2021年第三季度不良事件分析報告

1、 3/32021年第三季度不良事件分析報告 2018年第三季度不良事件分析報告 為加強護理安全管理，強化護理質(zhì)量安全意識，提升護理人員風(fēng)險識別能力和防控能力，提升護理服務(wù)質(zhì)量，我院鼓勵各科室及個人主動上報護理不良事件，并對不良事件進(jìn)行階段性回顧性分析，從而提升護理服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩?，減少不良事件的發(fā)生。 一、根據(jù)統(tǒng)計，我院2018年第三季度總共發(fā)生不良事件14例，其中發(fā)生率居前位的是：非計劃性拔管6例，跌倒4例，用藥錯誤2例，這3項占全部不良事件的85.71%；發(fā)生在全院各科室，發(fā)生率居前位的是ICU2例、外一科2例、五官科2例、內(nèi)二科2例，占總數(shù)的57.14%；按當(dāng)班護士層級，發(fā)生率居前

2、位的是護師8例，占總數(shù)的57.14%；按時間分類，其中晚夜班發(fā)生10例，占總數(shù)的71.43%。統(tǒng)計分析結(jié)果如下： （一）護理不良事件類型分布（見圖1） 圖1 護理不良事件發(fā)生類型分布 （二）發(fā)生護理不良事件科室分布（見圖2） 圖2 護理不良事件科室分布（三）發(fā)生護理不良事件人員結(jié)構(gòu)（見圖3） 圖3 發(fā)生護理不良事件人員結(jié)構(gòu) 二、原因分析及整改措施 （一）非計劃性拔管 1.發(fā)生科室：外一科，ICU,內(nèi)二科 2.原因分析： （1）護士工作缺乏預(yù)見性，缺乏責(zé)任心，對高風(fēng)險病人評估不到位； （2）患者自身疾病因素，如躁動不安、疼痛等； （3）對患者及家屬宣教及溝通不到位，不知曉置管的重要性； （4）當(dāng)

3、班護理人員巡視不到位，對患者活動前的評估不到位； （5）導(dǎo)尿管質(zhì)量問題，置管前未檢查導(dǎo)管的完整性；（6）導(dǎo)尿管水囊未打適中； （7）管路未妥善固定； （8）帶入導(dǎo)尿管無法監(jiān)管置管過程及導(dǎo)尿管質(zhì)量。 3.整改措施： （1）加強宣教，與病人及家屬多溝通，告知置管相關(guān)重要性，提高依從性； （2）科室加強對各項操作技術(shù)的培訓(xùn)； （3）各科室護理人員學(xué)習(xí)管道安全管理，進(jìn)行分析討論，提出整改措施； （4）操作前檢查物品的完整性； （5）妥善固定導(dǎo)管，教會患者在各種體位狀態(tài)下導(dǎo)管固定方法； （6）必要時保護性約束； （7）加強巡視，加強護士責(zé)任心，關(guān)注高風(fēng)險患者管理； （8）各種標(biāo)識及防范措施到位，特殊患者

4、重點交班；（9）加強患者心理護理，使之配合治療。 （二）跌倒 1.發(fā)生科室：五官科、內(nèi)二科、內(nèi)三科 2.原因分析： （1）值班人員未認(rèn)真履行自己的職責(zé)，工作責(zé)任心不強，未引起足夠重視； （2）患者及患者家屬依從性差，缺乏自我保護意識；對疾病不夠重視、不配合治療； （3）行走輔助工具選擇不當(dāng)，遇雨雪天氣醫(yī)院環(huán)境后勤處理不及時； （4）未遵循醫(yī)療原則，當(dāng)班護士經(jīng)驗不足； （5）科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度時，學(xué)習(xí)不認(rèn)真，未達(dá)到效果；（6）缺乏溝通，安全宣教不到位； （7）病房衛(wèi)生間無防滑設(shè)施，患者無家屬陪同； （8）夜班護士在執(zhí)行晨間治療，未監(jiān)管到位。 3.整改措施： （1）組織全科護理人員學(xué)習(xí)了跌倒墜床

5、安全管理，進(jìn)行分析討論，提出整改措施；提高護理人員安全管理知識；（2）正確使用評估工具，提高病人跌倒危險因素評估準(zhǔn)確率； （3）做好宣教工作，病人及陪護對跌倒墜床防范知識知曉率100%； （4）病房衛(wèi)生間增加防滑設(shè)施，告知家屬24h陪同，后勤部門遇雨雪天氣及時整理醫(yī)院環(huán)境，護理人員適時督促；（5）要求病人及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，積極配合治療； （6）定期對安全相關(guān)知識進(jìn)行抽考，了解掌握程度，針對不足個案現(xiàn)場指導(dǎo)； （7）要求護理人員認(rèn)真落實本班職責(zé)，責(zé)任到人，落實好安全防范措施，溝通到位；當(dāng)班人員加強病房的巡視，加強環(huán)節(jié)管理； （8）護士長加大督查力度，跌倒墜床管理小組加強監(jiān)管。（三）用藥錯誤

6、 1.發(fā)生科室：外二科、急診科 2.原因分析： （1）未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和反查對制度；一些護士未按照“患者十大安全目標(biāo)要求”即至少用2種以上識別患者的方法來確認(rèn)身份，且不重視腕帶信息的核對； （2）人員短缺，病人多，護理任務(wù)繁重； （3）工作責(zé)任心有待加強，無主動巡視意識，慎獨精神有待提高； （4）用藥相關(guān)知識培訓(xùn)不足，風(fēng)險意識缺乏； （5）未按醫(yī)囑處理流程執(zhí)行。 3.整改措施： （1）科室加強學(xué)習(xí)，加強用藥相關(guān)知識的培訓(xùn)，強化風(fēng)險意識培訓(xùn)，提高護士的工作責(zé)任心； （2）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和反差對制度； （3）多看多問多查，杜絕不良事件的發(fā)生； （4）提高護理人員不良事件的預(yù)見性。 （5）用藥流程實行規(guī)范化管理。 （6）加強帶教與管理。督促認(rèn)真學(xué)習(xí)護理核心制度并落實到工作中。 四、總結(jié) 2018年第三季度共上報不良事