心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議

1、心房顫動藥品治療（規(guī)范化提議）心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第1頁房 顫 概 述70發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者30無可覺察心臟病和其它病因 孤立性房顫（lone 房顫） 特發(fā)性房顫（idiopathic 房顫）發(fā)病率隨年紀(jì)遞增：Framinghan研究20歲以前 罕見5059歲 0.5%8089歲 8.8% 22年累積發(fā)生率男性：2.2% 女性：1.7%心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第2頁房 顫 后 果1）心功效不全 較正常次序房室收縮時(shí)CO減 少25-30% 2）栓塞 腦栓塞，死亡或致殘 在非風(fēng)濕性房顫年缺血卒中為5%，是非房顫病人2-7倍 1/6腦卒中為房顫引發(fā)非瓣膜病房顫栓塞危險(xiǎn)性是無房顫者 5

2、-7倍 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第3頁房 顫 病 因心臟本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心?。汗谠熳C實(shí)冠心病中，約 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心?。?-5% 先心?。?0歲ASD約54% 預(yù)激：20-25% 心肌炎、心包炎心外疾?。杭卓盒姆款潉拥乃幬镏委熞?guī)范化建議第4頁房 顫 分 類一）依據(jù)連續(xù)時(shí)間分類：“三P”分類 1.陣發(fā)性（paroxysm）：2-7天 多 24h 可自行復(fù)律 2.連續(xù)性（persistent）：48h 多需藥 物及電復(fù)律治療 六個(gè)月 3.永久性（permanent）： 多六個(gè)月，長 期存在，無復(fù)律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復(fù)二）依據(jù)病因分類：瓣膜性及非瓣膜性

3、心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第5頁房 顫 病 人 臨 床 評 價(jià)房顫全方面評價(jià)決定了它治療策略心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第6頁最 基 本 評 價(jià)病史和查體 用于確定： 房顫癥狀 臨床類型（陣發(fā)性，連續(xù)性，永久性） 初發(fā)癥狀，房顫發(fā)病過程 房顫發(fā)作頻率，連續(xù)時(shí)間，促發(fā)原因，終止方式 已經(jīng)治療藥品反應(yīng) 合并心臟病史，可逆病因（甲亢，飲酒等）心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第7頁心電圖 用于確定： 節(jié)律（確定房顫） 左室肥厚 P波時(shí)限，形態(tài)，或f波 心室預(yù)激 束支傳導(dǎo)阻滯 心肌梗塞 其它房性心律失常 測量和隨訪藥品治療RR，QRS，QT間期心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第8頁胸部X線檢驗(yàn) 用于確定： 肺

4、實(shí)質(zhì)異常 肺血管異常甲狀腺功效 初發(fā)性房顫心率難以控制 或房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第9頁超聲心動圖 用于確定： 瓣膜性心臟病 左右心房大小 左心室大小和功效 右室峰值壓力（肺動脈高壓） 左室肥厚 左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低） 心包疾病心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第10頁其 它 附 加 檢 查運(yùn)動試驗(yàn) 心率控制評價(jià)（連續(xù)性房顫） 重復(fù)運(yùn)動誘發(fā)房顫 使用IC類藥品時(shí)排除心肌缺血Holter監(jiān)測和事件統(tǒng)計(jì) 確定心律失常類型 評價(jià)心率控制效果心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第11頁經(jīng)食道超聲心動圖 評價(jià)左房血栓 指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù)心電生理檢驗(yàn) 評價(jià)寬QRS心動過速 判別易合并心律失常（房撲，P

5、SVT） 房顫消融或房室結(jié)阻斷/改良心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第12頁治 療 策 略轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律控制心室率預(yù)防栓塞性事件心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第13頁轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律益處： 1.消除癥狀 2.改進(jìn)血流動力學(xué) 3.降低血栓栓塞性事件 4.消除或減輕心房電重構(gòu)心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第14頁復(fù) 律 條 件（1）顯著基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如 甲亢治愈（2）無心房顯著擴(kuò)大及房顫連續(xù)時(shí)間不 太長（3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第15頁不 宜 復(fù) 律（1）左房50mm（2）病竇或房顫室率60次/分（3）心功效II級（4）房顫f波各導(dǎo)聯(lián)都?。?）血栓及甲亢征

6、象（6）房顫六個(gè)月以上心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第16頁藥品復(fù)律與電復(fù)律 (1)二者都有效，電復(fù)律比藥品復(fù)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中危險(xiǎn)性與復(fù)律方式無關(guān) (3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥品復(fù)律無需麻醉 (4)通常先選取藥品復(fù)律，它缺點(diǎn)有促心律 失常作用心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第17頁藥 物 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律 48h內(nèi) 藥品復(fù)律起主要作用 48h 藥品復(fù)律成功率，電復(fù)律成功率較高 藥品選擇： Ia、Ic及III類藥品用于復(fù)律及維持竇律 類藥，胺腆硐使除顫閾值 (defibrillation threshold, DFT) 索他洛爾、洋地黃、類藥DFT 影響維持竇律原因：左房體積、病程、原發(fā)心

7、臟 病、年紀(jì)、心功效狀態(tài)及用藥劑量心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第18頁推薦用于超出7天房顫病人藥品轉(zhuǎn)復(fù) 藥品 給藥路徑 推薦級別 證據(jù)水平有效藥品多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或靜脈 a A依布利特 靜脈 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或靜脈 b B奎尼丁 口服 b B效果較差或還未充分研究普酰胺 靜脈 b C索他洛爾 口服或靜脈 A地搞辛 口服或靜脈 C 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第19頁7天房顫復(fù)律推薦用藥 藥品 給藥路徑 推薦級別 證據(jù)水平證實(shí)為有效藥品 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或靜脈 I A依布利特 靜脈 I A心律平 口服或靜脈 I A胺碘酮 口服或靜脈 II

8、a A奎尼丁 口服 IIb B 效果較差或還未研究 普酰胺 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜脈 III A索他洛爾 口服或靜脈 III A 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第20頁推薦用于房顫復(fù)律有效藥品和劑量 藥品 給藥路徑 劑量 不良反應(yīng)胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血壓、心動過緩 直到總量10g后0.2-0.4/d QT延長，TdP(少) 維持或30mg/kg，單劑 消化道癥狀 門診病人 0.6-0.8/d，分次 直到總量10g后0.2-0.4/d 靜脈 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 連續(xù)靜滴，或分次口服，到 總量10g，0.2-0.4/d維

9、持心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第21頁胺碘酮副作用 低血壓、心動過緩。甲狀腺功效：功效低下或亢進(jìn)占20%。角膜色素從容：停藥37個(gè)月基本可消失視神 經(jīng)炎停藥視力恢復(fù)。肺毒性：1015% 肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎 多見于維持量400mg/d 以上者，每6個(gè) 月照胸片一次，早期發(fā)覺可防止，停 藥激素治療。皮膚過敏反應(yīng)：光過敏、皮疹。因毒副作用停藥者830%心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第22頁藥品 給藥路徑 劑量 不良反應(yīng) 肌酐去除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延長，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 依據(jù)腎功效，體表面積、 20-40ml/min 0

10、.125mg Bid 年紀(jì)調(diào)整劑量 20ml/min 禁用氟尼卡 口服 200-300mg 低血壓，房顫L時(shí)加緊AV 靜脈 1.5-3.0mg/kg 10-20min 傳導(dǎo)依布利特 靜脈 1mg/10min，必要時(shí)可重 QT延長，TdP 復(fù)1mg心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血壓，房顫L時(shí)加緊AV 靜脈 1.5-2.0mg/kg 10-20min 傳導(dǎo)奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延長，TdP、 消化道癥狀、低血壓 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第23頁直 流 電 轉(zhuǎn) 復(fù)(體外) 連續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)惡化且藥品復(fù)律無效房室旁路前傳并有血流

11、動力學(xué)惡化房顫 一線治療 *采取R波同時(shí)觸發(fā)，防止引發(fā)室顫。首次宜用 150-200J遞增(75%成功)，若失敗可用至360J， 普通連續(xù)4次無效 ，不宜再用。(體內(nèi)) 導(dǎo)管電極 右 心 房 （負(fù)極） 冠狀靜脈竇或左肺動脈 （正極） 20J成功率7089（采取R波同時(shí)觸發(fā)）心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第24頁成功率：以3天觀察為86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除顫為94%；一年和二年竇律維持率為23%和16%，使用藥品為40%和33%。對植入心臟起搏器和ICD病人，除顫很安全；在除顫后應(yīng)馬上檢驗(yàn)其功效，電極位置盡可能遠(yuǎn)離起搏器，應(yīng)采取后-前位。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第25頁電復(fù)律并發(fā)癥1

12、% 栓塞、肺水腫、一過性低血壓、吸入性肺炎，復(fù)律24h內(nèi)，各種心律失常可能發(fā)生：早 搏、室速、室顫。電復(fù)律禁忌：洋地黃中毒、低鉀、急性 心力衰竭房顫連續(xù) 華法令3W（INR2.03.0） 藥品轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 華法令4W 時(shí)間不明 或48h TEE 心房無血栓 靜注肝素 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律 肝素或華法令（INR2.03.0） 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第26頁抗 心 律 失 常 藥 物 用 途 1.轉(zhuǎn)復(fù)心律(新近發(fā)生70% )。 2.降低DFT使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功(III類)。 3.預(yù)防體外電轉(zhuǎn)復(fù)成功后房顫早期復(fù)發(fā)。 4.長久藥品治療以保持竇性心律。 5.和/或使房顫輕易轉(zhuǎn)復(fù)為房撲，較易以抗心 動過速

13、或起搏消融技術(shù)來終止或預(yù)防。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第27頁什么時(shí)候停用抗心律失常藥？房顫發(fā)生機(jī)制可逆（如酗酒或心臟術(shù)后）誘因去除后停藥用藥前房顫為陣發(fā)性，無顯著血流動力學(xué)惡化 可考慮停藥（但有復(fù)發(fā)可能）抗凝應(yīng)繼續(xù)發(fā)作時(shí)房顫伴血流動力學(xué)惡化，每次需直流電復(fù) 律才成功不宜停藥心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第28頁藥品預(yù)防房顫復(fù)發(fā)目標(biāo)：竇性心律維持在陣發(fā)性房顫預(yù)防，在連續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后（藥品或電復(fù)律）維持竇性節(jié)律，以降低房顫癥狀和預(yù)防房顫誘導(dǎo)心動過速心肌病。預(yù)測房顫復(fù)發(fā)原因：女性，潛在心臟病，HP，HF，年紀(jì)55歲，房顫發(fā)作連續(xù)3月。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第29頁抗房顫藥品標(biāo)準(zhǔn)在藥品治療前，

14、必須確定是否有可逆房顫促發(fā)原因（心源性或心外原因）。藥品普通不用于首次房顫，極少發(fā)作且病人能夠耐受陣發(fā)性房顫。B-阻滯劑對運(yùn)動誘發(fā)房顫有效。對于特發(fā)性房顫可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第30頁Amiodarone 和Dofetilide可做為替換治療。Quinidine， Procainamide和Disopyramide普通不益使用，除非Amiodarone無效或有禁忌證。抗膽堿能Disopyramide對迷走性房顫有特效。Propafenone因?yàn)樗鼉?nèi)源性擬交感作用不易用于迷走性房顫。心

15、房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第31頁交感性房顫首選B-阻滯劑，次選Amiodarone和Sotalol。在單一藥品治療失敗后，可選取聯(lián)合藥品治療，慣用B-阻滯劑，Amiodarone, Sotalol加用IC類藥品。當(dāng)病人伴有CAD和HF時(shí)，要注意藥品致心律失常作用，必須注意這些病人癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第32頁警覺非心臟藥品引發(fā)QT間期延長。須依據(jù)不一樣藥品進(jìn)行監(jiān)測：IC類藥品QRS寬度用藥前150%，運(yùn)動試驗(yàn)有利于發(fā)覺QRS增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥品應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)2min. )；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時(shí)）；付作

16、用：低血壓，AVB，HF； (I)Esmolol：負(fù)荷（0.5mg/kg 1min) ，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：負(fù)荷2.5mg-5mgIV 2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第47頁P(yáng)ropranolol：負(fù)荷：0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血壓、AVB、心動過緩、哮喘、HF。( I )Verapamil：負(fù)荷：0.075-0.15mg/kg 2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。( I )Diga

17、oxin：負(fù)荷：0.25mg IV /2 h 至總量1.5mg；起效：2h ；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動過緩。( IIb )心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第48頁控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥品 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 艾司洛爾 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血壓、AVB、SB、HF I美多洛爾 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I普萘洛爾 0.

18、15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可給到3劑 NA=not applicable心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第49頁房顫心室率控制口服藥品Digaoxin：負(fù)荷： 0.25mg/2h， 2h一次至1.5mg；起效： 2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：負(fù)荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/d BID-TID

19、；付作用：同前；（I）Metroprolol：負(fù)荷 NA；起效： 4- 6h；維持量：25-100mg BID；付作用：同前；（I）心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第50頁P(yáng)ropranolol：負(fù)荷NA；起效： 60-90min；維持量： 80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：負(fù)荷NA；起效： 1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I）Amiodarone：負(fù)荷：800mg 1wk，600mg 1wk，400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、視神經(jīng)損害、華

20、法令交叉反應(yīng)、致心律失常。（IIb)心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第51頁房顫控制心室率口服用藥 藥品 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB I普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I異搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7

21、天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb 400mg/d7天心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第52頁控制心室率藥品洋地黃類，鈣拮抗劑，受體阻滯劑等洋地黃控制靜息時(shí)室率有效，對運(yùn)動時(shí)室率無效對伴有心衰者作為一線治療鈣拮抗劑中維拉帕米和地爾硫?yàn)橐痪€藥維拉帕米可預(yù)防心房電重構(gòu)受體阻滯劑可作為一線藥，如普萘洛爾，阿替洛爾等心功效正常首選 鈣阻劑（維拉帕米）：5mg+20ml水 iv； 可口服 或地爾硫 ：10mg iv 繼之靜滴；可口服 阻劑（倍他樂克）：0.1mg/kg 20ml，iv，可口服 心功效不全首選 西地蘭 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第53頁洋地黃對運(yùn)動心率控制不理想，多需聯(lián)合小劑量阻劑或鈣阻劑，以平靜時(shí)心室率控制在60-80次/分，活動時(shí)心室率90-115次/分左右為宜。預(yù)激并房顫： 減慢房室傳導(dǎo)藥品應(yīng)禁用（鈣拮抗劑，洋地黃）室率快者電復(fù)律室率不十分快I類或III類抗心律失常藥(心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg