合理使用藥物,杜絕醫(yī)療事故

1、2021/9/131合理使用藥物，杜絕醫(yī)療事故撫州市第一人民醫(yī)院臨床藥學室黃 瑾2021/9/132【藥理毒理】【藥代動力學】？藥物在體內(nèi)的 吸收、代謝過程?！具m應癥】【用法和用量】？【不良反應】？【禁忌】【注意事項】【孕婦及哺乳期婦女用藥】【兒童用藥】【老年患者用藥】 【藥物相互作用】？2021/9/133醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實例1：事實過程：老年患者，92歲（1）冠心病，心律失常，房顫，慢性左心功能不全，心功能III級；（2）慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作；（3）原發(fā)性高血壓II級；（4）2型糖尿病XX年1月23日10：02 急診入院，進ICU內(nèi)科病房2021/9/1341月27日 置入永久性心臟

2、起搏器，手術(shù)順利2月28日 患者一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。鉀、鈉偏低，氯化鉀補充，葛根素活血對癥。繼觀。3月1日 8：00 患者寒顫、流涕，胃不適、惡心，無嘔吐。兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音?？紤]上呼吸道感染誘發(fā)急性心功能不全。治療：ATP，COA，激素，胃復安，西地蘭，頭孢哌酮/舒巴坦鈉。 18：00 患者神欠清，呼吸淺快，全身皮膚紫癜。雙瞳孔不等大。告病危。18：15 昏迷。 21：10 淺昏迷狀態(tài)，無尿，BP測不出，脈搏微弱，全身紫癜。 23：40 停止呼吸，家屬表示放棄搶救。 23：50 死亡。2021/9/135死亡診斷： 1. 冠心病，急性左心衰。 2. 慢喘支急

3、性發(fā)作。 3. 代謝性酸中毒。 4. 原發(fā)性高血壓2級，極高危。 5. 2型糖尿病。2021/9/136第一次鑒定的死因推斷： 1. 感染，糖尿病等導致DIC死亡。 2. 糖尿病酮癥酸中毒死亡。 3. 顱內(nèi)血管性紫癜，腦水腫死亡。（腦出血、腦水腫、腦疝致死）第一次鑒定分析意見： 此三種死因均由于醫(yī)院在診治過程中存在一定過錯，以致不能作出及時處理，故醫(yī)方存在一定過錯。第一次鑒定結(jié)論： 一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任2021/9/137醫(yī)方不服，再次上訴要求重新鑒定。第二次鑒定分析：葛根素注射液：有出血傾向者慎用。頭孢哌酮：可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥。舒巴坦鈉不良反應：血小板減少和凝血

4、酶降低。結(jié)論：結(jié)合全身紫癜和瞳孔不等大等癥狀，可能是藥物引起的腦出血。2021/9/138 2005年1-12月我院門急診處方，共10146張，共發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題322處，占處方的3.17% ，某些處方中存在多個不合理處。其中抗生素處方203張，不合理用藥問題有317張，抗生素應用不合理占整個不合理問題的64%。 存在下列一些問題：2021/9/1391.無使用指征濫用抗生素： 上呼吸道感染或術(shù)后普遍使用抗生素，還有抗菌譜不符合濫用的 ，不但起不到治療作用，反而引起耐藥菌產(chǎn)生。 2.給藥方案不準確： 青霉素及頭孢菌素類為時間依賴性抗生素 ，相對減少給藥劑量,每日多次給藥,以獲得最佳抗菌效果。

5、碳青酶烯類、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類有較長的PAE,每日一次給藥即可。2021/9/13103.用法與劑量錯誤 辛伐他汀2粒tid：此類藥物在體內(nèi)作用時間長，每日一次即可，大劑量易引起肝損及橫紋肌溶解等不良反應，嚴重者致死，此類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果較好。 硝苯地平緩釋片1粒tid: 硝苯地平為緩釋片劑，每服一次能維持最低有效濃度達12h以上，因此每日服用2次即可。 吉他霉素2粒Bid: 吉他霉素半衰期和PAE短，應每日3-4次給藥，若每日二次無法達抗菌要求。2021/9/13114.藥理拮抗 卡托普利+阿司匹林：

6、卡托普利抑制腎素-血管緊張素-醛固酮釋放，長期使用后，促進血管前列腺素釋放，阿司匹林是前列腺素合成酶抑制劑，會影響血管前列腺素的合成及釋放，從而削弱卡托普利的長期療效。 654-2+胃復安：654-2具明顯外周抗膽堿作用，解除內(nèi)臟平滑肌痙攣，降低蠕動幅度和頻率，緩解胃腸絞痛，而胃復安有鎮(zhèn)吐與促進胃排空作用，是一種多巴胺受體拮抗劑，兩者對胃腸平滑肌作用相反，應避免使用。 舒威+硫糖鋁：舒威內(nèi)含枸櫞酸鉍與雷尼替丁，枸櫞酸鉍為胃粘膜保護劑，雷尼替丁為H2受體拮抗劑能抑制胃酸分泌，與大劑量抗酸藥（硫糖鋁）合用時，可使前者血藥濃度降低。2021/9/13125.重復給藥 速感+感冒清：兩者都含有乙酰氨基

7、酚與馬來酸氯苯那敏，同時使用只會造成副作用增加。 腸復康+聚克，前者為蠟樣芽孢桿菌，后者為嗜酸乳酸桿菌，皆為調(diào)節(jié)腸道菌群，只用其一便可。6.毒性相加 頭孢類+氨基糖甙類：雖藥理作用協(xié)同，但加重腎損害，尤其是MIC至少在4050時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細菌耐藥性）2021/9/1344四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥2021/9/1345給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥

8、、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。2021/9/1346給藥途徑輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應用只限于少數(shù)情況。2021/9/1347給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重

9、癥感染者例外)。2021/9/1348療 程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。2021/9/1349聯(lián)合應用 聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達到上述目的，反而增加不良反應的發(fā)生率， 所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。2021/9/1350(1)聯(lián)合用藥的指征病因不明的嚴重感染，用單一藥物難于控制病

10、情者，如敗血癥、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。單一藥物不能控制的嚴重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、嚴重的創(chuàng)傷感染等。長期使用一種抗菌藥，細菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼。2021/9/1351抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時 如：青霉素 SD 治療流行性腦脊髓膜炎 青霉素 克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。單一抗菌藥不能有效控制的感染 如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。2021/9/1352為了防止二重感染 在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機會。為了減少不良反應 如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應。2021/

11、9/1353(2)聯(lián)合用藥的注意事項 聯(lián)合用藥時應注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學，藥動學之間的配伍禁忌與相互作用 聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合2021/9/1354耐藥性抗菌作用致病作用機體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應五、強調(diào)綜合治療提高機體抵抗力2021/9/1355綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。2021/9/1356用藥一段時間內(nèi)預防特定菌高危人群霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風濕熱孕婦菌尿癥普通感

12、冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克、穿刺不宜常規(guī)預防用藥 抗菌藥物預防性應用的基本原則 內(nèi)、兒科預防性應用2021/9/1357外科預防用藥一般不用藥，特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù)清潔手術(shù) 針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 2021/9/1358小結(jié)：樹立正確的抗感染思路盡早確定致病原 規(guī)范留取標本，培養(yǎng)病原，測定藥敏， 結(jié)合臨床評價。依據(jù)臨床特點判斷病原 參考經(jīng)驗療法將抗菌藥最突出的特點用于臨床選用對患者最安全的方案謝謝大家！2021/9/13601、根據(jù)抗菌藥不同分布特點，下列不同部位的感染請選擇相應部位藥物濃度高的抗菌藥：腦膜炎 骨 前列腺 膽汁 氟喹諾酮 大環(huán)內(nèi)酯 克林霉素 青霉素G 2、“濃度依賴型”抗生素: 、 “時間依賴型”抗生素： 、 （每項至少要填兩個）2021/9/1361答案1、4.3.1.22、“濃度依賴型”抗生素:氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素等。 “時間依賴型”抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥、大部分-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。（任選其中兩個回答即可）2021/9/1362臨床常用的抗耐藥菌的對策青霉素酶超廣譜內(nèi)酰胺酶AmpC型酶碳青霉烯金屬酶耐酶青霉素類