富血小板血漿在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用-廣西骨傷醫(yī)院講訴

1、Platelet Rich Plasma-PRP富血小板血漿療法在膝關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用廣西骨傷醫(yī)院1.背景2.項目介紹3.臨床應(yīng)用前 言 據(jù)統(tǒng)計，骨關(guān)節(jié)炎疾病在老齡化人群中占慢性疾病的50%；在60歲以上的人群中，約有50%老年人X線片上有關(guān)節(jié)軟骨退行性變的表現(xiàn)，其中35%-50%有臨床癥狀及體征。因此如何讓受累的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最佳的功能狀態(tài)，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，一直是實驗研究和臨床治療的研究熱點之一。 當(dāng)患者不能從非藥物治療中受益時，口服藥物治療就是必要的，包括止痛藥、非甾體類抗炎藥等。但當(dāng)口服藥只是短暫止痛，而且存在很多副作用時，關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物（比如透明質(zhì)酸鈉及皮質(zhì)類類固醇）就變成了當(dāng)下最

2、流行的治療手段。但這也存在癥狀緩解時間短、需要長期反復(fù)注射等缺點。2013年最新的美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AA0S）頒布的第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學(xué)指南明確指出：強(qiáng)烈不建議使用氨基葡萄糖、軟骨素及透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。對于那些不能忍受痛苦的患者而言，外科手術(shù)治療是另一種選擇。然而保留關(guān)節(jié)的手術(shù)均不能阻止終末期關(guān)節(jié)炎的到來；因為植入物的壽命時限及翻修手術(shù)帶來的一系列并發(fā)癥，對于年輕患者而言，關(guān)節(jié)置換術(shù)尚存在許多商榷之處。 如今越來越多的研究傾向于無需開刀吃藥的生物學(xué)技術(shù)-自體療法，PRP（富血小板血漿，Platelet rich plasma，PRP）是目前推廣應(yīng)用最成熟的自體療法之一。什么

3、是富血小板血漿？ （富血小板血漿，Platelet-rich plasma，PRP）是外周全血經(jīng)離心、分離、萃取后得到的血小板高度濃聚的血漿混合物。story195419821990富血小板血漿的研究歷史 1954年自然雜志首先刊登報道了富血小板血漿的概念 1982年首次在血漿中發(fā)現(xiàn)大量來源于血小板的生長因子，這些因子具有促進(jìn)細(xì)胞生長的作用。 1990年以后PRP開始廣泛應(yīng)用于骨科，整形外科，口腔外科等多個學(xué)科。特別是歐美國家，PRP應(yīng)用已非常廣泛。 50%32%18%富血小板血漿的作用機(jī)理 相信大家都有過這樣的經(jīng)歷：手指劃傷結(jié)痂后不需要任何治療，過一段時間傷口就會自行愈合。這種自行愈合的機(jī)理

4、是怎樣的呢？人體受傷出血后，自身會啟動一系列凝血聯(lián)級反應(yīng)，通過“神經(jīng)-血液/體液”途徑促使大量的血小板粘附損傷處，而血小板又會通過脫顆粒衍生大量的生長因子和細(xì)胞因子，這些因子通過趨化作用、合成分泌和增殖分化作用促使修復(fù)細(xì)胞聚集并修復(fù)損傷組織。 富血小板血漿的作用機(jī)理 血小板衍生生長因子（PDGF）：促進(jìn)細(xì)胞增殖分化，在創(chuàng)傷骨組織中高效表達(dá)，使成骨細(xì)胞趨化、增殖，促進(jìn)破骨細(xì)胞吸收作用，從而促進(jìn)骨形成。 全血經(jīng)離心萃取得到的PRP中有30多種衍生的生長因子及細(xì)胞因子，其中主要的生長因子作用如下： 轉(zhuǎn)化生長因子-(TGF-)：對細(xì)胞生長、分化和免疫功能都有重要調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)細(xì)胞增殖和膠原纖維合成，促

5、進(jìn)軟骨和骨修復(fù)。類胰島素生長因子（IGF）：促進(jìn)膠原、骨基質(zhì)和軟骨基質(zhì)的合成，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、增殖和代謝。 表皮生長因子（EGF）：刺激多種類型組織細(xì)胞的分裂和增殖、基質(zhì)合成和沉淀、纖維組織形成，參與骨折的愈合過程，加速骨折愈合。 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）：促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、誘導(dǎo)新生血管形成，新生血管的建立，對骨折端供氧，提供營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸運(yùn)輸代謝廢物，為局部骨再生及代謝提供有利的微環(huán)境等。PDGFTGF-IGFEGFVEGF1.背景2.項目介紹3.臨床應(yīng)用富血小板血漿的安全性 富血小板血漿源于患者自體血液，具有無疾病傳染及免疫排斥等優(yōu)點。治療過程的抽血、離心、分離、萃取均在我中心萬級層流潔

6、凈室完成，所以不存在感染的風(fēng)險。此外，富血小板血漿治療較異體提取或化學(xué)合成的生長因子治療安全且無副作用。經(jīng)廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心認(rèn)證富血小板血漿的有效性 國內(nèi)外大量的研究及臨床經(jīng)驗指出富血小板血漿應(yīng)用于骨折、骨不連能縮短骨折愈合時間；能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷修復(fù)；能促進(jìn)重建韌帶的“韌帶再血管化，韌帶長入、替代，骨腱愈合”過程；能減緩甚至阻滯軟骨死亡的自然程序，加速損傷組織的修復(fù)等。 國外臨床經(jīng)驗指出富血小板治療在嚴(yán)重的患者上止痛效能可達(dá)78%。且2年后有70%的患者還有止痛效果。臨床經(jīng)驗中有30%的治療者在3年后會再使用富血小板療法持續(xù)減緩軟骨死亡。1.背景2.項目介紹3.臨床應(yīng)用富

7、血小板血漿在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1、患者的骨關(guān)節(jié)炎屬于影像學(xué)Kellgren-Lawrence分級中的1-2級，且患者愿意接受富血小板血漿治療；2、符合中華人民共和國獻(xiàn)血法和衛(wèi)生部頒獻(xiàn)血體格檢查標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白11g/L，血小板1.5109/L；3、采血治療前5天內(nèi)未服用影響血小板功能和凝血系統(tǒng)的藥物；4、無傳染性疾病，無相關(guān)血液疾病，無嚴(yán)重心血管疾病，無感染。富血小板血漿在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1、患者不符合前述納入標(biāo)準(zhǔn)；2、相對禁忌癥：痛風(fēng)，明顯關(guān)節(jié)畸形，血液病，嚴(yán)重心血管疾病，感染，服用免疫抑制劑，服用抗凝血劑，血紅蛋白1g/L，血小板1.5109/L；3、絕

8、對禁忌癥：孕婦，哺乳期婦女。富血小板血漿在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用治療前后注意事項1、向患者解釋自體療法治療知情同意書，治療前患者必須簽署自體療法治療知情同意書；2、治療后患側(cè)關(guān)節(jié)1小時內(nèi)限制活動，建議此后可正?；顒?，但治療后24小時內(nèi)禁止劇烈活動；3、囑患者治療后1天內(nèi)避免注射部位觸水，以防感染；4、告知患者治療后疼痛及腫脹等屬人體正常反應(yīng)，可局部冰敷以消腫止痛；5、術(shù)后止痛藥首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥。富血小板血漿在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用具體治療過程1、疾病診斷：患者病史，查體，X線片及MRI檢查；2、治療前檢查：血常規(guī)，凝血四項，肝、腎功能，乙肝六項及輸血前四項，紅細(xì)胞沉降率測定，超敏C反應(yīng)蛋白測

9、定，胸平片，心電圖；3、治療前疾病評估：IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評價卷，WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分量表；4、醫(yī)患溝通：通過治療前檢查確定患者可以接受治療；向患者解釋自體療法治療知情同意書，治療前患者必須簽署自體療法治療知情同意書。富血小板血漿在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用具體治療過程5、PRP獲取過程：抽取患者10毫升的靜脈血，第一次離心后去除紅細(xì)胞，收集離心后上層及中間層的血漿，然后第二次離心，最后廢棄離心后的上清液獲得富血小板血漿。富血小板血漿在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用具體治療過程6、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：將激活劑與獲取的PRP混合沉淀后取1-1.5ml混合液注射到膝關(guān)節(jié)腔。我們推薦患者臥位，髕骨外上緣

10、作為穿刺進(jìn)針點注射。7、向患者交代相關(guān)注意事項：治療后患側(cè)關(guān)節(jié)1小時內(nèi)限制活動，建議此后可正常活動，但治療后24小時內(nèi)禁止劇烈活動；囑患者治療后1天內(nèi)避免注射部位觸水，以防感染；告知患者治療后疼痛及腫脹等屬人體正常反應(yīng)，可局部冰敷以消腫止痛；術(shù)后止痛藥首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥。富血小板血漿在膝骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用療效評估1、以癥狀改善程度，膝關(guān)節(jié)功能和狀態(tài)作為觀察指標(biāo)，確立療效評價體系2、根據(jù)IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評價卷及WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分量表；分別在治療前、治療后1、3、6、12、24月進(jìn)行關(guān)節(jié)功能和狀態(tài)評分；富血小板血漿在膝中的應(yīng)用-小結(jié)富血小板血漿治療的優(yōu)勢1、確定的安全性和有效性：

11、富血小板血漿來自患者自身，且整個分離提取過程在萬級潔凈室內(nèi)完成；國外臨床經(jīng)驗指出富血小板治療在嚴(yán)重的患者上止痛效能可達(dá)78%。且2年后有70%的患者還有止痛效果。2、真正實現(xiàn)個體化醫(yī)療：富血小板血漿來源于患者自體血液，是人體的天然藥物，通過自我的生理調(diào)控和修復(fù)，激活人體自然的愈合過程，加速損傷組織的再生恢復(fù)。3、臨床應(yīng)廣泛開展：無需開刀，無需吃藥，只需一針！具有無疾病傳染，無免疫排斥，療效顯著，作用持久，無副作用等優(yōu)點，而且來源充足，制備簡便，理論上是一種根本性的治療方法。病例： 左膝外髁軟骨損傷術(shù)后 患者：劉某某，男，29歲。 主訴：左膝術(shù)后患膝隱痛，腫脹，活動不利18天。 既往史：曾在我院

12、行左膝游離體，左膝外髁軟骨損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡游離體取出+外髁軟骨損傷區(qū)微骨折術(shù)。 診斷：左膝外髁軟骨損傷術(shù)后。 處理：一個療程的PRP治療，每隔5天打一針，連續(xù)6針。注射到關(guān)節(jié)腔的PRP中血小板濃度是原全血的6.25倍；白細(xì)胞濃度是原全血的1.38倍。病例1-左膝外髁軟骨損傷術(shù)后謝 謝！人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，

13、鼓舞我們前進(jìn)。 與發(fā)熱相關(guān)的兒科 常見急癥的處理 兒科 發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發(fā)熱的患兒占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴(yán)重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應(yīng)用，糖皮質(zhì)

14、激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護(hù)機(jī)體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正

15、確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細(xì)菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細(xì)認(rèn)真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準(zhǔn)確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。

16、 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高：細(xì)菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時。極度升高見于白血病。白細(xì)胞計

17、數(shù)減少：病毒感染，某些細(xì)菌感染白細(xì)胞計數(shù)升高+中性粒細(xì)胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細(xì)胞計數(shù)減少+中性粒細(xì)胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例是有變化的 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1

18、、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕??；2、術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：3、可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進(jìn)行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性

19、分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細(xì)菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘

20、膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部?？谇徽衬ふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當(dāng)天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部，有時膝、肘部也可見到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小至米粒，大至豌豆大，較硬并內(nèi)有混濁液體疹子周圍繞以紅暈, 一般不破潰繼發(fā)感染少見 。 好發(fā)于人體的暴露部位，如臉部、四肢等部位.蚊蟲咬性皮炎表現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)皮疹，如紡錘形的水腫性紅色丘疹，皮疹四周有明顯紅暈，而且皮