7-骨骼肌的興奮-收縮耦聯(lián)

1、骨骼肌的興奮-收縮耦聯(lián)洪學(xué)軍教學(xué)內(nèi)容一、骨骼肌細(xì)胞的微細(xì)結(jié)構(gòu)二、骨骼肌的興奮-收縮耦聯(lián)三、骨骼肌收縮的分子機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握肌節(jié)、興奮-收縮耦聯(lián)；骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)的過程；熟悉骨骼肌收縮的分子機(jī)制（基本過程）。了解骨骼肌細(xì)胞的微細(xì)結(jié)構(gòu)。一、骨骼肌細(xì)胞的微細(xì)結(jié)構(gòu)（一）骨骼肌細(xì)胞的組織層次 肌小節(jié)肌原纖維肌纖維肌束肌肉肌絲系統(tǒng)肌管系統(tǒng)（二）肌絲系統(tǒng) 1）粗肌絲 由肌球蛋白組成，頭部一膨大部橫橋 能與細(xì)肌絲上結(jié)合位點(diǎn)可逆性結(jié)合;具有ATP酶作用。（二）肌絲系統(tǒng) 2）細(xì)肌絲 肌動(dòng)蛋白：有與橫橋結(jié)合位點(diǎn)，變構(gòu)后,使原肌球蛋白位移，暴露出結(jié)合位點(diǎn)。原肌球蛋白：位阻效應(yīng)。肌鈣蛋白：與Ca2+可逆性結(jié)合。（三

2、）肌管系統(tǒng)1）橫管系統(tǒng)2）縱管系統(tǒng)-末梢形成終池 3）三聯(lián)管-橫管和兩邊的終池肌絲、肌管系統(tǒng)示意圖三、骨骼肌收縮的分子機(jī)制1、肌肉收縮的概念 指肌肉長(zhǎng)度的縮短或肌肉張力的增加。骨骼肌收縮并非是肌絲本身的長(zhǎng)度縮短，而是由細(xì)肌絲向粗肌絲滑行導(dǎo)致的肌小節(jié)縮短的結(jié)果。2、骨骼肌收縮的分子機(jī)制收縮機(jī)制：滑行學(xué)說。內(nèi)容：骨骼肌的收縮是因?yàn)榧〖?xì)胞內(nèi)的肌原纖維縮短所致。肌原纖維的縮短，是由于每個(gè)肌節(jié)中自Z線發(fā)出的細(xì)肌絲向暗帶中間的（H帶M線）移動(dòng)，導(dǎo)致相鄰Z線相互靠近，肌節(jié)縮短，表現(xiàn)為整個(gè)肌細(xì)胞和肌肉的收縮。 3.骨骼肌收縮的基本過程A.當(dāng)肌漿中Ca2+濃度升高時(shí)：Ca2+與肌鈣蛋白亞單位C結(jié)合，隨即引起肌鈣

3、蛋白的構(gòu)象改變；通過肌鈣蛋白亞單位I的調(diào)控作用，使原肌球蛋白的構(gòu)象也發(fā)生改變，結(jié)果使原肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白的結(jié)合力減弱，引起原肌球蛋白側(cè)移，從而暴露出肌動(dòng)蛋白上能與肌球蛋白結(jié)合的位點(diǎn)，使橫橋和肌動(dòng)蛋白相結(jié)合而連接起來；橫橋具有ATP酶的活性，能水解ATP而獲能。當(dāng)與肌動(dòng)蛋白結(jié)合后，橫橋便利用來自ATP分解的能量，拖曳肌動(dòng)蛋白向M線方向擺動(dòng)。完成一次擺動(dòng)后，橫橋即與肌動(dòng)蛋白脫離，再與肌動(dòng)蛋白鏈上下一個(gè)分子的結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合。如此重復(fù)進(jìn)行結(jié)合、擺動(dòng)、脫離的過程，使肌節(jié)逐漸縮短。B.當(dāng)胞質(zhì)中Ca2+濃度降低時(shí)： Ca2+與肌鈣蛋白的結(jié)合解除，肌鈣蛋白和原肌球蛋白的構(gòu)象恢復(fù)，原肌球蛋白重新掩蓋肌動(dòng)蛋白上的結(jié)

4、合位點(diǎn)，阻止橫橋與肌動(dòng)蛋白的結(jié)合，結(jié)果使細(xì)肌絲回到原來位置，從而出現(xiàn)肌肉舒張。橫 橋 擺 動(dòng) 示 意 圖二、骨骼肌的興奮-收縮耦聯(lián)1、概念 興奮-收縮耦聯(lián)：肌細(xì)胞的電興奮與肌細(xì)胞的機(jī)械收縮聯(lián)系起來的中介過程。2、結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：“三聯(lián)體”3、關(guān)鍵（耦聯(lián)）因子：Ca2+4、過程（主要步驟）： 電興奮傳入橫管； “三聯(lián)體”的信息傳遞； 終池對(duì)鈣的釋放和回收。肌小節(jié)縮短，肌細(xì)胞收縮牽拉細(xì)肌絲向粗肌絲滑行橫橋擺動(dòng)橫橋與結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，分解ATP釋放能量原肌球蛋白位移，暴露細(xì)肌絲上的結(jié)合位點(diǎn)Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合肌鈣蛋白的構(gòu)型改變終池膜上的鈣通道開放終池內(nèi)的Ca2+進(jìn)入肌質(zhì)中肌絲滑行的過程（1）肌絲滑行過程（2

5、）興奮-收縮耦聯(lián)后肌膜電位復(fù)極化終池膜對(duì)Ca2+通透性肌漿網(wǎng)膜Ca2+泵激活肌質(zhì)Ca2+Ca2+與肌鈣蛋白解離原肌球蛋白復(fù)蓋的橫橋結(jié)合位點(diǎn)骨骼肌舒張隨堂練習(xí)1、興奮通過神經(jīng)-骨骼肌接頭時(shí)，乙酰膽堿與N-型Ach門控通道結(jié)合，使終板膜（ ）A.對(duì)Na+、K+通透性增加，發(fā)生超極化B.對(duì)Na+、K+通透性增加，發(fā)生去極化C.僅對(duì)K+通透性增加，發(fā)生超極化D.僅對(duì)Ca2+通透性增加，發(fā)生去極化 E.對(duì)ACh通透性增加，發(fā)生去極化2、當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí)，可引起接頭前膜的：（ ）A.Na+通道關(guān)閉 B.Ca2+通道開放 C.K通道開放 D.Cl-通道開放 E.Cl-通道關(guān)閉隨堂練習(xí)3、神經(jīng)-肌

6、肉接頭信息傳遞的主要方式是：（ ）A.化學(xué)性突觸傳遞 B.局部電流C.非典型化學(xué)性突觸傳遞D.非突觸性傳遞 E.電傳遞4、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，骨骼肌肌無力、肌束抽搐主要是由于：（ ）A.ACh釋放減少 B.ACh釋放增多C.膽堿酯酶活性降低 D.膽堿酯酶活性增強(qiáng)E.終板膜上的受體增多隨堂練習(xí)5、骨骼肌收縮和舒張的基本功能單位是：（ ）A.肌原纖維 B.細(xì)肌絲 C.肌纖維 D.粗肌絲 E.肌小節(jié)6、骨骼肌的肌質(zhì)網(wǎng)終末池可儲(chǔ)存：（ ）A、Na+ B、K+ C、Ca2+D、Mg2+ E、Ach隨堂練習(xí)7、肌細(xì)胞中的三聯(lián)管結(jié)構(gòu)指的是：（ ）A.每個(gè)橫管及其兩側(cè)的肌小節(jié)B.每個(gè)橫管及其兩側(cè)的終末池C.橫管

7、、縱管和肌質(zhì)網(wǎng)D.每個(gè)縱管及其兩側(cè)的橫管E.每個(gè)縱管及其兩側(cè)的肌小節(jié)8、在骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)過程中起關(guān)鍵作用的離子是（ ）A.Na+ B.Ca2+ C.Cl- D.K+ E.Mg2+隨堂練習(xí)9、骨骼肌興奮收縮耦聯(lián)不包括：（ ）A.動(dòng)作電位通過橫管系統(tǒng)傳向肌細(xì)胞的深部B.肌漿中的Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合C.三聯(lián)管處的信息傳遞，導(dǎo)致終末池Ca2+釋放D.肌漿中的Ca2+濃度迅速降低，導(dǎo)致肌鈣蛋白和它所結(jié)合的Ca2+解離E.當(dāng)肌漿中Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合后，觸發(fā)肌絲滑行10、相繼刺激落在前次收縮的舒張期內(nèi)引起的復(fù)合收縮稱為：（ ）A.單收縮 B.不完全強(qiáng)直收縮 C.完全強(qiáng)直收縮 D.等張收縮E.等長(zhǎng)

8、收縮 創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關(guān)節(jié)脫位ICD號(hào)S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時(shí)，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢(shì)，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個(gè)別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸

9、腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當(dāng)上臂過度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長(zhǎng)頭有時(shí)可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)

10、肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長(zhǎng)度較健側(cè)者長(zhǎng)，直尺檢查時(shí)可以令傷側(cè)放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險(xiǎn)。并發(fā)癥 (2)關(guān)節(jié)盂骨折：

11、 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時(shí)骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習(xí)活動(dòng)。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部

12、皮下最高點(diǎn)，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復(fù)位；位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時(shí)亦可發(fā)生。康復(fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時(shí)，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫

13、位可合并腋動(dòng)脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對(duì)年輕人如手法復(fù)位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動(dòng)脈行經(jīng)胸小肌下緣時(shí)，受到胸小肌的束縛作用，位置相對(duì)比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時(shí)，腋動(dòng)脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時(shí)，頂壓腋動(dòng)脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個(gè)固定的支點(diǎn)，使腋動(dòng)脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動(dòng)脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)治療

14、，爭(zhēng)取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個(gè)肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對(duì)于老年患者或有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位35個(gè)月后多可恢復(fù)。多

15、根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，或未及時(shí)正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。并發(fā)癥故對(duì)40歲以上的患者，制動(dòng)時(shí)間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動(dòng)引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會(huì)影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外

16、展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。 1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動(dòng)，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動(dòng)復(fù)位。治療治療治療此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。 2.復(fù)位后處理 脫

17、位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對(duì)側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對(duì)照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部?jī)?nèi)側(cè)，隔開胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長(zhǎng)期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習(xí)肩

18、關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動(dòng)。循序漸進(jìn)活動(dòng)2周后，可去除三角巾，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，輔以理療、按摩。禁用一切被動(dòng)強(qiáng)制活動(dòng)。一般術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。治療 3.切開復(fù)位 (1)手術(shù)指征： 對(duì)新鮮性肩關(guān)節(jié)前脫位很少采用切開整復(fù)的方法，除非有以下情況方考慮手術(shù)： 肩關(guān)節(jié)前脫位合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀者，應(yīng)立即切開復(fù)位，緩解壓迫，修復(fù)神經(jīng)、血管損傷。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱二頭肌長(zhǎng)腱向后滑脫，阻礙肱骨頭回納，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。治療 (2)手術(shù)步驟患者仰臥，患肩后墊以薄枕，全麻下進(jìn)行手術(shù)。于肩前內(nèi)側(cè)做拐棍樣切口(圖5A)，將皮瓣向外反轉(zhuǎn)，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點(diǎn)。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一并向內(nèi)側(cè)拉開。在鎖骨及肩峰下 12cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峰為止，將其向外側(cè)反轉(zhuǎn)，即可暴露出關(guān)節(jié)的前部（圖5B）。在喙突下切斷喙肱肌及