用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案(式樣)(DOC70)

1、PAGE 12 -附件用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案（式 樣）2017年11月目 錄檔案建立要求及格式一、檔案管理要求（一）職業(yè)衛(wèi)生檔案管理要求（二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理要求二、檔案設(shè)置三、檔案內(nèi)容（一）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案（二）職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（三）職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（四）職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（五）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案（六）勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案（七）職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他類）檔案建立要求及格式一、檔案管理要求（一）職業(yè)衛(wèi)生檔案管理要求1用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立職業(yè)衛(wèi)生檔案，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理，制定借閱登記等管理制度并設(shè)專人管理

2、；用人單位為總公司或集團(tuán)公司的，公司總部的職業(yè)衛(wèi)生檔案可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但其下屬用人單位必須按本通知要求設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生檔案。2職業(yè)衛(wèi)生檔案由七個(gè)分檔案組成，檔案應(yīng)分別使用統(tǒng)一的檔案盒分類保存，檔案盒應(yīng)注明檔案名稱。3職業(yè)衛(wèi)生檔案是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理和監(jiān)察執(zhí)法的重要依據(jù)，應(yīng)永久保存，妥善保管。當(dāng)管理人員變化時(shí)，要做好交接工作。4職業(yè)衛(wèi)生檔案涉及職工個(gè)人隱私和單位的保密信息，應(yīng)做好保密工作。5若用人單位涉及項(xiàng)目及人員較多，可參照樣表增加表格予以補(bǔ)充。 6職業(yè)衛(wèi)生檔案式樣可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，但所涉及主要內(nèi)容不能缺少。7用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，職業(yè)衛(wèi)生檔案應(yīng)按照*檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交

3、保管。8本通知下發(fā)前用人單位已建立職業(yè)衛(wèi)生檔案的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。（二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理要求1用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理，編制職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表，制定查閱、復(fù)印、告知等登記管理制度并設(shè)專人管理。2職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)一人一檔，設(shè)專用的檔案袋，放置在專用檔案柜。其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實(shí)際情況，既可放入一人一檔的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，也可集中保存，但集中保存時(shí)必須注明檔案編號(hào)和姓名，并編制目錄。檔案袋封面格式見勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。3職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)在勞動(dòng)者進(jìn)入用人單位從事接觸職業(yè)病危害

4、作業(yè)（包括轉(zhuǎn)崗到接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位）和從事有特殊健康要求作業(yè)時(shí)設(shè)立。4職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)及時(shí)存檔，長(zhǎng)期保存，妥善保管。任何單位和個(gè)人不得隱瞞、偽造、篡改、毀損、隨意借閱、銷毀、遺棄職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案及其相關(guān)信息，要確保勞動(dòng)者的職業(yè)健康隱私權(quán)、保密權(quán)。5勞動(dòng)者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查人員查閱、復(fù)印本檔案，用人單位不得拒絕，不得提供虛假檔案材料，并做好借閱記錄；6勞動(dòng)者離開用人單位時(shí)，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件，用人單位應(yīng)如實(shí)、無償提供，并在所提供的復(fù)印件上簽章。7用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)按照*檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。8職業(yè)健康

5、監(jiān)護(hù)檔案管理人員調(diào)離時(shí)，必須辦好交接手續(xù)，交接人雙方必須簽字；9職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案格式可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，并參照樣表在相應(yīng)表格后附加表格予以補(bǔ)充。10本通知下發(fā)前用人單位已建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。二、檔案設(shè)置1分類檔案一：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案2分類檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案3分類檔案三: 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案4分類檔案四：職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案5分類檔案五：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案6分類檔案六：勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案7分類檔案七：職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他類）三、檔案內(nèi)容（一）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三

6、同時(shí)”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料（二）職業(yè)衛(wèi)生管理檔案12職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表（表2-2）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表2-3）5職業(yè)病危害因素清單、崗位分布

7、及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-6）8職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表，表2-7）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表（表2-7-1）9人員變動(dòng)表（表2-8）10年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表（表2-9）11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表（表2-10）12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表（表2-11）13職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表（表2-12）14年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、更換、維護(hù)記錄（表2-13）15警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知（附：工作場(chǎng)

8、所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）16職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表（表2-16）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）（三）職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷

9、、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表3-2）5年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)（四）職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3（附：4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表4-4）7職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表4-5）8職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書9職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書10職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書11職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告（五）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3職業(yè)

10、健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4職業(yè)病患者一覽表（表5-3）疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄表（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）8職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄（表5-7）（六）勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表6-1）2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料（七）職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他

11、類）1優(yōu)先采用有益職業(yè)健康的新技術(shù)、新工藝、新材料情況（表7-1）2可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備的中文說明書（表7-2）3外包工管理臺(tái)賬外包工職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況統(tǒng)計(jì)表（表7-3）4現(xiàn)場(chǎng)急救用品配置情況（表7-4）5崗位補(bǔ)貼情況（接害作業(yè)勞動(dòng)者）（表7-5）檔案編號(hào)：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施

12、控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文（2016年7月份以前的項(xiàng)目）8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目類型：_ 項(xiàng)目投資：建設(shè)工期：年月日至年月日存在的主要職業(yè)病危害因素： 審查結(jié)論：預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制：審核（簽名）： 編制日期：年月日注明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。檔案編號(hào)：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（年度）用人

13、單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件（表2-1）2職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表2-3）5職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-6）8職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-7）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表（表2-7-1）9人員變動(dòng)表（表2-8）10職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2

14、-9）11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-10）12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-11）13職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表（表2-12）14個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買、發(fā)放、更換、維護(hù)記錄（表2-13）15警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素16職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況資料（表2-16）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書、獎(jiǎng)勵(lì)等資料） 41 -表

15、2-1職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表序號(hào)來發(fā)文日 期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱編號(hào)實(shí)施時(shí)間發(fā)布部門 備注 注： 1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文；2）發(fā)布部門是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。表2-2職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號(hào)管理制度、操作規(guī)程名稱實(shí)施時(shí)間實(shí)施部門備注一職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案二職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害警示與告知制度2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度5職業(yè)病防護(hù)用品管理制度6職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度7建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“

16、三同時(shí)”管理制度8勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度9職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度11其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程1粉塵崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2噪聲崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔；2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修

17、制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表2-3職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表組成姓名性別所在部門職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過安監(jiān)部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電話備注主要負(fù)責(zé)人分管負(fù)責(zé)人部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)人管理人員表2-4 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號(hào)姓名性別粉塵名稱及接觸時(shí)間化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間物理因素名稱

18、及接觸時(shí)間其他危害因素名稱及接觸時(shí)間/合計(jì)人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：/合計(jì)崗位數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：總計(jì)崗位數(shù)：總?cè)藬?shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：填表人： 部門負(fù)責(zé)人：注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)；2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）；3）合計(jì)是指一個(gè)部門或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）崗位人員變動(dòng)時(shí)

19、，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況填入表2-8。表25產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位用量/產(chǎn)量（噸年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素使用的作業(yè)場(chǎng)所用途有無中文說明書警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類及數(shù)量 填表人： 部門負(fù)責(zé)人：注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫；4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語(yǔ)句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。表2-6年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃

20、內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制： 審核（簽字）：編制日期：年月日表2-7職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位：（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人： 日期： 申報(bào)類別初次申報(bào) 變更申報(bào)變更原因單位注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址企業(yè)類型大中 小微 行業(yè)分類法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病危害因素種粉塵類 有 無接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)：化學(xué)物質(zhì)類 有 無接觸人數(shù)物理因素類 有 無接觸人數(shù)放射性物質(zhì)類 有 無接觸人數(shù)其他 有 無接觸人數(shù)職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場(chǎng)所1）（作業(yè)場(chǎng)所2）合計(jì)編制： 審核（簽字

21、）：編制日期：年月日注：可直接將網(wǎng)上申報(bào)表打印存檔。表2-7-1職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表序號(hào)類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機(jī)關(guān)回執(zhí)單編號(hào)回執(zhí)時(shí)間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況；2）類別是指初次或變更；3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫。表2-8人 員 變 動(dòng) 表姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時(shí)間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。表2-9年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注合計(jì)編制： 審核（簽字）：編制日期：年月日表2-10職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表設(shè)施名稱型號(hào)使用車間和崗位用途生產(chǎn)及安裝單

22、位驗(yàn)收日期（年月日）編制：審核（簽字）： 編制日期：年月日注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。表2-11 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見:負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日表2-12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表序號(hào)檢修/維護(hù)/更換部門檢修/維護(hù)/更換時(shí)間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人備注注：1)本表記錄用人單

23、位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護(hù)”或”更換”和其他事項(xiàng)；2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門保存。表2-13年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、更換、維護(hù)記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號(hào)發(fā)放周期數(shù)量領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取日期備注編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護(hù)”和其他事項(xiàng)；2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”；3）防護(hù)類型是

24、指“頭部防護(hù)” 、“呼吸防護(hù)”、“ 眼面部防護(hù)”、“ 聽力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“ 軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見GB/T12903-2008。表2-14工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-15用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間年月日時(shí)分時(shí)分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年月日整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日整改落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、

25、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-16職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議：年月日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 年月日整改落實(shí)情況：負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日檔案編號(hào)：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表3-2）5年度職業(yè)衛(wèi)生

26、培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：培訓(xùn)類型：_培訓(xùn)學(xué)時(shí)：參加部門： 培訓(xùn)內(nèi)容： 組織部門： 授 課 人：實(shí)施日期：簽 到 表序號(hào)部門姓名（簽字）成績(jī)編制：審核（簽字）：編制日期：年月日說明：1培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)； 2簽到名單可附后。 43 -表3-2職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別參加人數(shù)培訓(xùn)部門培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等；3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等；4）培訓(xùn)方式

27、是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 79 -檔案編號(hào)：職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表4-4）7職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表4-5）8職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書9職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書10職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書11職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告示例：鑄件打磨噴漆車間職業(yè)病危害因

28、素：噪聲職業(yè)病危害因素：噪聲職業(yè)病危害因素：噪聲職業(yè)病危害因素：砂輪磨塵、噪聲職業(yè)病危害因素：甲苯、二甲苯、高溫噴漆鑄件鉆孔與孔位絲攻鉆床鑄件整形鑄件砂輪打磨噴漆鑄件鉆孔與孔位絲攻鉆床鑄件整形鑄件砂輪打磨砂輪機(jī)：8臺(tái)工藝過程中存在的職業(yè)病危害因素： 打磨：砂輪磨塵、噪聲 鑄件整形：噪聲 鑄件沖孔：噪聲 噴漆：甲苯、二甲苯、高溫生產(chǎn)工藝流程圖注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位； 2) 生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制；3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程； 4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)

29、工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核（簽字）：編制日期：年月日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員編制：審核（簽字）：編制日期：年月日表4-4職

30、業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)部門：監(jiān)測(cè)日期車間/部門崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)人備注注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況； 2）是否達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”。表4-5 職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表檢測(cè)/監(jiān)測(cè)日期車間/部門超標(biāo)崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值檢測(cè)/監(jiān)測(cè)結(jié)果檢測(cè)/監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)/部門整改措施復(fù)查結(jié)論復(fù)查時(shí)間復(fù)查人注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)超標(biāo)整改情況。 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年月日對(duì)我單

31、位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書單位（蓋章）年月日檔案編號(hào)：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒

32、定書等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）8職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄（表5-7）表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況；2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu)；3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間： 體檢類別：體檢日期：年月日 -年

33、月日序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素接害年限可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況；2）處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況；3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。表5-3 職業(yè)病患者一覽表序號(hào)姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)

34、病名稱體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告_安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生計(jì)生委、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見名單）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2.職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月日表5-5職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報(bào)告人聯(lián)系電話基本情況:1發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí);2

35、發(fā)生場(chǎng)所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容;3發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù) ;送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù) ;4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱： 。事故經(jīng)過簡(jiǎn)述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報(bào)告情況1報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)2報(bào)告單位：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日表5-6職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字表5-7職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)： 檢查時(shí)間： 年 月 日部門/車間崗位單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果（是/否）勞動(dòng)者本人簽字簽字時(shí)間備注注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫。檔案編號(hào)：勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單位：姓名：性別：建檔時(shí)間：內(nèi)部資料 注意保密 專人保管目 錄1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表6-1）2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料表6-1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡檔案號(hào)：姓名性別照片籍貫婚姻