鉤端螺旋體病的護(hù)理

1、鉤端螺旋體病的護(hù)理第1頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三情境四 螺旋體病和朊毒體病子情境一 鉤 端 螺 旋 體 病的護(hù)理（Leptospirosis）第2頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三掌握鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)、診斷和護(hù)理。熟悉鉤端螺旋體病的治療與預(yù)防。了解鉤端螺旋體病的病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷。學(xué)習(xí)目標(biāo)第3頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三內(nèi)容提要1.概述 6.實(shí)驗(yàn)室 檢查2.病原學(xué) 7.診斷3.流行病學(xué) 8.治療4.發(fā)病機(jī)理 9.預(yù)后5.臨床表現(xiàn) 10.護(hù)理第4頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)

2、22分，星期三定義：簡(jiǎn)稱鉤體病，是致病性的鉤端螺旋體(Leptospira)引起的急性動(dòng)物源性傳染病。傳染源：鼠及豬類，屬人畜共患病(anthropozoonosis)或稱自然疫源性疾病(natural focus diseases)。 臨床特點(diǎn)：高熱、全身酸痛、軟弱無力、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大、出血傾向和肝腎功能損害。 常見死因：肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭、 心肌炎、溶血等。 概 述第5頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三病原學(xué) 螺旋鉤體（簡(jiǎn)稱鉤體）非常纖細(xì)，螺旋盤繞細(xì)致，規(guī)則而緊密，長(zhǎng)約6-20um有12-18個(gè)螺旋，直徑0.1-0.2um,在靠近菌體的一端或兩端常彎曲

3、或鉤狀，故稱鉤端螺旋體。第6頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三鉤體基本結(jié)構(gòu)是菌體，細(xì)長(zhǎng)軸絲和透明外膜所組成。在暗視野顯微鏡下，鉤體運(yùn)動(dòng)非常活躍，沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強(qiáng)的穿透力。病原學(xué)第7頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三病原學(xué)鉤體在培養(yǎng)特性上是需氧菌，在含兔血清的培養(yǎng)基內(nèi)，PH7.2左右,溫度28-30進(jìn)行培養(yǎng)，生長(zhǎng)繁殖緩慢，需1周左右，對(duì)酸性及堿性環(huán)境都較敏感，在之間最適宜。鉤體對(duì)外界理化因素的抵抗力比細(xì)菌弱，在無殺菌污染的中性自來水中，可存活40天；在潮濕而酸堿度適宜的土壤中，則可生存達(dá)3個(gè)月，對(duì)常用的各種消毒劑

4、均無抵抗力，極易被來蘇兒、70%酒精、漂白粉及肥皂所殺死，對(duì)干燥非常敏感。第8頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三病原學(xué) 鉤體的抗原結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，通過血清學(xué)方法，將具有相關(guān)抗原結(jié)構(gòu)的鉤體劃為同一血清群，而將抗原結(jié)構(gòu)上一致的菌株稱為同一血清型，至1986年國(guó)際上發(fā)現(xiàn)和確定有23群200型，國(guó)內(nèi)有18群70型，仍有新型不斷發(fā)現(xiàn)，常見的有黃疸出血群，七日熱群，波摩那群、犬群、澳洲群、秋季熱群等，我國(guó)雨水洪水型主要由波摩那群引起，而稻田型流行株則以黃疸出血群為代表。第9頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三發(fā)病機(jī)制 鉤端螺旋體 皮膚或黏膜 （血流） 全身毛細(xì)血管

5、的中毒性損傷 （早期） （中期） （恢復(fù)期） 感染中毒期 器官損害期單純敗血癥 (leptospitemia) 遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 肺出血 后發(fā)熱 內(nèi)臟損害 肝炎 反應(yīng)性腦膜炎 間質(zhì)性腎炎 眼部炎癥 腦膜腦炎 閉塞性腦動(dòng)脈炎第10頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三內(nèi)臟損害期的發(fā)病機(jī)理有三種特征：1毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：主要組織損傷和病理變化主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管損害。2臨床類型的病理基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。3本病的病理特征：器官功能障礙的嚴(yán)重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致。

6、如肺彌漫性出血時(shí)，其功能障礙很嚴(yán)重，但病理損傷卻較輕微。第11頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三流行病學(xué)（一）傳染源：南方以野鼠為主，北方以豬為主。 黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源。而豬為洪水型鉤體病流行的主要傳染源，豬作為宿主動(dòng)物起著重要作用，豬攜帶的菌群與人的流行菌群完全一致。 鉤體病患者尿中雖有鉤體排出，但數(shù)量很少故人作為傳染源的可能性很小。第12頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三（二）傳播途徑（1）疫水傳播 最主要的傳播方式。傳染源的尿污染水源，人們與疫水接觸受到感染，特別在洪水，暴雨時(shí)，含鉤體的糞尿隨水漂流，擴(kuò)大了污染面 。人喝了

7、污染的水，均可經(jīng)消化道粘膜感染。（2）消化道傳播 因進(jìn)食被污染的食物或誰，經(jīng)口腔和食管粘膜而感染。（3）接觸傳染人們?cè)陲曫B(yǎng)家畜過程中，直接或間接接觸到病畜或帶菌性牲畜的排泄物及其污染的飼料，在宰殺或處理病畜過程中，接觸帶菌的血和臟器而感染。（4）其他傳播途徑鉤體可以經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒，使胎兒受染可導(dǎo)致流產(chǎn)。第13頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三（三）人群易感性 人群對(duì)本病普遍易感，感染或預(yù)防接種后，對(duì)同型鉤體有較強(qiáng)的免疫力，一般認(rèn)為型與型之間無交叉免疫力，因此仍可發(fā)生不同型的再感染，由于人群免疫力的差別，新進(jìn)入疫區(qū)的人發(fā)病率較高，易發(fā)展為重型。第14頁，共43頁，202

8、2年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三（四）流行特征 具有明顯的季節(jié)性、地區(qū)性、流行性和一定的職業(yè)性。（1）流行形式 我國(guó)南方各省以稻田型流行形式為主，主要傳染源是鼠類。北方各省多呈洪水型暴發(fā)流行，主要傳染源是豬。當(dāng)南方各省發(fā)生洪水暴發(fā)流行時(shí)，也發(fā)現(xiàn)豬是主要傳染源。（2）發(fā)病季節(jié) 主要集中于夏秋之交，水稻收割期間，常以8-9月份為高峰，在雙季稻地區(qū)可有兩個(gè)高峰，洪水型發(fā)病高峰往往與洪水高峰相一致。（3）發(fā)病年齡 發(fā)病年齡多為青壯年，疫區(qū)學(xué)齡兒童常下河洗澡，亦感染，性別與職業(yè)的發(fā)病情況，常取決于人與傳染源及疫水等接觸的程度，農(nóng)民、漁民的發(fā)病率較高，畜牧業(yè)者與屠宰工人常與病畜接觸，易發(fā)病第15頁，

9、共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三流行類型及其特點(diǎn) 稻田型 雨水型 洪水型 傳染源 黑線姬鼠 豬或犬 豬主要菌群 黃疸出血 波摩那 波摩那 傳播因素 鼠尿污染 暴雨積水 洪水泛濫流行季節(jié) 秋季 夏季 夏季感染地區(qū) 稻田 、塘 地勢(shì)低洼村落 洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況 集中 分散 集中國(guó)內(nèi)地區(qū) 南方 南、北方 南、北方臨床類型 流感傷寒型 流感傷寒型 流感傷寒型 少數(shù)肺出血 少數(shù)腦膜腦炎型 黃疸出血第16頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三 臨床分期：3期、整個(gè)過程約2W。 早期（敗血癥期） 中期（器官損傷期） 后期（恢復(fù)期）潛伏期：220天 ，一般10天左右，

10、長(zhǎng)可達(dá) 28天，短至2天 臨床表現(xiàn)第17頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三早期（鉤體敗血癥期）：起病后3日內(nèi) 主要為全身感染中毒表現(xiàn)三癥 （寒熱、酸痛、腿軟）三征（眼紅、腿痛、淋巴大）臨床表現(xiàn)第18頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三中期（器官損傷期）：病后3 10日臨床分型： 單純型（流感傷寒型） 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型臨床表現(xiàn)第19頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三臨床表現(xiàn)單純型（流感傷寒型）：最常見無明顯的器官損害，是早期表現(xiàn)的繼續(xù)，自然病程一般510天。臨床表現(xiàn)與感冒或輕型流感相似。第20頁，

11、共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三臨床表現(xiàn)肺出血型：在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。普通肺出血型：臨床與鉤體敗血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不明顯或有少許啰音，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。 第21頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三臨床表現(xiàn)肺彌漫性出血型：原稱肺大出血型。來勢(shì)猛，發(fā)展快，是近年無黃疸型的常見死因原因：病原菌毒力強(qiáng)，多為黃疸出血群； 病人免疫力低，如外來人口，青少 年，孕婦； 病后未及

12、時(shí)休息、治療； 青霉素治療后的加重，赫氏反應(yīng)。 赫氏反應(yīng)(Herxheimer Reaction)。 發(fā)熱及其他中毒癥狀進(jìn)行性加重 氣緊、心慌與窒息感、恐懼 神志恍惚或昏迷 第22頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三1）先兆期：面色蒼白（個(gè)別也可潮紅）心慌煩燥，呼吸心率進(jìn)行性加快，肺部逐漸出現(xiàn)羅音，可有血痰、咯血，X胸片紋理增多，散在點(diǎn)片狀陰影或小片融合。2）出血期：短期內(nèi)面色轉(zhuǎn)極度蒼白或青灰、唇發(fā)紺，心慌煩燥不安，呼吸、心率明顯加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音漸增多，咯血不斷，X胸片點(diǎn)狀、片狀陰影擴(kuò)大且大片狀融合。救治難度大。3）垂危期：短期內(nèi)（13小時(shí)左右）病

13、情迅速進(jìn)展，煩燥不安轉(zhuǎn)入昏迷，喉有痰鳴，呼吸不整，極度發(fā)紺，大口鮮血連續(xù)不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀）心率減慢，最后呼吸停止。根據(jù)其進(jìn)展表現(xiàn)分為3期：第23頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三第24頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三臨床表現(xiàn)黃疸出血型：此型又稱外耳病（Weils disease），進(jìn)行性加重的黃疸，出血和腎損害1肝功能損害：黃疸進(jìn)行性加深，黃疸越深預(yù)后越差，轉(zhuǎn)氨酶升高。2出血：各種形式的出血。3腎臟損害：蛋白尿，血尿，腎衰竭，與黃疸及出血輕重有關(guān)。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%70%. 第25頁，共43頁，20

14、22年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三黃疸出血型分度 輕度 中度 重度消化道癥狀 較明顯 重 出血 無 重度 重度 DBIL 85umol/L 85-170umol/L 170umol/L 凝血功能 基本正常 異常 明顯異常 尿蛋白 陰性 陽性 （ +）以上 管型 可見 較多 預(yù)后 良好 可逐漸恢復(fù) 較差死亡率：腎衰 70%；肝功能衰竭 20%；嚴(yán)重出血10%第26頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三臨床表現(xiàn)腎衰竭型：各型鉤體病都可由不同程度的腎損害的表現(xiàn)，黃疸出血型最為突出。主要表現(xiàn)為蛋白尿及少量細(xì)胞和管型；嚴(yán)重可出現(xiàn)尿毒癥、急性腎衰的表現(xiàn) 第27頁，共43頁，202

15、2年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三臨床表現(xiàn)腦膜腦炎型：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性腦膜炎癥狀煩躁、神志不清、譫妄、昏迷、抽搐腦炎癥狀可出現(xiàn)腦水腫、腦疝和呼吸衰竭。腦脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；白細(xì)胞500109/L；鉤體培養(yǎng)陽性。 第28頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三恢復(fù)期（后期或后發(fā)癥期）：起病7 10天后，多數(shù)痊愈，少數(shù)在熱退后幾日半年出現(xiàn)遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)。后發(fā)熱：經(jīng)治療或自愈后再度發(fā)熱，38C左右，1-3天可自退，不需治療。反應(yīng)性腦膜炎：在后發(fā)熱時(shí)或稍后出現(xiàn)，鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。眼并發(fā)癥：退熱1W1M，虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎或葡萄膜炎等。閉塞性腦動(dòng)脈炎

16、：病后半月到5個(gè)月出現(xiàn)。腦基底部多發(fā)動(dòng)脈炎導(dǎo)致腦缺血，反復(fù)引起偏癱、失語等，大多可恢復(fù)。 臨床表現(xiàn)第29頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三常規(guī)： 血常規(guī)：WBC正常或，中性正?；?； 尿常規(guī)：蛋白尿，可見WBC、RBC、管型 血沉：增快，以黃疸出血型明顯。 血清學(xué)檢查：顯微鏡凝集試驗(yàn)（MAT），抗體滴度4 倍增長(zhǎng) ELISA 測(cè)定血清鉤體IgM抗體病原學(xué)檢查：早期患者的血液、腦脊液或尿 血培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第30頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三 流行病學(xué)資料：流行季節(jié)，疫水接觸史。 臨床表現(xiàn)：早期三癥三征 突出表現(xiàn) 淋巴結(jié)腫大，腓腸肌

17、壓痛 并發(fā)：肺出血，黃疸，腎臟損害，腦 膜腦炎，或出現(xiàn)“赫氏反應(yīng)”。 輔助診斷：肝、腎功、三大常規(guī)、PT、 MAT。確診：血清學(xué)或病原體檢查陽性診 斷第31頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三預(yù)后 本病因臨床類型不同，病情輕重不一，因而預(yù)后有很大的不同，輕型病例或亞臨床型病例，預(yù)后良好，病死率低，而重癥病例如肺大出血、休克、肝腎功能障礙、微循環(huán)障礙，中樞神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日內(nèi)應(yīng)用抗生素和對(duì)癥治療，病死率可降至6%以下，無黃疸型鉤體病在國(guó)內(nèi)外的病死率最低為1%2%左右，有眼和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者有時(shí)可長(zhǎng)期遺留后遺癥。 第32頁，共

18、43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三原則: 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 就近就地治療 一般治療病原治療 對(duì)癥治療后發(fā)癥治療治 療第33頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三病原治療：關(guān)鍵和根本措施 首選青霉素，首次劑量為40萬，肌肉注射，病情重者可2小時(shí)后追加40萬，每日的總量為160萬240萬，避免發(fā)生赫氏反應(yīng)。 赫氏反應(yīng)，是鉤體病患者在接受首劑青霉素后，可因短時(shí)間內(nèi)大量鉤體被殺死而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重反應(yīng)，常見為高熱，寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、心率和呼吸加快，部分患者血壓下降、休克。少數(shù)病人可再誘發(fā)致命的肺彌漫性出血。故在首次抗菌素治療后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)數(shù)小時(shí)

19、。 對(duì)青霉素過敏的鉤體患者，可選用 紅霉素、慶大霉素、四環(huán)素、強(qiáng)力霉素 治 療第34頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三對(duì)癥治療 （1）赫氏反應(yīng)：鎮(zhèn)靜劑+激素，并降溫、補(bǔ)液、強(qiáng)心 （2）肺大出血型：三個(gè)半措施 鎮(zhèn)靜：氯丙嗪（冬眠靈）、地西泮（安定）等； 解毒：氫可300 500mg/日，iv；100200mg,繼200mg靜滴維持。如首次靜注病情無改善，可半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)重復(fù)靜脈推注，直至患者面色轉(zhuǎn)紅，全身出汗，逐安靜，肺部羅音減少，病情得到控制 抗菌：PNC（小劑量） 強(qiáng)心：用半量，毒K或西地蘭iv。治 療第35頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三

20、治療（3）黃疸出血型 患者常有肝腎功能障礙及出血傾向，可給維生素K注射，每日40mg。重型病人加用腎上腺皮質(zhì)激素短程治療，如潑尼松3040mg/d，療程24周。逐漸撤停。腎功能不全者除注意水電解質(zhì)及酸堿平衡外，應(yīng)腹膜透析，或血透析治療。第36頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三治療后發(fā)癥治療 一般多采用對(duì)癥治療，可取得緩解，重癥患者可用腎上腺皮質(zhì)激素能加速恢復(fù)。1、葡萄膜炎，擴(kuò)瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日數(shù)次。2、腦內(nèi)閉塞性動(dòng)脈炎，可采取大劑量青霉素G，腎上腺皮質(zhì)激素等，亦可用血管擴(kuò)張劑等，爭(zhēng)取盡早治療，否則可能遺留不同程度后遺癥。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)22分，星期三預(yù)防一、控制傳染源疫區(qū)內(nèi)應(yīng)滅鼠，管理好豬、犬、羊、牛等家畜，加強(qiáng)動(dòng)物宿主的檢疫