三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)416

1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）解 讀譚申生上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)思考目錄一適用范圍和條款設(shè)置二第1-6章條款分布三評審表述方式四評審結(jié)果六質(zhì)量安全評審重點(diǎn)五評審評價(jià)方法改變七評審方法八注意事項(xiàng)一、適用范圍和條款設(shè)置三級綜合公立醫(yī)院各級各類醫(yī)院可參照使用設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第1-6章67節(jié)342條637款標(biāo)準(zhǔn)第7章6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)二、第1-6章條款分布章節(jié)條款核心條款第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530

2、542第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263748三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目C-合格B-良好A-優(yōu)秀合格先符合“C-合格”檔的要求先符合“B-良好”檔的要求 判定原則：要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全

3、的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無（三）條款評分方法每項(xiàng)條款；分檔打分體現(xiàn)內(nèi)涵階梯打分-體現(xiàn)基礎(chǔ)追溯打分-體現(xiàn)管理成效打分-體現(xiàn)改進(jìn)差異打分-體現(xiàn)沒有最好，只有更好四、評審結(jié)果第1章至第6章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第1章至第6章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%匯報(bào)材料評價(jià)-現(xiàn)場實(shí)地查看個(gè)別人員訪談-大范圍人員詢問條線分離評價(jià)-跨部門追蹤評價(jià)提出整改意見-質(zhì)

4、量追蹤分析統(tǒng)計(jì)材料收集-現(xiàn)場資料分析各項(xiàng)評價(jià)達(dá)標(biāo)-持續(xù)改進(jìn)成效傳統(tǒng)管理方法-管理工具運(yùn)用五、評審評價(jià)方法改變六、質(zhì)量安全評審重點(diǎn)（一）人員授權(quán)準(zhǔn)入制度和分級管理制度手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、介入醫(yī)師 、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（危重醫(yī)學(xué)）、有創(chuàng)操作（疼痛治療）、檢驗(yàn)人員、病理技術(shù)人員、放射治療、超聲 、特殊診療（腦電圖、肌電圖、呼吸功能、心電圖、內(nèi)鏡、診斷核醫(yī)學(xué)）授權(quán)與再授權(quán)（一年或二年）考核評估審批公示（二）危機(jī)值報(bào)告覆蓋多學(xué)科-檢驗(yàn)、超聲、放射、病理、心電圖各環(huán)節(jié)銜接-醫(yī)技科室、護(hù)理部門、臨床科室臨床處置記錄-病程記錄、醫(yī)囑記錄、交班記錄處置措施落實(shí)-措施、方法、辦法、效果報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析-預(yù)防、改進(jìn)、比較（

5、三）冷藏冰箱管理各部門各類冰箱臨床、醫(yī)技、實(shí)驗(yàn)、保障部門 常溫、低溫、冷藏、冷凍監(jiān)測記錄管理每天1-2次，記錄人員冰箱內(nèi)儲存管理分層、分區(qū)存放應(yīng)急預(yù)案停電應(yīng)對、溫控故障應(yīng)對（四）危險(xiǎn)品管理危險(xiǎn)品種類明確2002年3月15日國務(wù)院令344號危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例危險(xiǎn)品保管條件專用房間、鐵質(zhì)櫥柜危險(xiǎn)品領(lǐng)用制度專人、雙人雙鎖、領(lǐng)用手續(xù)危險(xiǎn)品意外應(yīng)急處理固體、液體、火災(zāi)危險(xiǎn)品監(jiān)控管理標(biāo)識、攝像、警報(bào)（五）搶救設(shè)備管理搶救車、除顫儀、呼吸機(jī)、氧氣瓶、吸引器、洗胃機(jī)等放置位置均應(yīng)有地面、墻面標(biāo)識搶救車藥品、器械同質(zhì)化（種類、擺放、 標(biāo)識、記錄、加封）除顫儀等設(shè)備維護(hù)（充電）記錄，完好待用狀態(tài)搶救設(shè)備的緊急

6、調(diào)用（六）各類時(shí)鐘管理各部門、各科室（工作場所）時(shí)鐘報(bào)時(shí)一致各種儀器、設(shè)備與時(shí)鐘報(bào)時(shí)一致各種設(shè)備時(shí)間記錄與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)時(shí)間記錄一致計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)時(shí)間記錄與實(shí)際工作時(shí)間一致（七）防火安全管理應(yīng)急預(yù)案制定及定期演練應(yīng)急通道暢通滅火設(shè)施的定期檢測（有效期、出水）滅火器材使用培訓(xùn)（熟知、熟練、熟悉）各種應(yīng)急設(shè)備完好（應(yīng)急燈、手電等）（八）應(yīng)急物資儲備有應(yīng)急物資儲備目錄，應(yīng)急物資與目錄相符有應(yīng)急物資儲備專用場所有應(yīng)急物資維護(hù)、自查記錄有應(yīng)急物資管理制度和啟用流程（九）緊急搶救心肺復(fù)蘇醫(yī)務(wù)人員都必須掌握急會診 到達(dá)時(shí)間緊急搶救流程啟動綠色通道接車、靜脈開放、吸氧、監(jiān)護(hù)、檢查等時(shí)間（十）醫(yī)用廢棄物處理專用箱、專用

7、袋轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄轉(zhuǎn)運(yùn)車輛管理廢棄物處置記錄（十一）大型設(shè)備使用管理大型設(shè)備使用許可證大型設(shè)備操作人員上崗證大型設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄（合同）設(shè)備使用醫(yī)患雙方防護(hù)（十二）各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理成立科室質(zhì)量安全管理小組定期分析科室質(zhì)量安全狀況提出整改措施、意見進(jìn)行追溯管理科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長組成，職責(zé)為：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施管理。檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評持鉤。定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情

8、況以及對加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。（十三）監(jiān)控室管理監(jiān)控室進(jìn)出制度監(jiān)控資料調(diào)閱審批制度監(jiān)控資料保管保存制度監(jiān)控人員安全保密制度（十四）建立六個(gè)單病種急診服務(wù)流程與規(guī)范急性創(chuàng)傷、急性心梗、急性心衰、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼衰流程職責(zé)明確記錄、追溯、總結(jié)、分析、改進(jìn)措施（十五）手衛(wèi)生管理有必要的洗手設(shè)備有洗手宣教、圖示手術(shù)臺、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率100%有職能部門對洗手設(shè)備、手衛(wèi)生督導(dǎo)、檢查、反饋、記錄（十六）會診管理院內(nèi)外會診會診人員資質(zhì)會診記錄完善（目的、要

9、求、意見、處理、記錄、時(shí)間）會診統(tǒng)計(jì)分析（十七）病情風(fēng)險(xiǎn)評估手術(shù)病人（擇期手術(shù)）、麻醉病人、重癥醫(yī)學(xué)科病人、腫瘤病人、輸血病人、營養(yǎng)病人、特殊治療（血透、放療、化療、核素治療）評估醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)各病種統(tǒng)一表單、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)評估時(shí)限規(guī)定（十八）特殊藥物管理麻醉、精神、放射、醫(yī)用毒性、高濃度電解質(zhì)存放區(qū)域、標(biāo)識、貯存方法相關(guān)規(guī)定全院標(biāo)識統(tǒng)一領(lǐng)用規(guī)定、程序、權(quán)限（十九）不良事件報(bào)告類別：醫(yī)療事件、輸血、藥品、器械、植入物、差錯(cuò)等相關(guān)制度、流程分析評價(jià)自愿、非懲罰性制度（激勵(lì)機(jī)制）（二十）有創(chuàng)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)制

10、訂適合本院實(shí)際的臨床路徑臨床路徑開展情況及成效（病種、入徑率、完成率等）（廿一）病歷首頁填寫正確、完整疾病診斷ICD編碼主要診斷、次要診斷的排序診斷的臨床依據(jù)與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果18個(gè)重點(diǎn)疾病的統(tǒng)計(jì)七、評審方法（一）自我評價(jià)（接受評審前）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條打分存在問題整改情況不適用情況（二）現(xiàn)場評審1、評審隊(duì)伍9人+1人（聯(lián)絡(luò)員）3人一組：醫(yī)院管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組所有條款分組評審少數(shù)共存條款2、評審時(shí)間安排共三天半第一天上午啟動會議一小時(shí)，后即開展評審第二、三天上午晨會半小時(shí)，各組反饋前一天評審情況（只講問題，不講亮點(diǎn)）第三天下午一小時(shí)評審結(jié)束前，質(zhì)量追蹤會第四天上午 評審反饋會，并作病案首頁記錄

11、三年分析3、評審人員背景均來自全國各大醫(yī)院管理專家 院長、書記、副院長、醫(yī)務(wù)處長、質(zhì)控辦主任、護(hù)理部主任、藥劑科主任、院感科主任聯(lián)絡(luò)員為國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局評審辦工作人員實(shí)行本省市評審人員回避制4、質(zhì)量追蹤會準(zhǔn)備評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的重大質(zhì)量問題為主題追蹤會前24h通知院方主題內(nèi)容評價(jià)院方收集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行客觀實(shí)際分析，運(yùn)用管理工具的能力由院方院領(lǐng)導(dǎo)主持、總結(jié)，院方參會人員，評審專家均可發(fā)表意見，進(jìn)行討論。5、四個(gè)會議參加人員（院方）啟動會：醫(yī)院上級單位領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院中層以上干部晨會：醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、前一天被評審部門負(fù)責(zé)人追蹤會：醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人（不超過30人）反饋會：醫(yī)院上級單位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院中層以上干部八、注意事項(xiàng)1、啟動會院長介紹醫(yī)院情況20分鐘（不超時(shí)）。2、對口（組）安排接待、陪同人員（固定）。3、為每個(gè)組配1-2名速記員，負(fù)責(zé)記錄并整理后交該組。4、按時(shí)準(zhǔn)備相關(guān)資料，便于查閱評審（順序可按評審標(biāo)準(zhǔn)）。5、凡是