醫(yī)保業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)

1、醫(yī)保業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)1/49 我院進行系統(tǒng)結(jié)算險種有：城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險42郴州市工傷醫(yī)療保險各縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險15湖南省工傷醫(yī)療保險2/491、藥品目錄2、診療目錄3、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄三大目錄：3/49 不論是城鎮(zhèn)職員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是工傷保險參保人員，并不是全部住院醫(yī)療費用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍，而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個基本規(guī)范，即基本醫(yī)療保險“藥品目錄”、“診療項目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，簡稱醫(yī)療保險“三個目錄”。 參保人發(fā)生“三個目錄”范圍以外費用，不納入統(tǒng)籌報銷。凡需使用藥品目錄外藥品，或擬選取自費診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)推行通知義務(wù)

2、，征得患者或家眷同意并簽字后方可施行。另外，大型檢驗（如CT、磁共振、彩超、電子胃腸鏡等）、特殊治療也必須征得患者或家眷同意并簽字后方可施行。4/49 藥品目錄內(nèi)每一疾病用藥均設(shè)有“甲類藥品”和“乙類藥品”，以供臨床醫(yī)生和參保職員依據(jù)需要選擇使用?！凹最愃幤贰笔桥R床必需，且在同類品種中價格較低。“乙類藥品”是供臨床選擇使用，在同類品種中比“甲類藥品”價格略高。當前，乙類藥品個人自負百分比共分為五檔，分別為0、10%、20%、30%、50%。乙類目錄增加和降低品種之和不得超出國家制訂乙類藥品總數(shù)15%。工傷保險和生育保險在藥品費用支付時不分甲、乙類。 急性病3天量、慢性病 7天量，最長不超出2周

3、量，品種3- 5個、金額800元以內(nèi)。藥品目錄5/49主要起營養(yǎng)滋補作用藥品；部分能夠入藥動物及動物臟器，干（水）果類；用中藥材和中藥飲片炮制各類酒制劑；各類藥品中果味制劑、口服泡騰劑；血液制品（要求特殊適應(yīng)癥除外）、蛋白類制品；勞動保障部門要求基本醫(yī)療保險基金不予支付其它藥品。未列入基本醫(yī)療保險用藥目錄藥品主要有哪些？6/491、診療項目： （1）醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目，如診療費、手術(shù)費、麻醉費、化驗費、護理費、注射費等； （2）采取醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進行診療、治療項目；與檢驗相關(guān)化驗儀器，B超、CT等診療設(shè)備，各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料。未列入基本醫(yī)療保險診療項目目錄診療項目主要有

4、哪些？ 服務(wù)項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢驗治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請尤其護士等特需醫(yī)療服務(wù)。 非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功效性整容、矯形手術(shù)等；各種減費、增肥、增高項目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療判定。診療目錄7/49 （3）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行檢驗、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用保健、按摩、檢驗和治療器械；物價部門要求不可單獨收費一次性醫(yī)用材料。（4）治療項目類。各類器官或組織移植器官源或組織源；除腎臟、心臟

5、瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外其它器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。（5）其它。各種不育（孕）癥、性功效障礙診療項目；各種科研性、臨床驗證性診療項目。8/49 是指可納入基本醫(yī)療保險支付范圍與醫(yī)療技術(shù)活動非直接相關(guān)輔助性服務(wù)設(shè)施支付標準。1、與診療、治療和護理親密相關(guān)生活服務(wù)設(shè)施，如住院床位費及門（急）診留觀費等。2、按照國家要求，基本醫(yī)療保險不予支付生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用主要包含：就（轉(zhuǎn)）診交通費、搶救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費以及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥

6、費；膳食費；文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄9/49支付政策1起付標準（門檻費）2政策性自付 即清單上個人自付部分，包含完全自付及部分自付兩部分3報賬百分比 除去起付費及政策性自付后可報百分比10/49 參保范圍：1、本市機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位職員和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險靈活就業(yè)人員。一、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險11/49醫(yī)保年度：本年度4月1日 第二年度3月31日止一、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險12/49一、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)院級別起付費（第一次）起付費（第二次）報賬百分比基本醫(yī)療段（10萬元封頂）大病醫(yī)療互助（ 30萬元封頂） 三級醫(yī)院1600

7、元800元在職 85 %退休 90 %94%二級醫(yī)院800元500元在職 90 %退休 94 %94%一級醫(yī)院500元400元在職 93%退休 96 %94%13/49 參保范圍：1、農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。2、統(tǒng)籌地域取得居住證常住人口。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險14/49二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 醫(yī)院級別起付費（第一次）起付費（第二次）報賬百分比三級醫(yī)院 800元 400元55% 二級醫(yī)院 600元 400元70% 一級醫(yī)院 300元200元75% 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 100元100元90% 15/49二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷金額=（住院總費用起付線政策自付費用）對應(yīng)醫(yī)院報銷百分比。參保居民一

8、個結(jié)算年度內(nèi)屢次住院，累計起付標限額為2300元。醫(yī)保年度內(nèi)住院報賬封頂線是15萬元。將深入提升住院醫(yī)保待遇標準。16/49二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)保年度：自然年度1月1日 12月31日止。17/49三、各縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險至今已開通直報縣城：桂陽、嘉禾、宜章（意外傷害除外）18/49意外傷害審批流程1.患者填寫外傷記錄表（寫明出險時間、地點、過程）；2.醫(yī)生填寫意外傷害調(diào)查審批表（必須每項都填寫完整）；3.醫(yī)生電腦系統(tǒng)申請（申請時限：三天內(nèi)有效。使用期限必須是住院當日，如不是住院當日申請，需手動改寫）；4.醫(yī)保外傷調(diào)查；5.審批經(jīng)過后按醫(yī)保結(jié)算。注意：意外傷害患者住院需全額交款，審批經(jīng)過

9、后方可按醫(yī)保結(jié)算。19/4920/49醫(yī)保管理制度： 1.對來院就診醫(yī)?；颊?，門診醫(yī)師必須嚴格把握疾病診療標準，經(jīng)詳細問詢病史和系統(tǒng)查體后再完善相關(guān)檢驗，對符合入院指征患者，在完成門診病歷和醫(yī)保政策宣傳教育后按流程辦理入院手續(xù)（參考基本醫(yī)療常規(guī)住院收治標準）。對未到達入院指征而需診療病人可在門診治療或門診觀察治療。禁止以住院名義進行各類檢驗或為慢性病人套取藥品。21/49醫(yī)保管理制度：2、嚴格控制住院率，慢性病同一診療一年內(nèi)住院不超出三次；不得將符合出院標準患者連續(xù)住院過程分解成兩次或?qū)掖无k理；住院或在住院期間讓轉(zhuǎn)科治療患者再次辦理住院手續(xù)；28天內(nèi)不得以不一樣第一診療入院，但主要治療疾病仍與

10、前次住院相同。22/49醫(yī)保管理制度：3、醫(yī)?？迫朐?8小時候內(nèi)認真核實參保人身份及參保信息，發(fā)覺住院者與所連續(xù)證件不符時，不能對其收治住院。天天對住院病人進行查房；入院后病人標準上應(yīng)二十四小時在院，不予請假，并同病人簽署勸阻住院患者外出通知書 。23/49醫(yī)保管理制度：4、明確住院指征，分清治療主次；嚴格執(zhí)行藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準“三個目錄”，按照單病種臨床路徑）進行合理檢驗、合理用藥、合理治療、合理收費，對檢驗、用藥和治療應(yīng)在病程統(tǒng)計中說明有相關(guān)分析。出院前護士站對醫(yī)囑及收費進行核查，確保各項匯報單據(jù)齊全，將已開醫(yī)囑但未執(zhí)行檢驗、用藥進行扣減。理療項目填寫物理治療單，不得提前署名或事

11、后補單；自付部分藥品、治療和檢驗項目，提前告訴患者或家眷，并簽署自費項目同意書及大型診療項目同意書。24/49醫(yī)保管理制度：5、不得無故推諉、拒收符合入院條件參保病人住院；不得以參?；颊咦≡嘿M用不夠等理由，要求未到達出院標準或治療還未完成參?；颊叱鲈骸＜皶r為符合出院條件參?；颊咿k理出院結(jié)算手續(xù)，拒絕出院，自通知其出院之日起停頓統(tǒng)籌基金賬。25/49醫(yī)保管理制度：6、主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)保病人做好醫(yī)保政策宣傳教育，禁止以患者意愿串換藥品；凡屬醫(yī)保支付范圍外醫(yī)療費用必須提前告訴患者或家眷實際診療項目或輔助檢驗，并簽署自費項目同意書。26/49醫(yī)保管理制度：7、每日向參保人員提供完整費用清單（含統(tǒng)一編碼、

12、項目名稱、單價、數(shù)量、總金額、自付百分比及自付金額等內(nèi)容），結(jié)算時住院總費用清單及住院結(jié)算單必須由患者或其家眷署名確認。27/49醫(yī)保管理制度：8、出院帶藥數(shù)量和品種必須在出院統(tǒng)計或出院醫(yī)囑中詳細統(tǒng)計，應(yīng)按急性病不得超出三天量、慢性病最長不超出二周量，且藥品品種控制在3-5個，金額在800元以內(nèi)，禁止帶中藥、注射藥品出院，不得帶物理治療出院。28/49醫(yī)保不能報銷醫(yī)藥費有那些？ 依據(jù)國家現(xiàn)行醫(yī)保政策，以下幾個情況發(fā)生醫(yī)藥費用不能在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷：1、酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證機動交通工具；參保人員因交通事故受到傷害；2、在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療；3、在中國境外發(fā)生醫(yī)療費用；4、

13、參保人員為他人工作期間受到意外傷害；5、參保人員受到有意殺害或傷害；6、參保人員斗毆、醉酒、服用、吸食或注射毒品；29/497、參保人員有意犯罪或拒捕、自殺或有意自傷；8、因醫(yī)療糾紛造成參保人員受到意外傷害；9、因整容手術(shù)或其它手術(shù)造成醫(yī)療事故；10、參保人員未遵醫(yī)囑、私自服用、涂用、注射藥品；11、保胎住院費和試管嬰兒費用等；12、法律法規(guī)要求其它情形。13、省市基本醫(yī)療保險和國家要求自費項目和藥品等全部不符合醫(yī)保相關(guān)要求費用支出。30/49郴州市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療主要違規(guī)行為界定標準： 一、禁止以優(yōu)惠或減免住院起付線等個人費用、無償體檢、夸大病情、夸大療效、無償接送、報銷交通費、無償供餐

14、、贈予物品等方式誘導(dǎo)或騙取參保人員住院，套取醫(yī)療保險基金。如將上述不符合住院條件參保人員收入住院治療，其醫(yī)療費用甲方不予支付，并視情節(jié)嚴重，給予2-5倍處罰。 1、醫(yī)院直接或串通參保人員使用醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?、醫(yī)保手冊辦理虛假住院，參保人不來醫(yī)院或者來醫(yī)院不做任何治療；以開藥或理療為目標為參保人辦理虛假住院；以檢驗為目標為參保人辦理虛假住院。 2、因定點醫(yī)療機構(gòu)未嚴格進行人、證、卡查對而造成他人冒用醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┺k理住院。 31/49 3、辦理了住院手續(xù)，在醫(yī)院有檢驗化驗、治療用藥，但病人未在醫(yī)院休息靜養(yǎng)和住宿，兩次查房均不在住院； 4、一級護理病人請假；新入院病人請假；二級醫(yī)院請假率超出15

15、%（以科室計算）； 5、同一疾病15天內(nèi)不能夠重復(fù)住院；28天以內(nèi)以不一樣于第一診療入院，但主要治療疾病仍同前次住院。 6、一個病床安排兩個病人住院；屬于疊床住院。 7、將不符合住院標準病人收治住院；將不符合出院標準病人辦理出院；將符合出院標準病人繼續(xù)住院。 8、向參保人員銷售假冒偽劣、過期失效藥品行為；32/49 7、以藥易藥，以藥易物，利用參保人員醫(yī)療保險個人帳戶（IC卡），直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化裝品、生活用具、兒童藥品、醫(yī)療器械等不屬于基金支付范圍物品行為； 8、在為參保人員進行醫(yī)療和配藥服務(wù)時搭車配藥、或強制推銷、搭銷自費藥品行為； 9、多記、多收醫(yī)藥費用，增加基金支出或參保人

16、個人負擔行為； 10、以記假帳、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等伎倆，騙取基金行為； 11、將應(yīng)由個人自付醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)行為； 12、將就醫(yī)者醫(yī)療費用記入他人個人帳戶行為；33/49 13、偽造參保人患病事實、受傷原因和診療過程、編造虛假醫(yī)療文書；無檢驗檢驗事實，虛假檢驗、檢驗匯報單；違反衛(wèi)生行政部門相關(guān)病志涂改要求，涂改與醫(yī)保支付費用相關(guān)病志內(nèi)容，造成醫(yī)保認定工作困難。 14、私自將分支或者協(xié)作機構(gòu)納入定點醫(yī)療服務(wù)范圍，為未取得定點資格醫(yī)療機構(gòu)或藥店提供刷卡記帳服務(wù)行為； 15、為不屬于職員醫(yī)療保險參保范圍人員辦理醫(yī)療保險行為； 16、將本人醫(yī)確保轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)，或持他人合作醫(yī)療

17、證冒名就醫(yī)行為； 17、利用醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)療照料政策，超量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利行為。34/49 18、違規(guī)收費 將物價部門要求單收費項目（套餐）分解為多個子項目收費； 未經(jīng)物價部門同意自立項目、私自套用項目或比照收費； 不按要求提供服務(wù)而收取費用；無依據(jù)增加或重復(fù)收費；免去全部或部分個人自付費用。 19、不配合醫(yī)保監(jiān)督檢驗。 20、醫(yī)保信息數(shù)據(jù)未按要求及時、準確、完整上傳參保人員相關(guān)信息，包含住院登記、出院登記、各種立案、費用明細、診療編碼、結(jié)算數(shù)據(jù)、個人現(xiàn)金等。 21、參保人住院期間，醫(yī)院科室要求患者到門診繳納醫(yī)療費用。讓正在住院病人人診交納現(xiàn)金做檢驗項目和購置新特貴藥。35/49 城鎮(zhèn)

18、職員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人病例于出院后三天交至病案室歸檔，每個月五日之前由病案室交至醫(yī)保科。每份病例里必須有患者醫(yī)確保（卡）及身份證復(fù)印件。36/49四、市工傷參保范圍： 郴州市所屬企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織職員和個體工商戶雇工。37/49 本市工傷保險繳費率由低到高分為18類，即按用人單位職員工資總額0.9%、1%、1.8%、1.9%、2%、2.8%、2.9%和3%。 工傷保險條例第十四條(一)“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害”要求，用人單位員工發(fā)生工傷，應(yīng)在患者住院三天內(nèi)申辦工傷事故快報，市工傷保險管理服務(wù)中心會給用人單位下達了

19、工傷認定決定書。值得注意是，用人單位必須每年交足雇用人員工傷保險費，欠繳費期間所發(fā)生醫(yī)療費用，工傷基金不予支付。四、市工傷38/49工傷保險條例第七章第六十條要求： 用人單位依照本條例要求應(yīng)該參加工傷保險而未參加，由勞動保障部門責令更正;未參加工傷保險期間用人單位職員發(fā)生工傷，由該用人單位按照本條例要求工傷保險待遇項目和標準支付費用。工傷保險條例二十九 條要求： 治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準，從工傷保險基金支付。工傷職員超出工傷保險藥品目錄范圍，工傷保險基金不予支付。四、市工傷39/49 參保人員在協(xié)議醫(yī)院掛賬治療，由工傷保險經(jīng)辦機與協(xié)議醫(yī)院

20、結(jié)算。參保單位只負責支付住院患者自付部分。未經(jīng)市工傷管理服務(wù)中心審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治手續(xù)產(chǎn)生醫(yī)療費用基金不給予支付。 工保協(xié)議第14條：因治療需要，確需使用目錄外藥品非常規(guī)計量用藥或特殊治療用藥時，院方應(yīng)在病程統(tǒng)計中詳細說明理由，不然，工?；饘⒉唤o予支付。四、市工傷40/49 市工傷住院醫(yī)療管理中有以下情況之一要及時向所屬經(jīng)辦機構(gòu)報備：1、工傷職員單次住院費用超出50000元；2、工傷職員手術(shù)需行內(nèi)置材料在30000元以上；3、工傷職員住院需行特殊檢驗（如彩超、MRI和三維CT等）；4、新工傷職員住院需行同時理療費用在500元以上；老工傷職員舊傷復(fù)發(fā)，后續(xù)治療非手術(shù)治療費用超出5000元以上；5、工傷職員住院天數(shù)超出30天。41/49工傷保險基金拒付項目管理（一）、單純四肢外傷拒付檢驗項目： 1、肺、肝、腎功效特殊檢驗； 2、內(nèi)臟器官CT檢驗及彩超檢驗，腎造影及胃、腸鏡檢驗； 3、免疫因子檢驗； 4、無需輸血患者血型檢驗及輸血前四項； 5、其它非工傷部位檢驗。42/49內(nèi)置材料拒付項目： 1、非工傷部位； 2、不優(yōu)先使用國產(chǎn)同類產(chǎn)品，濫用價格昂貴進口材料。進口材料所需費用單位及個人需自費20%。（三）、住院拒付項目： 1、超出住院床位費標準費用； 2、超出傷情需要護理等級費用； 3、超出傷情救治需要監(jiān)護費用。43/49治療拒付項目：1、非工傷部位治療；2、非燒傷部位美容