牙頜面畸形診療規(guī)范（2021年版）

1、 牙頜面畸形診療規(guī)范（2021年版）第一部分 總論一、概述由于各種先天及獲得性原因?qū)е骂M骨生長(zhǎng)發(fā)育異常而引起的頜骨體積、形態(tài)和空間位置的異常，造成病人牙關(guān)系及口腔系統(tǒng)功能異常與顏面部形態(tài)異常者，稱為牙頜面畸形（dento-maxillofacial deformity）。以診斷和治療牙頜面畸形為主要內(nèi)容的學(xué)科稱為正頜外科。 正頜外科的主要治療策略是正畸正頜聯(lián)合治療，即結(jié)合手術(shù)前后的正畸治療，通過正頜手術(shù)矯治牙頜面畸形。目前正頜外科已經(jīng)發(fā)展為口腔頜面外科的重要分支，也是一個(gè)較為成熟的學(xué)科分支。二、適用范圍本章的內(nèi)容主要討論正頜外科臨床常見的牙頜面畸形。三、 診斷（一）臨床專科檢查牙頜面畸形的?？?/p>

2、檢查主要包括：1）面部正面形態(tài)檢查：雙側(cè)頜面部對(duì)稱性，瞳孔連線是否水平，雙側(cè)口角連線是否水平，鼻背、上唇中線、下唇中線及頦中線是否偏斜，面部上、中、下1/3是否等高，上唇高及頦唇高的比例，唇齒關(guān)系，微笑及大笑露齦情況等，頜面部肌肉情況檢查；2）面部側(cè)面形態(tài)檢查：側(cè)貌面型（直面型，凹面型，凸面型），鼻唇角角度，上頜、下頜及頦部矢狀向位置，鼻旁區(qū)豐滿度，鼻唇角角度，審美平面，下頜角角度等。3）顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)檢查：開口度，開口型，關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)及頜面部肌肉觸壓痛等。4）口內(nèi)檢查：牙齒數(shù)目，齲齒、牙周病、阻生齒及義齒情況，上下頜牙列中線是否對(duì)齊及與面中線的關(guān)系，牙齒排列是否整齊，牙弓形狀，上下牙弓形

3、態(tài)是否匹配，曲線情況。前牙及后牙區(qū)覆蓋覆情況，雙側(cè)上下頜第一磨牙關(guān)系。（二）輔助檢查影像學(xué)檢查是診斷牙頜面畸形及制定治療方案的重要輔助手段。常用的影像學(xué)檢查包括定位頭顱正位片，定位頭顱側(cè)位片，曲面體層片，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)CBCT和/或大視野CBCT。基于定位頭顱側(cè)位片的頭影測(cè)量分析及面型預(yù)測(cè)，是分析牙頜面畸形種類、預(yù)測(cè)手術(shù)效果及評(píng)價(jià)手術(shù)方案是否合理的必不可少的臨床輔助資料。伴有睡眠呼吸暫停的患者，可通過定位頭顱側(cè)位片、CBCT或螺旋CT，分析氣道二維寬度及三維體積，分析氣道阻塞部位等。CBCT或螺旋CT還可觀察髁突骨質(zhì)情況，觀察分析頜骨形態(tài)異常，數(shù)字化外科設(shè)計(jì)，以及手術(shù)效果術(shù)前預(yù)測(cè)及術(shù)后效果評(píng)估

4、。伴有顳下頜關(guān)節(jié)病的牙頜面畸形患者可做MRI檢查，以了解關(guān)節(jié)盤移位情況，關(guān)節(jié)盤變形及穿孔，關(guān)節(jié)腔有無積液，關(guān)節(jié)有無占位病變等。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前牙頜面畸形尚無統(tǒng)一的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床常以頜骨的體積和位置的異常為依據(jù)進(jìn)行分類和診斷。（四）鑒別診斷發(fā)育性牙頜面畸形主要需要鑒別的疾病為頜面部器質(zhì)性占位性病變，如骨纖維異常增殖癥、頜骨囊腫等，主要通過臨床檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。綜合征型牙頜面畸形患者?？砂橛腥砥渌课坏幕?，需要在完成采集病史和詳細(xì)全身體格檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和鑒別。四、治療（一）治療原則牙頜面畸形治療的基本原則為功能與美觀并重，既要取得良好的咬合關(guān)系，恢復(fù)患者的咀嚼及呼

5、吸等功能，又要兼顧容貌美學(xué)要求。牙頜面畸形的正頜外科臨床治療策略是正畸正頜聯(lián)合治療。目前臨床成熟的正畸正頜聯(lián)合治療程序?yàn)椋?）臨床檢查及輔助檢查；2）診斷；3）制定手術(shù)方案及術(shù)前正畸方案；4）術(shù)前正畸；5）頭影測(cè)量及面型預(yù)測(cè)；6）模型外科或數(shù)字化輔助手術(shù)設(shè)計(jì)，制作雙咬合導(dǎo)板；7）正頜手術(shù)；8）術(shù)后正畸。自2009年開始出現(xiàn)的“手術(shù)優(yōu)先”正畸正頜聯(lián)合治療程序，雖然已在臨床有成功的應(yīng)用，但是目前對(duì)該程序的適應(yīng)征、術(shù)后效果及術(shù)后穩(wěn)定性等尚缺乏廣泛接受的共識(shí)，該治療模式不在本規(guī)范討論范圍之內(nèi)。正頜手術(shù)通常在患者頜骨發(fā)育完成以后進(jìn)行，一般女性應(yīng)大于16歲，男性應(yīng)大于18歲。對(duì)于患有先天性牙頜面畸形的未成

6、年患者，一般在患者咀嚼、呼吸功能受到嚴(yán)重影響，或患者心理健康受到嚴(yán)重影響時(shí)，方可考慮在患者成年以前進(jìn)行正頜外科手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療正頜外科常用的手術(shù)主要包括：1）上頜Le Fort I型截骨術(shù)：可以改變上頜牙骨段三維空間位置，主要適用于上頜骨垂直向發(fā)育不足或過度，上頜骨矢狀向發(fā)育不足（上頜后縮）或過度（上頜前突），上頜牙弓過寬或過窄，面部不對(duì)稱畸形等。2）雙側(cè)下頜升支矢狀劈開術(shù)：可以改變下頜近、遠(yuǎn)心牙骨段三維空間位置，主要適用于下頜骨矢狀向發(fā)育不足（下頜后縮）或過度（下頜前突），開合畸形，面部不對(duì)稱畸形等。3）頦成形術(shù)：可以改變頦部三維空間位置，主要適用于頦部矢狀向發(fā)育不足或過度，頦部垂直

7、向發(fā)育不足或過度，頦部左右側(cè)不對(duì)稱等。4）牽張成骨術(shù)等：主要適用于先天性上頜骨或下頜骨發(fā)育不足，上頜牙弓寬度不足，半側(cè)顏面發(fā)育不全，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，唇腭裂繼發(fā)性頜骨畸形，創(chuàng)傷或腫瘤術(shù)后繼發(fā)頜骨畸形等。（三）其他治療方案對(duì)于程度較輕或者不愿意接受正頜手術(shù)的牙頜面畸形患者，可以考慮采用掩飾性正畸治療，或者整形手術(shù)治療，如脂肪充填，假體植入，頜骨修整等手術(shù)。五、主要并發(fā)癥及處理1）出血：正頜術(shù)中及術(shù)后的出血主要原因有：軟組織及骨組織滲血；損傷術(shù)區(qū)重要?jiǎng)屿o脈，如上牙槽前動(dòng)脈，腭降動(dòng)脈，翼靜脈叢，頜內(nèi)動(dòng)脈，下牙槽動(dòng)靜脈等。主要預(yù)防及處理方法包括：降壓麻醉，盡可能減少術(shù)中軟硬組織滲血；上牙槽前動(dòng)

8、脈可電凝止血，腭降動(dòng)脈損傷后可以進(jìn)行電凝止血或結(jié)扎止血，下牙槽動(dòng)脈損傷后，應(yīng)在避免損傷神經(jīng)的前提下進(jìn)行壓迫或者結(jié)扎血管束止血，翼叢出血多采用填塞止血，頜內(nèi)動(dòng)脈出血一般需要通過碘仿紗條填塞止血。正頜術(shù)后出血，如果能夠明確術(shù)中未損傷重要血管，多為軟組織及骨組織滲血引起，可以采用藥物止血，壓迫止血，局部冷敷等方法處理，如上述方法無效或滲血量較大時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷進(jìn)行傷口探查術(shù)，查找出血點(diǎn)，進(jìn)行電凝或結(jié)扎止血。2）意外骨折：指正頜術(shù)中各種原因?qū)е碌念M骨未按設(shè)計(jì)截骨線發(fā)生的骨斷裂。常見原因?yàn)榻毓遣煌耆?，使用暴力離斷骨質(zhì)，截骨線上有阻生牙或多生牙，局部骨質(zhì)過薄或結(jié)構(gòu)異常等。意外骨折如果不影響設(shè)計(jì)截骨線處的固定

9、，可酌情予以復(fù)位后采用鈦板將意外骨折處進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定。如果意外骨折可能影響正頜治療效果，可固定意外骨折塊后，二期行正頜手術(shù)。3）呼吸道梗阻：常見原因有口底及咽腔軟組腫脹壓迫氣道，舌根后墜，口內(nèi)血液唾液誤吸，過早拔除氣管插管等。主要預(yù)防及處理有：術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷，減少出血和腫脹；使用皮質(zhì)類固醇類藥物減少術(shù)中及術(shù)后的腫脹；術(shù)后完全清醒后拔管或留置氣管插管至術(shù)后6小時(shí)以后；術(shù)后嚴(yán)密的床旁監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并吸引出口內(nèi)的血液、唾液及可能的嘔吐物。如果拔管后發(fā)生呼吸道梗阻，可緊急行氣管插管或氣管切開術(shù)，以解除梗阻，保護(hù)患者的生命安全。4）感染：正頜術(shù)后感染的可能原因有口腔衛(wèi)生不良導(dǎo)致軟組織感染，正畸裝置遺留

10、術(shù)野導(dǎo)致排異反應(yīng)，鈦板鈦釘松動(dòng)折斷等。手術(shù)開始前及術(shù)畢縫合創(chuàng)口前，清點(diǎn)口內(nèi)正畸裝置數(shù)量，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，并囑患者出院后認(rèn)真保持口腔衛(wèi)生。鈦板鈦釘松動(dòng)折斷后，根據(jù)骨質(zhì)愈合情況，予以取出或者更換新的鈦板鈦釘。5）感覺神經(jīng)損傷：最常見的是下牙槽神經(jīng)損傷導(dǎo)致下唇及頦部麻木。主要處理方法有：術(shù)中在近下齒槽神經(jīng)區(qū)域操作時(shí)，應(yīng)避免過度分離，同時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔。升支矢狀劈開及頦成形術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)下牙槽神經(jīng)避免損傷。一旦發(fā)生神經(jīng)離斷，應(yīng)盡可能在無張力下進(jìn)行神經(jīng)端端吻合。術(shù)后酌情應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，對(duì)神經(jīng)功能的回復(fù)有一定幫助。六、隨訪及預(yù)后評(píng)估正頜術(shù)后，一般應(yīng)在術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月時(shí)復(fù)診，檢查

11、咬合情況，正位面部形態(tài)及側(cè)位面部形態(tài)，以及關(guān)節(jié)情況，并在術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診時(shí)拍攝曲面體層、定位頭顱正位片、定位頭顱側(cè)位片、CBCT等X光檢查，以評(píng)估骨質(zhì)愈合、關(guān)節(jié)情況及手術(shù)效果。七、轉(zhuǎn)診條件及原則成功的牙頜面畸形治療需要基于正確的臨床診斷，詳盡的個(gè)體化的手術(shù)方案設(shè)計(jì)以及精細(xì)的術(shù)中操作，同時(shí)由于正頜外科手術(shù)屬于四級(jí)手術(shù)，步驟多，創(chuàng)傷大，對(duì)于不具備手術(shù)資質(zhì)或沒有足夠診療經(jīng)驗(yàn)的單位，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。第二部分 常見牙頜面畸形診療規(guī)范一、上頜前突畸形（maxillary prognathism）1、臨床表現(xiàn)上頜前突，凸面型。開唇露齒，自然狀態(tài)下雙唇不能閉攏，微笑時(shí)牙齦外露過多。上下前牙擁擠、唇向

12、傾斜，前牙深覆牙合、深覆蓋，雙側(cè)上頜尖牙間寬度不足，后牙常為安氏II類關(guān)系。常伴有下頜前突、后縮及頦后縮畸形。2、輔助檢查X線頭影測(cè)量表現(xiàn)為（1）上頜骨前后向和垂直向發(fā)育過度，上頜骨整體或前牙區(qū)位置偏前。（2）SNA角大于正常。（3）鼻唇角偏銳。 3、治療原則根據(jù)X線頭影測(cè)量和術(shù)后效果預(yù)測(cè)（VTO）及模型外科設(shè)計(jì)，選擇適當(dāng)?shù)恼M外科術(shù)式。若上頜后退超過第一前磨牙的寬度，則除了后退上頜前部，利用第一前磨牙骨間隙以外，還應(yīng)該行上頜整體后退，即術(shù)中拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙，行上頜Le Fort I型分塊截骨術(shù)；若上頜后退不超過上頜第一前磨牙的寬度，且上頜前部上移不超過3mm者，可首選上頜前部截骨術(shù)。手

13、術(shù)矯治上頜前后向畸形的同時(shí)，還應(yīng)該注意上頜骨垂直方向的畸形矯治，即適當(dāng)上移上頜前部、或上頜整體的上移，必要時(shí)應(yīng)配合軟組織成形手術(shù)（上唇XX）和上頜前牙牙齦成形或牙冠修復(fù)等。伴有下頜及頦畸形的患者者應(yīng)根據(jù)情況考慮同時(shí)行下頜升支矢狀劈開術(shù)及水平截骨頦成形術(shù)。二、上頜后縮畸形（maxillary retrognathism）1、臨床表現(xiàn)上頜后縮，鼻旁區(qū)較凹陷，凹面型。上唇落于下唇的后方，閉口時(shí)下唇顯得較厚。前牙或全牙列反牙合，可伴牙合，后牙為安氏III類關(guān)系。上下頜前牙代償，表現(xiàn)為上牙唇傾和下牙舌傾。常伴有前牙切割功能障礙。可伴有發(fā)音異常，如唇齒音。 2、輔助檢查X線頭影測(cè)量表現(xiàn)為（1）上頜骨前后向

14、和/或垂直向發(fā)育不足。（2）SNA角常小于正常。（3）鼻唇角較鈍。3、治療原則通常需要行術(shù)前正畸治療以消除上下頜前牙對(duì)于骨畸形的代償及上頜牙弓的寬度不足。根據(jù)X線頭影測(cè)量和術(shù)后效果預(yù)測(cè)（VTO）及模型外科設(shè)計(jì)，決定手術(shù)方案。手術(shù)原則是前移上頜骨，恢復(fù)面中部適當(dāng)?shù)耐欢?。同時(shí)注意鼻旁區(qū)和眶下區(qū)凹陷的恢復(fù)。上頜Le Fort I型截骨術(shù)、改良高位Le Fort I型截骨術(shù)為首選術(shù)式，另外可根據(jù)情況配合鼻旁區(qū)自體骨或人工材料的植入，矯治該部位的凹陷畸形。三、下頜前突畸形（mandibular prognathism）1、臨床表現(xiàn)側(cè)面觀呈凹面形，可見面下1/3（面下部、下唇和頦部）明顯前突， 下唇位于上

15、唇的前方，而面中1/3常顯得凹陷。部分患者頦部突度可基本正常。正面觀面下部可以是對(duì)稱的，亦可以伴有偏斜畸形。前牙呈對(duì)刃或反合，可伴有開合，前牙代償表現(xiàn)為上牙唇傾和下牙舌傾。后牙為安氏III類關(guān)系。程度嚴(yán)重者，可伴有咀嚼功能障礙，常表現(xiàn)為前牙不能完成切割動(dòng)作。部分嚴(yán)重患者，上下唇不能完全閉合，可出現(xiàn)語(yǔ)音功能障礙?？砂橛酗D下頜關(guān)節(jié)病。2、輔助檢查 X線頭影測(cè)量表現(xiàn)為（1）下頜骨前后向和垂直向發(fā)育過度，下頜骨相對(duì)顱底位置關(guān)系的一些測(cè)量值高于正常，如SNB角大于80等，ANB角較正常值減小或?yàn)樨?fù)值；（2）面下1/3高度較長(zhǎng)；（3）頦部可能同時(shí)發(fā)育過度或基本正常，亦可能發(fā)育不足。3、治療原則多數(shù)下頜前突

16、畸形病例需要行術(shù)前正畸治療去除代償性前牙傾斜，排齊牙列。根據(jù)X線頭影測(cè)量和術(shù)后效果預(yù)測(cè)（VTO）及模型外科設(shè)計(jì)，決定手術(shù)方案。口內(nèi)入路雙側(cè)下頜升支垂直截骨術(shù)（BIVRO）和雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)（BSSRO）是目前普遍用于矯治此類畸形的術(shù)式，尤以BSSRO更為流行，因?yàn)槠鋺?yīng)用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)更為便利，已經(jīng)成為首選術(shù)式。制定治療方案時(shí)，應(yīng)注意頦部形態(tài)。如果因?yàn)橄骂M后退后，導(dǎo)致頦部突度不足，還需要同時(shí)設(shè)計(jì)水平截骨頦成形術(shù)矯治頦部畸形。四、下頜后縮及小頜畸形下頜后縮畸形（mandibular retrognathism）是指下頜相對(duì)顱底及上頜骨位置靠后，但形態(tài)發(fā)育基本正常；而小頜畸形（microg

17、nathia）則是由于發(fā)育障礙導(dǎo)致的小下頜畸形，下頜骨體積較正常下頜骨明顯變小。1、臨床表現(xiàn)下頜后縮畸形通常表現(xiàn)為：面下1/3突度不足，垂直距離過短?？诖匠Ｐ栌昧Ψ侥荛]合，此時(shí)可見頦肌緊張導(dǎo)致的頦部軟組織膨隆。側(cè)面觀呈凸面型，頦部突度不足。前牙呈深覆河、深覆蓋，牙代償表現(xiàn)為上頜前牙舌傾、下頜前牙唇傾以及Spee氏曲線過陡，后牙為安氏II類關(guān)系?？砂橛胁煌潭鹊娘D下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病?？砂橛凶枞运吆粑鼤和＞C合征（OSAS）相應(yīng)的臨床癥狀。小頜畸形則表現(xiàn)為：俗稱“鳥形臉”的特征性面型，頦突度缺乏，后縮明顯，頦頸距離過短及頦下軟組織隆起。其余表現(xiàn)類似下頜后縮畸形。嚴(yán)重的小頜畸形病人常因?yàn)槔^發(fā)上氣道狹

18、窄，造成睡眠打鼾、憋氣、反復(fù)呼吸暫停和日間嗜睡，存在不同程度的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）相關(guān)癥狀?？砂橛袊?yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。2、輔助檢查（1）X線頭影測(cè)量表現(xiàn)為下頜骨前后向及垂直向發(fā)育不足，下頜相對(duì)顱底位置關(guān)系的一些測(cè)量值低于正常，如SNB角小于78等，面下高度和頦部發(fā)育明顯不足；（2）有打鼾癥狀或X光顯示氣道狹窄的患者，應(yīng)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（PSG）以鑒別有無OSAS。3、治療原則伴有顳下頜關(guān)節(jié)病的患者，需要評(píng)估關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)方建議開始正畸正頜聯(lián)合治療，必要時(shí)需顳下頜關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師會(huì)診。通常需要術(shù)前正畸治療糾正代償性牙傾斜，整平Spee氏曲線。應(yīng)該根據(jù)X線頭影測(cè)量和術(shù)后效果預(yù)測(cè)（

19、VTO）及模型外科設(shè)計(jì)，決定手術(shù)方案。目前矯治這類畸形首選雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)（BSSRO），多數(shù)患者需要同期行上頜Le Fort I型截骨術(shù)并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)上下頜牙骨段，才能達(dá)到較為理想的前徙下頜的效果。配合進(jìn)行的手術(shù)包括下頜前部根尖下截骨術(shù)、水平截骨頦成形術(shù)等。嚴(yán)重的小頜畸形病例往往需要大幅度前徙下頜骨，采用上述術(shù)式難以達(dá)到治療目的，且術(shù)后復(fù)發(fā)傾向明顯。此類病例目前多采用頜骨牽引成骨技術(shù)配合正畸和正頜手術(shù)進(jìn)行治療，才能收到良好效果。五、上頜前突伴下頜后縮畸形（maxillary prognathism and mandibular retrognathism）1、臨床表現(xiàn)開唇露齒、雙唇不

20、能自然閉攏，微笑時(shí)有明顯的牙齦外露，上唇短小并向鼻方卷曲，下唇位于上前牙的下后方。頦后縮，下唇與頦之間有軟組織隆起，在閉口動(dòng)作時(shí)更加明顯，頦頸距離短小，頦頸角增大。前牙深覆河 、深覆蓋，上下前牙唇傾明顯，下前牙過高，Spee氏曲線過陡，后牙為安氏II類關(guān)系?？砂橛胁煌潭鹊娘D下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病?？砂橛凶枞运吆粑鼤和＞C合征（OSAS）相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2、輔助檢查（1）X線頭影測(cè)量表現(xiàn)為：SNA角大于正常，而SNB角小于正常；上下牙軸均唇傾；面下1/3較長(zhǎng)，上頜骨在垂直方向發(fā)育過度；鼻唇角較銳，上唇高與下唇頦高之比較??；頦頸角大于正常，頦頸距離較短。（2）有打鼾癥狀或X光顯示氣道狹窄的患者，應(yīng)行

21、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（PSG）以鑒別有無OSAS。3、治療原則一般應(yīng)在顳下頜關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)方可開始正畸正頜聯(lián)合治療。多數(shù)病人需要術(shù)前正畸治療排齊牙列，調(diào)整Spee氏曲線，去除代償性牙軸傾斜；術(shù)后正畸治療對(duì)于獲得穩(wěn)定的咬合關(guān)系，并使得術(shù)后效果得以保持且避免復(fù)發(fā)，十分重要。應(yīng)該根據(jù)X線頭影測(cè)量和術(shù)后效果預(yù)測(cè)（VTO）及模型外科設(shè)計(jì)，決定手術(shù)方案，此類畸形一般應(yīng)用雙頜外科手術(shù)完成矯治。上頜常需拔除兩個(gè)第一前磨牙，利用其牙骨間隙使上頜前部后退并立軸，即行上頜前部截骨術(shù)。伴有露齒過多者還可使該骨段上移，但如果該骨段上移超過3mm，或者上頜前部后退量大于兩側(cè)第一前磨牙的寬度，就應(yīng)該行上頜Le Fort I型分塊

22、截骨術(shù)，在上頜前部后退、上移的同時(shí)，整體后退、上移上頜骨。下頜手術(shù)一般需要先拔除雙側(cè)第一前磨牙，行下頜前部根尖下截骨術(shù)，調(diào)整Spee氏曲線并保證咬合關(guān)系協(xié)調(diào)；然后行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)（BSSRO）前徙下頜骨。也可在術(shù)前正畸開始前拔除雙側(cè)下頜第一前磨牙，正畸內(nèi)收下前牙，增大前牙區(qū)覆蓋，以避免行下頜前部根尖下截骨術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷。為增大下頜前徙的程度，通常需要上頜牙骨段逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。大多數(shù)患者需要同期行水平截骨頦成形術(shù)調(diào)整頦中線、頦突度和面下1/3高度，改善術(shù)后的美觀效果。六、上頜后縮伴下頜前突畸形（maxillary retrognathism and mandibular prognat

23、hism）1、臨床表現(xiàn)正面觀，下頜突出較為明顯，下唇頦高度較長(zhǎng)，下唇及頦部前突。上唇顯得短縮，眶下、鼻旁區(qū)扁平凹陷。側(cè)面觀，面中部明顯凹陷，下頜骨前后方向的長(zhǎng)度明顯較長(zhǎng)，下唇頦常位于面部其他結(jié)構(gòu)的前方，鼻唇角較小，上唇短小上翹。部分患者頦部可突度基本正常。嚴(yán)重者可見下唇閉合不全。前牙對(duì)刃或者反河，也可表現(xiàn)為全牙列反河，后牙呈安氏III類關(guān)系。牙列可有不同程度擁擠，上頜前牙代償性唇傾，下頜前牙代償性舌傾。咀嚼功能，發(fā)音功能可存在不同程度的障礙。程度嚴(yán)重者可伴有顳下頜關(guān)節(jié)病。2、輔助檢查（1）SNA角小于正常，而SNB角大于正常，ANB角常為負(fù)值。（2）面下1/3較長(zhǎng)。（3）鼻唇角較銳。（4）上頜

24、露齒較小或?yàn)樨?fù)值，表明上頜骨垂直方向發(fā)育不足。3、治療原則術(shù)前正畸治療需要糾正上下頜代償性牙傾斜、排齊牙列并充分協(xié)調(diào)上下頜牙弓的寬度。精細(xì)的術(shù)后正畸治療亦是必不可少的步驟。應(yīng)該根據(jù)X線頭影測(cè)量和術(shù)后效果預(yù)測(cè)（VTO）及模型外科設(shè)計(jì)，決定手術(shù)方案，此類畸形一般應(yīng)用雙頜外科手術(shù)完成矯治。上頜Le Fort I型截骨術(shù)可前移、加長(zhǎng)并擺正咬合平面，在三維方向糾正上頜骨的畸形。除了部分病例因?yàn)橐Ш详P(guān)系、上下頜寬度等問題需要分塊以外，一般已經(jīng)完成術(shù)前正畸治療者均可使上頜整體移動(dòng)。下頜手術(shù)目前一般選用口內(nèi)入路雙側(cè)下頜升支垂直截骨術(shù)（BIVRO）或雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨（BSSRO），且以后者為首選和多選，

25、因?yàn)槠鋺?yīng)用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)更為便利。一般應(yīng)同期行水平截骨頦成形術(shù)調(diào)整頦中線、頦凸度和面下1/3高度，改善面形。七、雙頜前突畸形（Bimaxillary prognathism）1、臨床表現(xiàn)正面及側(cè)面觀，都表現(xiàn)為雙唇明顯前突，開唇露齒，雙唇自然閉攏困難，微笑時(shí)露齦過多。強(qiáng)迫閉口時(shí)，下唇下方與頦部之間有明顯的軟組織隆起。常伴有明顯的頦后縮畸形，進(jìn)一步反襯了上下頜過突的視覺印象。上下前牙唇傾，擁擠不齊，磨牙一般呈安氏I類關(guān)系。2、輔助檢查 X線頭影測(cè)量表現(xiàn)為：（1）SNA角和SNB角均大于正常，頦前點(diǎn)偏后。（2）面下1/3較長(zhǎng)。（3）上下前牙牙軸唇向傾斜，牙長(zhǎng)軸與下頜平面夾角大于正常。3、治療原則牙列

26、嚴(yán)重?fù)頂D不齊者應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前正畸治療，排齊牙列。但是應(yīng)該注意充分保留上下頜骨前份后退的間隙，盡量選擇在術(shù)中拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙，以利用拔牙間隙分塊截骨后退上頜前部牙骨段。多數(shù)病人需要術(shù)后正畸排齊牙列，達(dá)到滿意的咬合關(guān)系。正頜外科手術(shù)選擇可考慮：（1）輕度雙頜前突畸形，在良好術(shù)前正畸的基礎(chǔ)上，單純使用水平截骨頦成形術(shù)改善面形；（2）頦部后縮不嚴(yán)重的患者，可以同時(shí)形上頜前部截骨術(shù)、下頜前部根尖下截骨術(shù)和水平截骨頦成形術(shù)進(jìn)行矯正；（3）嚴(yán)重的雙頜前突畸形和/或伴有頦部嚴(yán)重后縮的患者，需要利用拔除四個(gè)第一前磨牙后退上下頜前部，必要時(shí)還需使上頜骨進(jìn)一步后退。同時(shí)使上下頜牙骨段逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，并輔以頦成形術(shù)，

27、以較為理想的改善頦部突度。一般選用術(shù)式為上頜Le Fort I形分塊截骨術(shù)、雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)、下頜前部根尖下截骨術(shù)和水平截骨頦成形術(shù)。術(shù)前正畸可選擇拔除雙側(cè)下頜第一前磨牙，內(nèi)收下前牙，以避免行下頜前部根尖下截骨術(shù)。部分病人可能還需要同期選擇唇成形術(shù)等輔助性軟組織成形手術(shù)。八、頦后縮畸形1、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為頦部前后向發(fā)育不足，部分病人伴有頦部高度不足和左右不對(duì)稱畸形。上下頜骨形態(tài)位置、咬合關(guān)系均在正常范圍。2、輔助檢查X線頭影測(cè)量表現(xiàn)為，除了頦部的相應(yīng)指標(biāo)異常以外，其余均在正常范圍以內(nèi)。3、治療原則水平截骨頦成形術(shù)是矯正此類畸形的首選術(shù)式。對(duì)于合并頦部高度不足者，還可同時(shí)通過自體骨移

28、植術(shù)予以矯正，常用的供骨區(qū)為下頜升支外側(cè)板，顱骨外板和髂骨少用。九、下頜角肥大伴咬肌肥大畸形（prominent mandibular angels and masseter muscle hypertrophy）1、臨床表現(xiàn)正面觀，面下1/3明顯寬大，面型呈方面型或?qū)捗嫘?。下頜角向后向下突出?？砂橛忻嫦?/3高度不足，面部長(zhǎng)寬比例失調(diào)。咬合時(shí)可見或可觸及明顯肥厚隆起的咬肌條索。大多為雙側(cè)發(fā)病，少數(shù)為單側(cè)。雙側(cè)肥大者常見雙側(cè)畸形程度不對(duì)稱，單側(cè)肥大者兩側(cè)下頜角咬肌區(qū)不對(duì)稱更為明顯。咬合關(guān)系可以正常，也表現(xiàn)為安氏II類錯(cuò)河或前牙閉鎖河。常伴有顴骨顴弓過突?；颊呖捎幸鼓パ?、緊咬牙以及喜食硬物等習(xí)慣

29、。2、輔助檢查（1）頭顱正位X線片可以顯示下頜角外突，側(cè)位X線片可見下頜角的角度及下頜平面角的角度明顯小于正常。（2）曲面體層片可顯示雙側(cè)下頜角向后向下突出的形態(tài)。（3）CT檢查能顯示雙側(cè)咬肌的厚度差異。3、治療原則下頜角明顯向下向后突出者，可選用口內(nèi)入路下頜角三角形去骨術(shù)和咬肌成形術(shù)矯正；下頜角形態(tài)尚可，但下頜角間寬度較大者，可以選用口內(nèi)入路改良矢狀劈開去骨術(shù)和咬肌成形術(shù)矯正；還可對(duì)下頜升支和外斜線處骨質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪ジ?，使得面型更加柔和。如果病人面?/3短小，可以同期運(yùn)用水平截骨頦成形術(shù)，加上下頜角去除的骨質(zhì)進(jìn)行治療。咬合異常者可通過正畸，甚至聯(lián)合正頜外科（與本手術(shù)同期或二期）矯治。十、半側(cè)頜骨肥大1、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為半側(cè)下頜骨的髁突、升支及下頜骨體部較對(duì)側(cè)明顯肥大，伴有咬合關(guān)系紊亂及咬合平面傾斜，咬合關(guān)系也可因?yàn)樯舷骂M適應(yīng)性改建而無明顯紊亂?；颊呋紓?cè)下頜骨體部向下突出，下頜下緣低垂，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)而造成嚴(yán)重的面部偏斜畸形。側(cè)貌突度基本正?；蛴胁煌潭鹊南骂M前突。部分患者可累計(jì)多個(gè)面顱骨，如顳骨、頂骨、枕骨、額骨、上頜骨、顴骨、顴弓、腭骨等。可伴有同側(cè)面部皮膚、皮下組織