多少次了？每次量多少？判斷腹瀉類型及病變位置糞便是怎樣的？稀水樣？帶血？膿？顏色？糞便性狀進食油膩東西的時候加重之類的因素和緩解因素？加重緩解因素伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營養(yǎng)不良等病后一般情況變化：失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等便血問診問題對應的問診要點及意

17、義有沒有過度飲食？吃冷的,辛辣的東西？誘因,病因服用什么藥物引起的？有沒有集體發(fā)病的？食物中毒便血的量大概多少？失血量便血的顏色怎樣？性狀伴隨癥狀：腹痛、里急后重、腫塊、梗阻、全身出血等過去是否有腹瀉、腹痛、痔、肛裂病史？胃腸手術史？黃疸問診問題對應的問診要點及意義皮膚是變成黃色還是說本來就比較蒼黃？區(qū)分黃疸跟皮膚蒼黃小便的顏色怎樣？量有什么改變沒？性狀什么時候開始發(fā)現(xiàn)皮膚黃染,尿色變深？是一開始就這樣還是慢慢發(fā)展成這樣的？緩急跟你在一起的其他人會不會有相類似的癥狀？群集發(fā)病有沒有外出旅游或是使用一些藥物？外出旅游,藥物使用的歷史有沒有長期酗酒和得過肝病？酗酒肝病史伴隨癥狀：胃腸道癥狀、皮膚瘙

18、癢、視力障礙、發(fā)熱、腹痛、黃疸、發(fā)熱、腹痛等這樣的情況持續(xù)了多久？黃疸持續(xù)的時間和波動情況在其他醫(yī)院有沒有做過什么檢查嗎？結果如何？診治經(jīng)過一向身體狀況怎樣？黃疸對全身的影響過去有沒有得過黃疸、肝病、寄生蟲感染的??？既往史血尿問診問題對應的問診要點及意義確定是否由以下原因所致假性血尿：食物因素：如辣椒、甜菜、人工色素等；藥物因素：利福平等；卟啉代謝障礙或損傷引起的肌紅蛋白尿等；陰道或直腸出血污染。排尿的過程中什么時候出現(xiàn)血色？有沒有血凝塊？確定病變位置有沒有其他部位的出血：咯血、消化道出血、皮膚黏膜出血和月經(jīng)過多等？看是否有原發(fā)或激發(fā)的凝血功能障礙以前有沒有腎臟、泌尿道賀前列腺病史？包括高血壓

19、、水腫、蛋白尿及腎功能障礙等排尿過程中有沒有出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛？尿路刺激征排尿過程中有沒有出現(xiàn)中斷、疼痛？尿減少增多？尿中斷、腎絞痛和尿量異常有沒有吃過一些抗生素或是解熱鎮(zhèn)痛藥？用藥史最近有沒有劇烈運動或是受過外傷？損傷腎臟等有沒有腎臟病、血尿、耳聾及多囊腎家族史？家族史尿頻、尿急與尿痛問診問題對應的問診要點及意義什么時候發(fā)作的？病情發(fā)作時間是不是上廁所的次數(shù)增多了？夜尿次數(shù)多不多？每次尿量大概有多少？排尿頻率、夜尿次數(shù)、每次尿量尿痛在哪個地方？怎樣一種痛？每次持續(xù)多久？有沒有伴有其他地方疼痛？尿痛的部位、性質(zhì)、時間和放射部位伴隨癥狀：發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等近期有沒有接受過導尿或是手術等？手術史等以前有沒有得過以下的?。航Y核病、泌尿系統(tǒng)感染、結石、盆腔疾病、手術、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和精神病史？既往史有沒有去咨詢過泌尿科醫(yī)生？不潔性交史頭痛問診問題對應的問診要點及意義什么時候開始出現(xiàn)頭痛的？突然就頭痛？持續(xù)有多長時間了？一直都在痛？起病時間、緩急、病程、頻度頭痛在哪個地方？大概范圍有多大？頭痛的時候其他地方有沒有痛？部位與范圍是怎樣一種痛？性質(zhì)程度什么東西可以緩解或是加重頭痛？激發(fā)或緩解因素伴隨癥狀：失眠、焦慮、劇烈嘔吐噴射狀、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、