兒童甲型H1N1重癥診治探討

1、兒童甲型H1N1流感重癥病例診治探討承德市中心醫(yī)院兒科 劉建英病例一患兒 劉某 男性 4歲 幼兒園兒童 主因咳嗽20天，加重伴發(fā)熱5天入院。有甲型H1N1流感接觸史，咽試子甲型H1N1病毒核酸陽性。入院時查體：體溫37.5度，脈搏120次/分，呼吸30次/分， BP 90/50 mmHg ，神清，精神欠佳，兩肺未聞及干濕性羅音，腹軟，肝于劍突下3厘米可觸及，心音有力，心率120次/分。入院當日胸片示兩下肺片狀陰影，血常規(guī)WBC2.9*109/L，N：45.24% ， L:47.64% ，PLT 87*109/L，胸部CT：雙肺可見大量沿肺門分布的斑片狀及團塊狀高密度影，心電圖：1度房室傳導阻滯

2、，心肌酶、轉氨酶正常 ，支原體抗體、結核抗體、其他病毒抗體均陰性，血氣分析：血氧分壓69.7 mmHg，二氧化碳分壓32.5 mmHg，血氧飽和度94%，PH:7.398胸部X片胸部CT病情進展情況入院后第二天：仍發(fā)熱，精神較差，食欲不振，陣陣干咳，呼吸快，兩肺聽診無羅音，心率110次/分，心音略低鈍，肝大同前。 血常規(guī)WBC2.1*109/L，PLT 71*109/L，肝酶明顯增高，AST:147U/L，ALT:57U/L，心臟彩超示：右心明顯增大，三尖瓣反流，右心功能減低，血氣分析：血氧分壓76.4 mmHg，二氧化碳分壓37.5 mmHg，血氧飽和度95%，PH:7.42，X線胸片陰影較

3、前增加。診斷1、甲型H1N1流感確診重癥病例2、重癥肺炎3、心律失常4、繼發(fā)性粒細胞減少癥5、繼發(fā)性血小板減少癥6、全身炎癥反應綜合癥7、膿毒癥8、多臟器功能損傷治療情況1、阿奇霉素、美羅培南靜脈點滴2、大劑量丙種球蛋白靜脈點滴1g/Kg/日，連用2天3、激素3-5天4、奧司他韋、蓮花清瘟膠囊口服4、吸氧、霧化吸入、定時翻身、拍背、促進排痰。5、其他對癥治療：限制液體入量及速度、營養(yǎng)心?。ù髣┝烤S生素C）、營養(yǎng)支持治療入院后第三天精神狀態(tài)好轉，咳嗽減輕，食欲好轉，呼吸心率好轉心電圖、心臟彩超有好轉胸部CT：兩肺片狀陰影有減少傾向病后一個月臨床癥狀完全消失胸部CT基本恢復正常兒童甲型H1N1流感

4、重癥特點1、流感樣癥狀不典型2、以全身癥狀為主3、病情進展快，多合并肺炎4、早期發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快等癥狀明顯，但肺部體征少。5、胸部CT可以早期發(fā)現(xiàn)肺部炎性改變，以肺門為中心呈片狀、團塊狀浸潤影，病變吸收緩慢6、多臟器受累兒童甲型H1N1流感重癥治療體會1、早期發(fā)現(xiàn)重癥病例：呼吸增快、精神改變、胸片的改變2、及早應用神經氨酸酶抑制劑3、及時應用丙種球蛋白4、符合重癥肺炎的標準，影像學有實變、胸腔積液，短期應用激素3天左右，盡早停藥5、繼發(fā)細菌感染應用強有效的抗菌素6、加強全身支持療法。7、有指征盡早呼吸支持8、積極治療其他并發(fā)癥兒童甲型H1N1流感臨床表現(xiàn)1、潛伏期1-7天，多數(shù)1-3天2、

5、流感樣癥狀： 全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、乏力 呼吸道癥狀：鼻塞、咽痛、咳嗽 年齡越小癥狀越不典型，以全身癥狀為主，經常以 高熱、熱驚厥起病，后出現(xiàn)流感樣癥狀，部分病人很快（大多數(shù)為3-4天）轉為支氣管炎、喉炎、肺炎，少數(shù)病人早期合并肺炎，少部分病人以嘔吐、腹瀉起病。3、體征：咽部充血、扁桃體腫大，并發(fā)肺炎者易合并呼吸衰竭?；蛘T發(fā)原有基礎疾病加重，導致死亡。兒童甲型H1N1流感臨床表現(xiàn)4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC不高或降低，少部分WBC 很高，中性分類為主，CRP增高。血生化：血鉀降低、心肌酶升高、肝酶升高影像學：合并肺炎時有片狀陰影其他國家病例情況墨西哥：18例中5歲3例，占17%，發(fā)病

6、時100%有咳嗽癥狀。美國：4-6月份 272例重癥，其中0-9歲72例，26%。多數(shù)伴有基礎疾病。出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例： 1.持續(xù)高熱3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎疾病明顯加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例 1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱trau

7、matic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關節(jié)脫位ICD號S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機制 間接或直接暴力均可引起肩關節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導暴力： 當傷員軀干向前外側傾斜，跌倒時，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可沖破肩關節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個別暴力強大者，肱骨頭可沖進胸腔，形成胸腔內脫位；杠桿暴力作用： 當上臂過度外展外旋后伸時，肱骨

8、頸或肱骨大結節(jié)抵觸于肩峰時，構成杠桿的支點作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機制因肩關節(jié)脫位時大結節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結節(jié)骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外后側阻礙肱骨頭的復位。臨床表現(xiàn) 1.肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側肘關節(jié)的內側貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側肩部，即杜格

9、(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺檢查時可以令傷側放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結節(jié)沖擊關節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復后，骨折塊亦隨之復位。少數(shù)復位欠佳，一般認為大結節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應考慮手術。術后將上臂置于內旋、稍內收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因對撕裂的關節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習慣性脫位的危險。并發(fā)癥 (2)關節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關節(jié)囊相連，有些

10、可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復位，但最重要的是易發(fā)展為習慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復位不良者應手術治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習活動。年輕人移位重的，應用外展牽引復位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴

11、力，均可導致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復位；位于肩關節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結節(jié)骨折的肩關節(jié)前下脫位，應考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴重超外展損傷時亦可發(fā)生?？祻推诠δ芑謴颓芳?，不能肩外展或伴有明顯疼痛時，則更應考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應盡早手術探查縫合。 3.血管損傷 肩關節(jié)脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者

12、。并發(fā)癥對年輕人如手法復位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動脈行經胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相對比較固定。當肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個固定的支點，使腋動脈在該處受到一剪切應力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內膜損傷而致血管栓塞。 腋動脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏動消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴重時可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應及早行手術治療，爭取修復損傷的血管，恢復肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于

13、側支循環(huán)供應，雖不致使整個肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對于老年患者或有嚴重動脈硬化者，因為側支循環(huán)不良，不宜行動脈結扎術。 4.神經損傷 肩關節(jié)脫位合并神經損傷，最常見者為腋神經損傷，偶爾可見臂叢神經損傷。腋神經由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經受到牽拉和擠壓傷。腋神經損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側皮膚感覺障礙。 單純腋神經損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復位35個月后多可恢復。多根臂叢神經損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5

14、.肩關節(jié)僵直 肩關節(jié)脫位后制動時間過長，或未及時正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關節(jié)活動受限。并發(fā)癥故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定后應積極進行肩關節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關節(jié)較少見，可因反復暴力手法復位或強力活動引起，是影響肩關節(jié)活動的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經損傷，由于肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復，應強調早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診

15、脫位及除外骨折。治療 肩關節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經損傷需探查處理者及陳舊性、習慣性者才需要手術處理。 1.手法復位 復位方法很多，應根據(jù)個人習慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經患側腋部向健側外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側牽拉，另一助手經腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內、外旋活動，逐漸內收患肢，肱骨頭一般可自動復位。治療治療治療此法使用不當，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達者及老年骨質疏松者不宜應用。 2.復位后處理 脫位整復后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對側外觀相似；腋窩、

16、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對側肩前部時，患肘內側與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復位前對照，證明肩關節(jié)已復位。 (1)固定： 上臂保持在內收、內旋位，肘關節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部內側，隔開胸壁與上臂內側皮膚，防止長期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵患者進行腕和手部關節(jié)活動，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習肩關節(jié)伸屈活動，仍不可進行外旋、外展活動。循序漸進活動2周

17、后，可去除三角巾，進行肩關節(jié)自主活動，輔以理療、按摩。禁用一切被動強制活動。一般術后3個月肩關節(jié)功能可恢復正常。治療 3.切開復位 (1)手術指征： 對新鮮性肩關節(jié)前脫位很少采用切開整復的方法，除非有以下情況方考慮手術： 肩關節(jié)前脫位合并神經、血管壓迫癥狀者，應立即切開復位，緩解壓迫，修復神經、血管損傷。 肩關節(jié)前脫位合并肱二頭肌長腱向后滑脫，阻礙肱骨頭回納，經手法復位失敗者。 肩關節(jié)前脫位合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折，骨折塊卡在肱骨頭與關節(jié)盂之間，經手法復位失敗者。 肩關節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折，經手法復位失敗者。治療 (2)手術步驟患者仰臥，患肩后墊以薄枕，全麻下進行手術。于肩前內側做拐棍樣切口(圖5A)，將皮瓣向外反轉，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一并向內側拉開。在鎖骨及肩峰下 12cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峰為止，將其向外側反轉，即可暴露出關節(jié)的前部（圖5B）。在喙突下切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的肌腱，即可探查其深部