傷口護(hù)理個(gè)案

1、1 例創(chuàng)傷弧菌感染致右下肢皮損的護(hù)理林根芳 浙江省人民醫(yī)院【摘要】：報(bào)告1 例創(chuàng)傷弧菌感染致右下肢皮損的個(gè)案護(hù)理?；颊哌M(jìn)食半熟海鮮后出現(xiàn)高熱、 嗜睡，右下肢皮損逐漸加重。血培養(yǎng)提示：創(chuàng)傷弧菌感染。針對(duì)右下肢感染傷口，我們給予 清創(chuàng)、引流、換藥，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情、遵醫(yī)囑使用抗生素、做好營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、消 毒隔離。結(jié)果該患者神志轉(zhuǎn)清，右下肢紅腫明顯消退，生命體征穩(wěn)定。提示：做好傷口護(hù)理 和遵醫(yī)囑全身用藥是保證療效的重要環(huán)節(jié)?！娟P(guān)鍵詞】：創(chuàng)傷弧菌；感染傷口；護(hù)理 創(chuàng)傷弧菌屬革蘭陰性菌，呈豆點(diǎn)狀，單極端生鞭毛、無(wú)芽孢、無(wú)異染顆粒，氧化酶陽(yáng)性、觸 酶陽(yáng)性，需氧和厭氧條件下均能生長(zhǎng)。該菌自然生長(zhǎng)于海水

2、中。抵抗力不強(qiáng)，在52 C、 NaCI8%/12%膽汁及pH3.2的環(huán)境中不生長(zhǎng)，煮沸3min或120C干式烘烤10min 即可死亡。創(chuàng)傷弧菌感染的途徑主要為生吃牡蠣等海鮮和經(jīng)破損皮膚接觸海水。慢性肝病者 為易感人群1。創(chuàng)傷性弧菌感染不僅死亡率高，盧中秋等調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 34 例創(chuàng)傷弧菌感 染患者中死亡16 例2，而且會(huì)出現(xiàn)皮損感染后的皮損常從下肢的足背向近心端發(fā)展， 局部皮膚腫脹、片狀瘀斑、水皰，甚至出現(xiàn)蜂窩組織炎伴惡臭及壞死性筋膜炎 3。及時(shí)、 徹底的外科切開、減張、清創(chuàng)是治療壞死性筋膜炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；選擇敏感抗菌藥物治療是提 高創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者存活率的關(guān)鍵4。早期識(shí)別、加強(qiáng)病情觀察、做好患肢

3、護(hù)理是促進(jìn) 患者愈合的有效措施5、 6。我院2014年10月收治了1例創(chuàng)傷性弧菌感染后致右下肢皮損 的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1.臨床資料患者女， 67歲，退休人員，因“發(fā)熱伴突發(fā)意識(shí)不清1天”于2014年10月6日入院?；颊呓鼇?lái)有進(jìn)食半熟海鮮史，1天前突發(fā)發(fā)熱，體溫達(dá)39.0C，此后出現(xiàn)意識(shí)不清，無(wú)嘔吐， 無(wú)肢體抽搐及震顫。肺部CT及頭顱CT提示:無(wú)明顯異常。急診血電解質(zhì)提示:鉀2.93mmoI/L, 鈉139mmoI/L，氯106mmoI/L；血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.3 X 109/L，中性粒細(xì)胞分類88.5%, 血紅蛋白79g/L，血小板計(jì)數(shù)21X109/L，擬“肝性腦病、敗血癥”

4、收住。既往有乙肝肝硬 化病史。入院查體：T39.0C，P100次/分，R20次/分，BP114/80mmHg，嗜睡狀態(tài)，對(duì)答含 糊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，雙 下肢浮腫，四肢肌力、肌張力正常，右下肢踝部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，足背動(dòng)脈搏正常。遵 醫(yī)囑予特治星、替考拉寧、阿德福韋聯(lián)合拉米夫定、阿托莫蘭、白蛋白等抗炎、抗病毒、護(hù) 肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療后神志轉(zhuǎn)清，右下肢紅腫加重，皮溫升高，局部可見小水皰，張力高，疼 痛評(píng)分2分。右足背凹陷性浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。 10月8日血培養(yǎng)及藥敏提示:創(chuàng)傷 弧菌。復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2 X109/L，中性粒

5、細(xì)胞分類72.0%,血紅蛋白67g/L, 血小板計(jì)數(shù)16X109/L。繼續(xù)全身抗炎治療。我們會(huì)診時(shí)，右下肢脛前下1/3及內(nèi)踝處紅腫， 皮溫升高，局部有 1cm*0.6cm 水皰已結(jié)痂，觸之有波動(dòng)感，壓之有粉紅色油性液體溢出， 周圍皮膚廣泛脫皮。疼痛評(píng)分 1 分。右足背輕度凹陷型浮腫，右足背動(dòng)脈博動(dòng)良好。我們予 清創(chuàng)、引流、換藥處理同時(shí)遵醫(yī)囑全身使用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持后，現(xiàn)患者右下肢紅腫明顯消 退，生命體征穩(wěn)定。2 護(hù)理詳細(xì)詢問(wèn)病史，盡快知道病因，掌握預(yù)期結(jié)果。我們處理傷口時(shí)，首先會(huì)了解患者的簡(jiǎn)要病史。根據(jù)病史，我們知道，患者有慢性乙肝、肝 硬化病史，近期進(jìn)食半熟海產(chǎn)品出現(xiàn)高熱、意識(shí)不清，右下肢皮

6、損。血培養(yǎng)提示：創(chuàng)傷弧菌。 這與創(chuàng)傷弧菌感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)7相符。傷口護(hù)理 傷口護(hù)理是我們的重點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷弧菌感染的病理學(xué)特點(diǎn)是：棘細(xì)胞松懈，水皰皰 液內(nèi)可見血液細(xì)胞，新生的皰頂為表皮，較大的水皰為角質(zhì)層，真皮膠原凝固壞死，血管內(nèi) 皮壞死、脫落，血管壁可見纖維蛋白樣壞死，皮下組織出血伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)8。該患者 右下肢脛前下 1/3 及內(nèi)踝處紅腫，皮溫升高，局部有 1cm*0.6cm 水皰已結(jié)痂，觸之有波動(dòng) 感，壓之有粉紅色油性液體溢出，周圍皮膚廣泛脫皮。疼痛評(píng)分1 分。右足背輕度凹陷型浮 腫，右足背動(dòng)脈博動(dòng)良好。我們先對(duì)患者的全身及局部情況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估；再清除水皰痂皮， 此時(shí)可見大量粉紅

7、色油性液體流出，深 1cm，3 點(diǎn)和 12 點(diǎn)方向探及 0.5cm 潛行、6 點(diǎn)探及1.5cm潛行、9點(diǎn)方向探及3.5cm潛行，基底紅；接著予5%碘伏消毒、生理鹽水清洗干凈后， 腔內(nèi)予愛可欣(納米銀)填塞、引流，外層紗布覆蓋，每日換藥。同時(shí)指導(dǎo)患者抬高患肢休 息。4 天后，右下肢脛前下部及內(nèi)踝部皮膚紅腫明顯消退、皮溫降低，傷口基底紅、觸碰易 出血，腔內(nèi)有中等量滲液，周圍皮膚有脫皮、無(wú)浸漬，足背動(dòng)脈博動(dòng)良好。腔內(nèi)改用藻酸鹽 銀松松填塞、引流，外層紗布敷料。目前患者右下肢脛前下方可見 1cm*0.6cm*1cm 腔洞， 12點(diǎn)方向探及0.5cm潛行、6點(diǎn)探及1cm潛行、9點(diǎn)方向探及3cm潛行，基底

8、紅，滲液減 少，周圍紅腫明顯消退；用藥護(hù)理 除了傷口護(hù)理，我們還遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合使用抗生素，準(zhǔn)確給藥；嚴(yán)密觀察體溫、血 常規(guī)變化，以了解藥物的療效；同時(shí)觀察患者有無(wú)腹瀉及口腔黏膜變化，以防二重感染。該 患者開始時(shí)使用特治星和替考拉寧聯(lián)合抗炎，現(xiàn)已停替考拉寧，繼續(xù)予特治星抗炎，無(wú)二重 感染發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持 傷口的愈合離不開營(yíng)養(yǎng)的支持。該患者有乙肝肝硬化病史，一味的高蛋白飲食，尤其是優(yōu)質(zhì) 蛋白如肉、魚等，可能會(huì)誘發(fā)或加重肝性腦病的發(fā)生。所以，我們指導(dǎo)患者選擇富含植物蛋 白及維生素的食物，多吃蔬菜和水果，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。心理護(hù)理 本病起病急，病情進(jìn)展快；患者及家屬對(duì)該病不了解，使患者產(chǎn)生緊張

9、、焦慮、恐懼的情緒 變化。我們?cè)谧o(hù)理上多與患者及家屬溝通，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)；多給予鼓勵(lì)和支持，幫助 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)給患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境。消毒隔離 創(chuàng)傷性弧菌可經(jīng)消化道或接觸而感染。所以，接觸創(chuàng)面的敷料、一次性醫(yī)療用品和生活垃圾 用雙層塑料袋包扎后置于密閉容器內(nèi)送出焚燒處理。換下的衣物床單等置于雙層塑料袋中包 扎并注明“特殊感染”后送出清洗消毒。換藥器械等接觸創(chuàng)面的物品先消毒，再清洗打包高 壓滅菌，避免院內(nèi)交叉感染。每日用含氯消毒液拖地，做好室內(nèi)空氣消毒。3.小結(jié) 傷口疾患可以是全身性疾病在局部的表現(xiàn)。同時(shí)，傷口疾患也會(huì)影響患者全身。該患者在創(chuàng) 傷弧菌感染早期主要表現(xiàn)為高熱、嗜

10、睡、右下肢輕度皮損，隨著病情進(jìn)展，右下肢皮損逐漸 加重。所以，我們處理傷口時(shí)，不僅要評(píng)估傷口局部情況，而且要評(píng)估患者的全身情況；更 要去了解傷口產(chǎn)生的原因。參考文獻(xiàn)1王志剛,邵平揚(yáng),吳展.創(chuàng)傷弧菌的微生物學(xué)特征及臨床感染特點(diǎn)J 中華臨床感染病雜 志,2008,1(5):314-317盧中秋,盧才教，洪廣亮等.34例創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床診治J中華臨 床感染病雜志,2009,18(7):732-7363 Senoh M,Miyoshi S,Okamoto K,et a1.The cytotoxin-hemolysin genes of human and eel pathogenic vibrio volnificus strains: comparison of nucleotide sequences and application to the genetic grouping.Microbiol Immunol,2005,49(6):513-519.盧中秋，洪廣亮.創(chuàng)傷弧菌膿毒癥診治進(jìn)展J.臨床外科雜志,2011,193):159-163周建芳，施玉銘,王志剛創(chuàng)傷弧菌感染患者的護(hù)理J.解