研發(fā)券所需填寫信息表格匯總

1、 研發(fā)券所需填寫信息表格匯總附件1：申請單位基本信息表單位基本信息單位名稱單位地址 法 人聯(lián)系人電 話統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位網(wǎng)址注冊登記類 型行 業(yè)注冊資本 萬元其中外資（含港澳臺）比例 %職工總數(shù) 人其中大專以上人員 人其中研究開發(fā)人員 人企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營情況近三年銷售收入（萬元） 年上年度企業(yè)出口交貨值萬元年上年度企業(yè)研發(fā)支出總額萬元年上年度企業(yè)研發(fā)投入占比%主要產(chǎn)品/主要業(yè)務(wù)企業(yè)創(chuàng)新情況企業(yè)已獲專利授權(quán)數(shù)件其中發(fā)明專利數(shù)件是否創(chuàng)新型企業(yè)是否級別（ ）是否有重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室是 否 級別( )是否有工程技術(shù)研發(fā)中心是 否 級別( )是否高新技術(shù)企業(yè)是否級別（ ）認(rèn)定時(shí)間認(rèn)定編號企業(yè)近三年繳稅情況年 度增

2、值稅(萬元)所得稅(萬元)其他稅（萬元）合計(jì)（萬元） 年 年 年法人營業(yè)執(zhí)照（掃描件上傳）：附件2：真實(shí)性承諾書研發(fā)券申報(bào)單位承諾單位名稱 我單位承諾：此次上報(bào)的所有材料真實(shí)無誤，并愿承擔(dān)由此引發(fā)的全部相關(guān)責(zé)任。 法人代表簽字： 年 月 日 （蓋單位公章） 附件3本省產(chǎn)業(yè)化承諾書研發(fā)券申報(bào)單位承諾單位名稱 我單位承諾：此次申報(bào)的在研產(chǎn)品獲得生產(chǎn)許可后落戶海南生產(chǎn)，若在研期間轉(zhuǎn)移至外地或獲得生產(chǎn)許可后落戶外地生產(chǎn)的，主動(dòng)退回所有已兌付資金和銀行同期存款利息。如有違背，愿承擔(dān)由此引發(fā)的全部相關(guān)責(zé)任。 法人代表簽字： 年 月 日 （蓋單位公章） 附件4研發(fā)券申領(lǐng)信息表（一）臨床前研究產(chǎn)品類別： 化學(xué)

3、藥、 中藥、 生物制品、 醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱（代號）：劑型：型號/規(guī)格（選填）：注冊分類：適應(yīng)癥/功能主治/用途：是否獲批納入國家醫(yī)療器械創(chuàng)新或優(yōu)先審批通道： 是 否預(yù)計(jì)獲得臨床試驗(yàn)批件的時(shí)間：產(chǎn)品研發(fā)相關(guān)情況（包括研發(fā)周期、作用機(jī)理、研發(fā)費(fèi)用、市場分析等）：申請獎(jiǎng)勵(lì)金額：本省產(chǎn)業(yè)化承諾書（法人簽字、蓋單位公章上傳掃描件）：（二）臨床試驗(yàn)產(chǎn)品類別： 化學(xué)藥、 中藥、 生物制品、 醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱（代號）：劑型：型號/規(guī)格（選填）：注冊分類：適應(yīng)癥/功能主治/用途：是否獲批納入國家醫(yī)療器械創(chuàng)新或優(yōu)先審批通道： 是 否獲得臨床批件或備案時(shí)間及相關(guān)證明材料：開展臨床試驗(yàn)階段：預(yù)計(jì)完成該階段臨床試驗(yàn)時(shí)間

4、：產(chǎn)品研發(fā)相關(guān)情況（包括研發(fā)周期、作用機(jī)理、研發(fā)費(fèi)用、市場分析等）：申請獎(jiǎng)勵(lì)金額：本省產(chǎn)業(yè)化承諾書（法人簽字、蓋單位公章上傳掃描件）：（三）新成果產(chǎn)業(yè)化產(chǎn)品類別： 化學(xué)藥、 中藥、 生物制品、 醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱（代號）：劑型：型號/規(guī)格：注冊分類：適應(yīng)癥/功能主治/用途：是否同品種全國前三家納入中國上市藥品目錄集（選填）： 是 否是否獲批納入國家醫(yī)療器械創(chuàng)新或優(yōu)先審批通道（選填）： 是 否預(yù)計(jì)獲得藥批準(zhǔn)文號/注冊批文的時(shí)間：產(chǎn)品研發(fā)相關(guān)情況（包括研發(fā)周期、作用機(jī)理、研發(fā)費(fèi)用、市場分析等）：申請獎(jiǎng)勵(lì)金額：（四）新產(chǎn)品引進(jìn)產(chǎn)品類別： 化學(xué)藥、 中藥、 生物制品、 醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱（代號）：產(chǎn)品來源

5、（從哪家企業(yè)或機(jī)構(gòu)引進(jìn) 選填）：引進(jìn)產(chǎn)品所處階段： 臨床前研究、 臨床期、 臨床期、 臨床期、 已獲得批準(zhǔn)文號產(chǎn)品相關(guān)情況（按引進(jìn)產(chǎn)品所處階段參照以上填寫對應(yīng)信息）：是否委托外地生產(chǎn)： 是 否申請獎(jiǎng)勵(lì)金額：仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)藥品名稱：劑型：規(guī)格： 注冊分類：適應(yīng)癥：原藥品批準(zhǔn)文號：是否全國前3位通過的品種： 是 否預(yù)計(jì)通過一致性評價(jià)的時(shí)間：產(chǎn)品研發(fā)相關(guān)情況（包括研發(fā)周期、作用機(jī)理、研發(fā)費(fèi)用、市場分析等）：申請獎(jiǎng)勵(lì)金額：新產(chǎn)品做大做強(qiáng)產(chǎn)品類別： 化學(xué)藥、 中藥、 生物制品、 醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱：劑型：型號/規(guī)格：注冊分類：適應(yīng)癥/功能主治/用途：產(chǎn)品上市時(shí)間：預(yù)計(jì)年銷售收入突破金額（萬元）

6、：產(chǎn)品相關(guān)情況（包括研發(fā)情況、生產(chǎn)情況、市場分析等）：申請獎(jiǎng)勵(lì)金額：產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)再提升產(chǎn)品類別： 化學(xué)藥、 中藥、 生物制品、 醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱（代號）：劑型：型號/規(guī)格：注冊分類：適應(yīng)癥/功能主治/用途：到哪國注冊（美國、歐盟、日本等主流市場）：預(yù)通過注冊時(shí)間：是否屬于當(dāng)?shù)厥状巫裕?是 否產(chǎn)品相關(guān)情況（包括研發(fā)情況、生產(chǎn)情況、市場分析等）：申請獎(jiǎng)勵(lì)金額：附件5研發(fā)券兌付信息表臨床前研究產(chǎn)品名稱： 已發(fā)放研發(fā)券編號：藥物臨床試驗(yàn)通知書：獲批納入國家醫(yī)療器械創(chuàng)新或優(yōu)先審批通道證明材料：已享受國家、省級、市級財(cái)政支持情況：臨床試驗(yàn)產(chǎn)品名稱： 已發(fā)放研發(fā)券編號：藥物臨床試驗(yàn)通知書：臨床試驗(yàn)備案登記

7、號：臨床試驗(yàn)備案登記信息：獲批納入國家醫(yī)療器械創(chuàng)新或優(yōu)先審批通道證明材料：已享受國家、省級、市級財(cái)政支持情況：新成果產(chǎn)業(yè)化產(chǎn)品名稱： 已發(fā)放研發(fā)券編號：注冊批件獲批時(shí)間：注冊批件文件號：生產(chǎn)批件獲批時(shí)間：生產(chǎn)批件文件號：國家藥監(jiān)局注冊批件和生產(chǎn)批件（上傳掃描件）：在本市投入批量生產(chǎn)證明材料：同品種全國前三家納入中國上市藥品目錄集證明材料：獲批納入國家醫(yī)療器械創(chuàng)新或優(yōu)先審批通道證明材料：已享受國家、省級、市級財(cái)政支持情況：新產(chǎn)品引進(jìn)產(chǎn)品名稱： 已發(fā)放研發(fā)券編號：按引進(jìn)產(chǎn)品所處階段參照以上填寫對應(yīng)信息：產(chǎn)品轉(zhuǎn)移相關(guān)證明材料：在本省投入生產(chǎn)證明材料：委托外地生產(chǎn)、本地結(jié)算相關(guān)證明材料（銷售發(fā)票、第三方出具的專項(xiàng)審計(jì)報(bào)告等）：已享受國家、省級、市級財(cái)政支持情況：（五）仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)：產(chǎn)品名稱： 已發(fā)放研發(fā)券編號：注冊批件獲批時(shí)間：一致性評價(jià)批準(zhǔn)文號：已享受國家、省級、市級財(cái)政支持情況：（六）新產(chǎn)品做大做強(qiáng)產(chǎn)品名稱： 已發(fā)放研發(fā)券編號：注冊批件獲批時(shí)間：注冊批件文件號：生產(chǎn)批件獲批時(shí)間：生產(chǎn)批件文件號：產(chǎn)品上市時(shí)間證明材料：產(chǎn)品銷售發(fā)票等相關(guān)證明：其他證明材料（如第三方出具的專項(xiàng)審計(jì)報(bào)告等）：已享受國家、省級、市級財(cái)政支持