脛骨上端軟骨母細胞瘤,腫瘤刮除異體骨植骨,復(fù)發(fā)后骨水泥

1、脛骨上端軟骨母細胞瘤，腫瘤刮除異體骨植骨，復(fù)發(fā)后骨水泥填充【病例簡介】劉某，男，10歲，以“左小腿上端外側(cè)腫疼3月余，伴有跛行2月余”。 患者于3月騎自行車摔傷后發(fā)現(xiàn)左小腿上端前外側(cè)腫脹，局部觸壓疼，當?shù)蒯t(yī)院就診拍片未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)病變，給予中藥、膏藥、按摩等保守治療約2周，癥狀逐漸加重，2月前開始患肢伴有跛行，局部腫脹進一步加重。?？撇轶w：營養(yǎng)不良，左下肢跛行，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。左膝關(guān)節(jié)下前外側(cè)可見腫脹隆起，表面皮膚正常，觸壓質(zhì)軟，疼痛明顯，有波動感，左膝關(guān)節(jié)伸直活動受限，約15度屈曲攣縮，被動活動疼痛、屈曲攣縮不能完全恢復(fù)，與右側(cè)對比左側(cè)下肢周經(jīng)細2cm。X線：左脛骨上端偏外側(cè)骨質(zhì)破壞約4c

2、m4cm4cm，密度減低，邊界不清，波及骨骺及干骺端，前外側(cè)軟組織及關(guān)節(jié)囊腫脹（圖1）。CT：左脛骨上端前外側(cè)溶骨性破壞，病變區(qū)低密度（與軟組織密度相當），內(nèi)有斑片高密度影，前外皮質(zhì)僅余薄層，呈蛋殼樣且有篩孔樣改變，周圍軟組織腫脹（圖3）。MRI: 左脛骨上端偏外側(cè)溶骨性破壞，T1低信號，T2高信號，波及關(guān)節(jié)面、骨骺線及干骺端，不均勻強化，臨近軟組織水腫（圖3）。初步診斷：左脛骨上端骨質(zhì)破壞（性質(zhì)待定）；2、左膝關(guān)節(jié)積液；3、左膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。治療經(jīng)過：入院后給予皮牽引制動，局部穿刺活檢病理支持軟骨母細胞瘤，病理切片經(jīng)河南醫(yī)大一院診斷與本院報告相同，省中醫(yī)院診斷骨骺炎 ，各家意見不一，鑒于

3、腫瘤組織太少，為得出確切診斷，經(jīng)家屬同意，二次CT引導(dǎo)穿刺，病理報告為軟骨母細胞瘤（骨巨細胞瘤未能排除）。在硬膜外麻醉下給予瘤體刮除異體骨植骨，手術(shù)順利，術(shù)中見腫瘤組織灰紅色、質(zhì)嫩，并有大量暗紅色血塊，刮除全部病變組織，殘腔出血不多，切除病灶前外側(cè)部分囊壁，擴大開窗，進一步刮除病變，用石炭酸滅活清除后殘腔壁3遍，足量異體骨植入，壓實，術(shù)后石膏托固定，術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)，兩處傷口紅腫有分泌物，經(jīng)培養(yǎng)無細菌生長，對癥處理，延期愈合，出院后石膏固定6周拆除，左下肢跛行。術(shù)后病理回報診斷：軟骨母細胞瘤，骨巨細胞瘤未能排除，腫瘤侵犯周圍軟組織，于術(shù)前診斷一致。術(shù)后拍片提示腫瘤刮除徹底，植骨充分（圖4）。術(shù)

4、后9個月，患者又以“被人踢傷致左小腿上端外側(cè)腫疼痛1周余”入院。拍片示原病灶偏下部骨質(zhì)破壞，原腫瘤復(fù)發(fā)（圖5），給予硬膜外麻醉下瘤體刮除骨水泥填充術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中見骨內(nèi)腫瘤組織灰紅色、質(zhì)嫩，腫瘤破壞外側(cè)骨骺及干骺端，原有植骨被腫瘤替代，刮除全部病變組織，上端僅余關(guān)節(jié)軟骨，髁間脊處關(guān)節(jié)軟骨破損，擴大開窗，進一步刮除病變，用石炭酸滅活清除后殘腔壁3遍，生理鹽水沖洗，殘腔上端軟骨面下墊異體骨一層，其余殘腔填充骨水泥，傷口放置引流條兩根。術(shù)后左下肢腫脹，給予活血散瘀中藥對癥治療，方劑消炎退腫湯：當歸、生地、白芍、木瓜、澤瀉、地骨皮、連翹、牛膝各6克，川芎、乳香、沒藥各3克，砂仁、甘草各3克，連服10

5、天，傷口一期愈合，術(shù)后病理診斷軟骨母細胞瘤，石膏固定4周。術(shù)后拍片回示：左脛骨上段軟骨母細胞瘤術(shù)后，瘤段內(nèi)骨水泥充填，關(guān)節(jié)囊下似有小囊變區(qū)（圖6）。術(shù)后連續(xù)拍片復(fù)查腫瘤未再復(fù)發(fā)，骨水泥位置好（圖7）。 圖1圖2圖3圖4圖1圖2圖3圖4圖6圖5圖7圖6圖5圖7【病案評析】本病例的特點：男性，10歲，以“左小腿上端外側(cè)腫疼3月余，伴有跛行2月余”入院；檢查示：營養(yǎng)不良，左下肢跛行，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。左膝關(guān)節(jié)下前外側(cè)可見腫脹隆起，表面皮膚正常，觸壓質(zhì)軟，疼痛明顯，有波動感，左膝關(guān)節(jié)伸直活動受限，約15度屈曲攣縮，被動活動疼痛、屈曲攣縮不能完全恢復(fù)，與右側(cè)對比左側(cè)下肢周經(jīng)細2厘米；影像學(xué)表現(xiàn)：左脛

6、骨上端前外側(cè)溶骨性破壞，病變區(qū)低密度（與軟組織密度相當），內(nèi)有斑片高密度影，前外皮質(zhì)僅余薄層，呈蛋殼樣且有篩孔樣改變，周圍軟組織腫脹；穿刺診斷為左脛骨上端軟骨母細胞瘤；第一次采取腫瘤刮除滅活異體骨植骨術(shù)治療；術(shù)后9個月腫瘤復(fù)發(fā)，給予骨水泥填充。1、診斷本病例診斷為軟骨母細胞瘤。診斷依據(jù)：發(fā)病為年齡10歲；發(fā)病部位在左脛骨上端，波及關(guān)節(jié)面、骨骺線及干骺端；偏心性、溶骨性破壞，邊界尚可，內(nèi)有鈣化灶，波及軟組織，無骨膜反應(yīng)；術(shù)前及術(shù)后病理提示為軟骨母細胞瘤。軟骨母細胞瘤分為良性軟骨母細胞瘤和惡性軟骨母細胞瘤。良性軟骨母細胞瘤又稱成軟骨細胞瘤，少見約占良性腫瘤的2%左右，常見于青少年，年齡在1025歲

7、之間，男女比例約為2：1。凡有骺軟骨的部位都可發(fā)生本病，四肢長骨骨骺好發(fā)，亦可發(fā)生于干骺端。臨床病程緩慢，年齡小者病程可能較短，主要表現(xiàn)在局部疼痛或不適感。影像學(xué)表現(xiàn)為長骨的骺端或骨突處有一位于中心或偏心的溶骨性破壞，骨皮質(zhì)略膨脹，大小通常為24cm，界限清楚，圓形或卵圓形，周圍有一很細的硬化環(huán)與正常組織分開，有鈣化灶，晚期腫瘤有侵犯性，可進入軟組織，但無反應(yīng)骨。大體標本中腫瘤組織呈藍灰色到灰白色，有砂礫狀的黃色鈣化灶及壞死區(qū)。治療方法為手術(shù)刮除植骨，對于中軸骨骼的病灶應(yīng)廣泛切除，有侵襲性或惡變傾向者可考慮截肢術(shù)。本病預(yù)后較好，少數(shù)有復(fù)發(fā)或肺部轉(zhuǎn)移，可以考慮放射治療。惡性軟骨母細胞瘤又稱成軟骨

8、細胞肉瘤、軟骨母細胞肉瘤、惡性成軟骨細胞瘤，極為罕見，為低度惡性易復(fù)發(fā)的腫瘤，好發(fā)長骨的骨骺板，亦可見足骨、肩胛骨、肋骨等部位。影像學(xué)上表現(xiàn)為從局限性骨質(zhì)疏松到廣泛性骨質(zhì)破壞，內(nèi)有不規(guī)則鈣化，鈣化沿腫瘤細胞間隙的軟骨基質(zhì)發(fā)生，呈線條或網(wǎng)狀，腫瘤輪廓不規(guī)則，邊緣模糊不清，骨骺破壞后很快侵及骨干，邊界清楚但無硬化環(huán)，有骨膜反應(yīng)，可伴有較大軟組織腫塊。本病需早期徹底手術(shù)，預(yù)后較軟骨肉瘤好。2、鑒別診斷本病例對左脛骨上端骨質(zhì)破壞的性質(zhì)有以下傾向性診斷：結(jié)核或普通感染，從發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)均有炎癥可能，而且患肢出現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)攣縮，應(yīng)首先考慮感染可能，但患者血象正常、局部無紅、腫、熱、

9、疼，可以排除普通感染，考慮結(jié)核但血沉并無明顯加快，病人無低熱、盜汗臨床表現(xiàn)，穿刺活檢結(jié)果也不支持，結(jié)核也基本排除。軟骨母細胞瘤，患者為成長旺盛期，骨骺閉合前發(fā)病，骨骺破壞，影像表現(xiàn)有侵襲性，但病灶仍較為局限，無骨膜反應(yīng)，傾向為良性病變，首先考慮軟骨母細胞瘤，該病發(fā)生在臨關(guān)節(jié)部位，近關(guān)節(jié)腔內(nèi)反應(yīng)性積液，由于骨骺的破壞，關(guān)節(jié)力線不穩(wěn)，軟組織保護性攣縮，產(chǎn)生畸形和跛行是可以解釋的，穿刺活檢病理報告也支持軟骨母細胞瘤。骨巨細胞瘤，好發(fā)年齡2040，多發(fā)生在骨骺閉合后，但也有報告最小年齡為1歲者；好發(fā)四肢長管狀骨骨端，單發(fā)多見，脊柱以骶骨多發(fā)，手足短骨好多發(fā)且少見；臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動受限

10、；影像表現(xiàn)為骨端“皂泡樣”溶骨性破壞，呈偏心性膨脹生長，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤可穿透皮質(zhì)進入軟組織，邊界清楚，無骨膜反應(yīng)。骨巨細胞瘤具有一定的侵襲性，復(fù)發(fā)率較高，臨床診斷傾向于低度惡性腫瘤。本病例的活檢中提示骨巨細胞瘤不排除，依據(jù)臨床及影像表現(xiàn)，基本可以排除，其它腫瘤可能性很小。腫瘤診斷對病理依賴性很強，本病例診斷中唯一模糊的正是活檢病理。經(jīng)皮穿刺取材，因組織太少對病理的正確診斷影響很大，提示應(yīng)盡量較多取材，病理切片常規(guī)多家會診，必要時重新穿刺活檢，術(shù)后也需再病理確定，以防產(chǎn)生誤診。3、治療發(fā)生在兒童的軟骨母細胞瘤，邊界尚可，偏為良性，最恰當?shù)氖中g(shù)是刮除植骨。病人已經(jīng)損壞內(nèi)側(cè)生長板，最理想的辦法為瘤

11、段切除，植入帶有同健側(cè)或殘留部分相似生長板的骨骼，但目前醫(yī)療技術(shù)尚不能達到。目前主要治療方案為腫瘤刮除后行自身髂骨、異體骨或自身及異體聯(lián)合骨植入，對于這三種手術(shù)方案，不論何種都不能避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及患肢短縮等畸形的發(fā)生。為發(fā)生盡量小的畸形，我們應(yīng)盡量多的保留生長板，但為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，我們更應(yīng)盡量廣泛的刮除腫瘤組織，這是一個矛盾的原則，治療中以我們最根本的原則為準，那就是盡量減少復(fù)發(fā)。本病例中，手術(shù)過程刮除較為廣泛，刮除后石碳酸滅活3遍，植入的異體骨也壓實充足，這些都是減少復(fù)發(fā)的手段，但本病例9個月后腫瘤仍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位在腫瘤的偏下部，可能復(fù)發(fā)原因有：軟骨母細胞瘤本身傾向于惡性，容易復(fù)發(fā)；刮除腫瘤

12、組織中未廣泛清除下段與正常骨髓相交部位，組織在骨髓中種植，因局部血液營養(yǎng)豐富而復(fù)發(fā)；植入異體骨中殘腔下端壓實不夠；外傷在原病灶的下段，局部的血腫及外力撞擊導(dǎo)致潛伏的腫瘤細胞再次增殖而復(fù)發(fā)。本病例的二次手術(shù)采取刮除骨水泥填充術(shù)，術(shù)中殘腔上端軟骨面下墊異體骨一層，其余殘腔填充骨水泥。這種手術(shù)方案屬于姑息性手術(shù)，對于10歲的兒童，骨水泥填充不是最佳選擇，但本病例是腫瘤復(fù)發(fā)病例，再行植骨顯然不太合適，而且骨水泥本身的發(fā)熱過程能殺死部分腫瘤細胞，非生物性植入物，本身不會有復(fù)發(fā)可能，對于控制腫瘤組織再次復(fù)發(fā)起到較好的延緩作用。術(shù)中在軟骨面下鋪墊一層異體骨，旨在保護軟骨面不被骨水泥灼傷，并對關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面重塑起到骨架作用。本病例兩次術(shù)后均非順利拆線愈合，第一次手術(shù)后發(fā)生排異反應(yīng)，傷口有分泌物，并延緩愈合。第二次手術(shù)后出現(xiàn)左下肢深靜脈栓塞，腫脹疼痛，給予中藥消炎退腫湯服用，方中當歸、生地、白芍、川芎、乳香、沒藥發(fā)揮活血通絡(luò)的作用，木瓜、澤瀉、地骨皮、牛膝、連翹起利尿消腫、解毒清熱的作用，砂仁、甘草健脾