常用眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用(難治潰瘍)

1、常用眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用(難治潰瘍)常用眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用(難治潰瘍)常用角膜和眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用非角膜移植手術(shù)治療難治性角膜潰瘍高 華 山東省眼科研究所 山東省眼科醫(yī)院常用角膜和眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用非角膜移植手術(shù)治療難治性角膜一、前 言難治性角膜潰瘍一類用藥治療無效、病程長、病情反復(fù)遷延的角膜潰瘍包括各種感染性角膜潰瘍、無菌性角膜潰瘍及角膜移植術(shù)后植床或植片潰瘍等史偉云 中華眼科雜志, 2007, 43 一、前 言難治性角膜潰瘍史偉云 中華眼科雜志, 20難治性角膜潰瘍治療角膜移植（板層角膜移植）Pre-op.4 yrs難治性角膜潰瘍治療角膜移植（板層角膜移植）Pre-op.4穿透性角膜移植手術(shù)

2、前 手術(shù)后1天 手術(shù)后1周手術(shù)后6月穿透性角膜移植手術(shù)前 角膜移植在難治性角膜潰瘍應(yīng)用中的局限性潰瘍面積大、位于周邊部,或處于炎癥活動(dòng)期嚴(yán)重的化學(xué)燒傷，處于急性期 植片潰瘍，往往位于植片與植床交界處干眼癥的患者出現(xiàn)角膜潰瘍角膜移植在難治性角膜潰瘍應(yīng)用中的局限性潰瘍面積大、位于周邊部角膜移植手術(shù)后存在的風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)病復(fù)發(fā)植片潰瘍（再次角膜移植重要原因）免疫排斥、植片哆開的風(fēng)險(xiǎn)等花費(fèi)高角膜移植手術(shù)后存在的風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)病復(fù)發(fā)基層醫(yī)院如何治療？沒有供體沒有開展角膜移植的技術(shù)沒有角膜病醫(yī)師如何應(yīng)對(duì)？除角膜移植外其他適當(dāng)?shù)氖中g(shù)同樣能起到有效的治療效果基層醫(yī)院如何治療？沒有供體除角膜移植外其他適當(dāng)?shù)氖中g(shù)同樣能起適應(yīng)

3、證感染性角膜炎在藥物治療過程中病情好轉(zhuǎn)但遷延感染浸潤深度一般 1/3角膜厚度病灶偏離中央3mm 瞳孔區(qū)一、病灶切除術(shù)適應(yīng)證一、病灶切除術(shù)真菌感染菌絲和孢子密集處主要位于前層病理學(xué)理論依據(jù)真菌感染菌絲和孢子密集處主要位于前層病理學(xué)理論依據(jù)病灶切除術(shù)Surgeon: Dr. Gao H病灶切除術(shù)Surgeon: Dr. Gao H手術(shù)效果FK手術(shù)前：BCVA為 0.6病灶切除手術(shù)后3個(gè)月：BCVA為 1.0手術(shù)效果FK手術(shù)前：BCVA為 0.6病灶切除手術(shù)后3個(gè)月：二：羊膜移植（AMT）二：羊膜移植（AMT）羊膜在眼科應(yīng)用歷史20世紀(jì)40年代，英國人Rotth首次報(bào)告應(yīng)用人的胎盤膜（羊膜）治療眼科

4、疾病瞼球粘連，共6例患者。1例成功，5例胎盤膜進(jìn)行性皺縮和溶解上世紀(jì)90年代中期，Kim.Tseng.Lee等醫(yī)生應(yīng)用羊膜治療眼表疾病獲得成功，羊膜作為一種生物材料，在眼科學(xué)領(lǐng)域尤其在眼表重建術(shù)中，始被公認(rèn)為是一種革命性改進(jìn)的生物材料國內(nèi)自2000年起，陸續(xù)有關(guān)羊膜移植治療眼表疾病的病例報(bào)道，它的應(yīng)用領(lǐng)域現(xiàn)逐漸向青光眼等疾病中延伸羊膜在眼科應(yīng)用歷史20世紀(jì)40年代，英國人Rotth首次報(bào)告羊膜的生物學(xué)作用加速上皮化維持正常上皮表型減輕炎癥反應(yīng)減輕血管化減少瘢痕形成等羊膜的生物學(xué)作用加速上皮化羊膜的處理和保存排除乙肝，丙肝，梅毒及HIV將羊膜組織整層自胎盤揭離，生理鹽水沖洗血塊抗生素生理鹽水（2

5、.5g/ml二性霉素B，1:1000妥布霉素)中漂洗40分鐘顯微鏡下用刀片盡量刮除其海綿層，部分纖維母細(xì)胞層及漿液性滲出物將無菌的硝化纖維素膜(N.C膜)貼附其上，羊膜上皮面向上，剪成1.5cm1.5cm大小的組織塊置于DMEM和純甘油(1:1)的混合液中，-4保存?zhèn)溆糜脮r(shí)取出置于Hanks液(內(nèi)含1:1000妥布霉素)中浸泡30分鐘取出2片羊膜組織分別行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，得到培養(yǎng)陰性結(jié)果后，這時(shí)即可提供給臨床使用謝立信 史偉云 著 角膜病學(xué) 2007羊膜的處理和保存排除乙肝，丙肝，梅毒及HIV謝立信 史偉常用眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用(難治潰瘍)常用眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用(難治潰瘍)羊膜移植的適應(yīng)癥無菌性

6、角膜潰瘍HSK基質(zhì)壞死型細(xì)菌性角膜潰瘍潰瘍相對(duì)表淺羊膜移植的適應(yīng)癥無菌性角膜潰瘍HSK基質(zhì)壞死型Shi W, Chen M, Xie L. Ophthalmology. 2007: 1476-81. HSK基質(zhì)壞死型Shi W, Chen M, Xie L. HSK基質(zhì)壞死型HSK基質(zhì)壞死型細(xì)菌性角膜潰瘍細(xì)菌性角膜潰瘍羊膜移植的局限性累及深基質(zhì)層的角膜潰瘍角膜穿孔角膜移植術(shù)后植片和植床潰瘍羊膜移植的局限性累及深基質(zhì)層的角膜潰瘍?nèi)航Y(jié)膜瓣移植（遮蓋）三：結(jié)膜瓣移植（遮蓋）一、結(jié)膜的解剖知識(shí)點(diǎn)穹窿結(jié)膜最厚，球結(jié)膜最薄上穹窿結(jié)膜與提上瞼肌腱臨近，手術(shù)誤傷容易引起上瞼下垂一、結(jié)膜的解剖知識(shí)點(diǎn)各部分球結(jié)

7、膜的寬度知識(shí)點(diǎn)外側(cè)穹窿最富裕，是取材的常用部位內(nèi)測(cè)穹窿狹小，縫合不好或取材太多容易引起畸形、淚溢、眼球運(yùn)動(dòng)障礙鞏膜部和角膜緣部分結(jié)膜特點(diǎn)不同顳 側(cè)鼻 側(cè)各部分球結(jié)膜的寬度知識(shí)點(diǎn)顳 側(cè)鼻 側(cè)二、結(jié)膜的組織病理學(xué)上皮層杯狀細(xì)胞和黑色素細(xì)胞固有層腺樣層（淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和肥大細(xì)胞）纖維層（纖維結(jié)締組織和彈力纖維）結(jié)膜病理圖片二、結(jié)膜的組織病理學(xué)上皮層結(jié)膜病理圖片三、結(jié)膜的血管系統(tǒng)特點(diǎn)：靜脈多于動(dòng)脈靜-動(dòng)、靜-靜、動(dòng)-動(dòng)交通，血柱可改變方向。結(jié)膜血供豐富，抵抗力強(qiáng)，破損容易修復(fù)三、結(jié)膜的血管系統(tǒng)特點(diǎn)：四、角膜的傷口愈合愈合比較快愈合過程中經(jīng)過肉芽腫階段，愈合后形成疤痕息肉樣腫塊植入性囊腫結(jié)膜上皮愈合

8、特點(diǎn)6周內(nèi)保留結(jié)膜上皮的特點(diǎn)，與基底關(guān)系不牢固容易發(fā)生上皮不穩(wěn)定四、角膜的傷口愈合愈合比較快五、結(jié)膜瓣手術(shù)的臨床應(yīng)用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的歷史1877年開始應(yīng)用結(jié)膜瓣治療角膜疾?。ê琓enons囊）暫時(shí)性，易回退1954年Haik使用無切口的結(jié)膜瓣張力大，回退1958年Gundersen介紹了不含Tenons囊的薄結(jié)膜瓣外科手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)五、結(jié)膜瓣手術(shù)的臨床應(yīng)用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的歷史手術(shù)方法和種類全結(jié)膜瓣遮蓋：適用于大面積的角膜潰瘍部分結(jié)膜瓣：適用于角膜病損未累及全角膜的情況袋狀結(jié)膜瓣 hood or advancement flap雙蒂結(jié)膜瓣 bipedicle or bucket-handle fla

9、p單蒂結(jié)膜瓣 single pedicle or racquet flap 游離結(jié)膜瓣 free flap手術(shù)方法和種類全結(jié)膜瓣遮蓋：結(jié)膜瓣手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍治療難治性角膜潰瘍治療鞏膜缺血壞死治療瞼球粘連治療翼狀胬肉結(jié)膜瓣手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍治療難治性角膜潰瘍臨床應(yīng)用：治療難治性角膜潰瘍不愈合的無菌性角膜潰瘍營養(yǎng)不良性角膜炎角膜麻痹、化學(xué)燒傷干眼、暴露性角膜炎 持續(xù)性細(xì)菌感染（周邊部的小潰瘍） 真菌性角膜炎（周邊的小潰瘍） 單純皰疹和帶狀皰疹病毒性角膜炎臨床應(yīng)用：治療難治性角膜潰瘍不愈合的無菌性角膜潰瘍?nèi)Y(jié)膜瓣遮蓋全結(jié)膜瓣遮蓋常用眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用(難治潰瘍) Wegener肉芽腫行全結(jié)膜瓣遮蓋

10、術(shù)治療術(shù)前術(shù)后 Wegener肉芽腫行全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療術(shù)前術(shù)后袋狀結(jié)膜瓣此類結(jié)膜瓣有回退傾向，較少應(yīng)用 袋狀結(jié)膜瓣此類結(jié)膜瓣有回退傾向，較少應(yīng)用 單純皰疹病毒性角膜炎（基質(zhì)壞死） 手術(shù)前 切除壞死病灶單純皰疹病毒性角膜炎（基質(zhì)壞死） 對(duì)糜爛病灶熱燒灼 覆蓋袋狀角膜瓣并縫合 對(duì)糜爛病灶熱燒灼 角膜植片翹起，潰瘍自溶 角膜瓣術(shù)后2個(gè)月，潰瘍愈合 角膜植片翹起，潰瘍自溶 角膜瓣術(shù)后2雙蒂結(jié)膜瓣雙蒂結(jié)膜瓣角膜植片真菌感染手術(shù)后2個(gè)月角膜植片真菌感染手術(shù)后2個(gè)月HSK合并感染手術(shù)后3個(gè)月HSK合并感染手術(shù)后3個(gè)月角膜冷潰瘍手術(shù)后2周角膜冷潰瘍手術(shù)后2周角膜植片潰瘍手術(shù)后半年角膜植片潰瘍手術(shù)后半年手術(shù)后

11、1周手術(shù)后3周手術(shù)后2月真菌性角膜炎手術(shù)前手術(shù)后1周手術(shù)后3周手術(shù)后2月真菌性角膜炎手術(shù)前單蒂結(jié)膜瓣單蒂結(jié)膜瓣單蒂結(jié)膜瓣治療周邊部真菌性角膜潰瘍單蒂結(jié)膜瓣治療周邊部真菌性角膜潰瘍病毒性角膜炎合并感染病毒性角膜炎合并感染手術(shù)后1個(gè)月手術(shù)后3天手術(shù)后1個(gè)月手術(shù)后3天游離結(jié)膜瓣游離結(jié)膜瓣病毒性角膜炎合并感染病毒性角膜炎合并感染手術(shù)后2周手術(shù)后半年，UCVA 0.8手術(shù)后2周手術(shù)后半年，UCVA 0.8合并角膜穿孔，行雙重結(jié)膜瓣遮蓋 徹底清除病灶，制備結(jié)膜瓣，于下方剪取小塊Tenon囊縫合于潰瘍表面，封閉穿口孔，縫合上層結(jié)膜瓣合并角膜穿孔，行雙重結(jié)膜瓣遮蓋 徹底清除病灶，制備結(jié)膜瓣，手術(shù)錄像截屏幕 S

12、-J綜合癥角膜穿孔 清除壞死組織及周邊上皮手術(shù)錄像截屏幕 S-J綜合癥角膜穿孔 采用Tenon氏囊填補(bǔ)穿孔口并間斷縫合采用Tenon氏囊填補(bǔ)穿孔口并間斷縫合雙蒂結(jié)膜瓣覆蓋并間斷縫合雙蒂結(jié)膜瓣覆蓋并間斷縫合 HSK合并角膜穿孔，術(shù)中內(nèi)層結(jié)膜瓣封閉角膜穿孔，再覆蓋外層結(jié)膜瓣術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后2月 HSK合并角膜穿孔，術(shù)中內(nèi)層結(jié)膜瓣封閉角膜穿孔，再覆蓋外手術(shù)錄像手術(shù)錄像眼部堿燒傷角膜自溶后彈力層膨出，部分鞏膜缺血壞死自溶六、結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位治療鞏膜缺血壞死眼部堿燒傷角膜自溶后彈力層膨出，部分鞏膜缺血壞死自溶六、結(jié)膜 角鞏膜自溶，后彈力層膨出 板層角膜移植 角鞏膜自溶，后彈力層膨出 刮除鞏膜表面壞死自溶的組織

13、 制作相應(yīng)大小的海棉片 刮除鞏膜表面壞死自溶的組織 海綿片轉(zhuǎn)位備取材 制作相應(yīng)大小的結(jié)膜瓣 海綿片轉(zhuǎn)位備取材 間斷縫合覆蓋缺血處 手術(shù)結(jié)束 間斷縫合覆蓋缺血處 手術(shù)后第一天 手術(shù)后一個(gè)月，BSCVA 0.6 手術(shù)后第一天 七、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的手術(shù)技巧徹底清除壞死組織，否則會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜瓣壞死結(jié)膜瓣薄而均勻，少含有下方的Tenon囊充分松解，避免縫合后結(jié)膜張力過大角膜穿孔者，先封閉角膜穿孔，再覆蓋上層結(jié)膜瓣七、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的手術(shù)技巧徹底清除壞死組織，否則會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜瓣結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 靈活方便，術(shù)后恢復(fù)快不受材料、設(shè)備和手術(shù)器械的限制價(jià)格經(jīng)濟(jì)，操作簡(jiǎn)便可作為暫時(shí)的方法穩(wěn)定角膜潰瘍，控制炎癥急癥挽救眼球

14、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 靈活方便，術(shù)后恢復(fù)快不足之處影響術(shù)后視力和美觀影響眼內(nèi)觀察兒童及角膜自溶者易發(fā)生回退不足之處影響術(shù)后視力和美觀三：瞼裂縫合三：瞼裂縫合瞼裂縫合的適應(yīng)癥非化膿性角膜潰瘍存在瞼裂閉合不全或瞼裂位置異常神經(jīng)麻痹性角膜潰瘍干眼癥張菊, 史偉云.角膜移植術(shù)后移植片潰瘍治療的臨床觀察. 眼科研究2008年 第8期瞼裂縫合的適應(yīng)癥非化膿性角膜潰瘍張菊, 史偉云.角膜移植術(shù)后臨時(shí)瞼裂縫合臨時(shí)瞼裂縫合 永久性瞼裂縫和 永久性瞼裂縫和常用眼表小手術(shù)臨床應(yīng)用(難治潰瘍)角膜植片潰瘍角膜植片潰瘍角膜植片穿孔角膜植片穿孔聯(lián)合手術(shù)發(fā)揮更好的作用羊膜移植病灶切除瞼裂縫合結(jié)膜瓣聯(lián)合手術(shù)發(fā)揮更好的作用羊膜移

15、植病灶切除瞼裂縫合結(jié)膜瓣P(guān)ublish Book or CD-ROM to promote surgical innovation手術(shù)培訓(xùn)教材中華音像出版社 中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)師培訓(xùn)工程Publish Book or CD-ROM to prom第八屆全國角膜病繼續(xù)教育會(huì)議暨山東省眼科臨床質(zhì)量控制會(huì)議 2015年11月6-8日濟(jì)南學(xué)術(shù)盛宴相約濟(jì)南第八屆全國角膜病繼續(xù)教育會(huì)議學(xué)術(shù)盛宴AcknowledgementCORNEA TEAMProf. Lixin XIEProf. Weiyun SHIProf. Hua GAO & Associate Prof. Ting Wang Suxia Li; Mingna Liu; Min Chen; Hualei Zhai; Junyi Wang; Jun Cheng; Yanling Dong; Yanni Jia;