橈骨遠端骨折中醫(yī)診療規(guī)范

1、最新資料推薦梯骨遠端骨折中醫(yī)診療規(guī)范清遠市中醫(yī)院模骨遠端骨折中醫(yī)診療方案 2019年優(yōu)化版本 本 診療方案參考國家中醫(yī)藥管理局模骨遠端骨折中醫(yī)診療方案，并結合我院骨傷科臨床實際情況和臨床路徑管理優(yōu)化結果制定一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準（參照中華人民共和國中醫(yī) 藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準，國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1994年）（1 ）有外傷史，多為間接暴力所致。（2）傷后腕關節(jié)周圍腫脹， 疼痛，前臂下端畸形， 壓痛 明顯，腕臂活動功能障礙。（3） X線攝片檢查可明確診斷。2. 西醫(yī)診斷標準（參考臨床診療指南骨科分冊，中華醫(yī) 學會，人民衛(wèi)生出版社，2009年） （1 ）有跌倒

2、用手掌撐地的 病史；或有腕關節(jié)掌屈著地而受傷病史。（2）傷后有腕部腫脹， 并出現(xiàn)餐叉 畸形；也可由于骨折 遠端向掌側及尺側移位，腕關節(jié)畸形不顯著。（3 ）伸直型X線片上具有三大特征：骨折遠端向背側及模側移位； 模骨遠端關節(jié)面改向背側傾 斜，向尺側傾斜的角度也消失； 模骨長度短縮， 模骨莖突與尺 骨莖突處于同一平面。屈曲型模骨骨折遠端向掌側移位。（二）骨折分類與分期1.分型（1）無移位型：1 / 14骨折無移位， 或可為輕度嵌入骨折，腕關節(jié)輕度腫脹， 無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛， 縱軸擠壓痛， 前臂旋轉功能障礙。(2 ) 伸直型：遠端向背側移位， 前臂下端呈餐叉樣 畸形，腕背側可捫及骨 折遠端骨

3、突。(3 )屈曲型：遠折端向掌側移位， 可伴下尺模關節(jié)脫位， 腕關節(jié)掌側可捫及 骨折遠端骨突，畸形與伸直型相反。(4)半脫位型：模骨遠端背側或掌側緣骨折， 可合并腕關節(jié)半脫位， 腕關節(jié)腫 脹，畸形呈半脫位， 腕橫徑增寬。癥候分類血瘀氣滯證：損傷早期，由于經(jīng)脈受傷， 氣血受損，氣血瘀滯，局部出現(xiàn) 腫脹疼痛，胃納不佳，舌質淡紅，苔薄白，脈弦緊。營血不調證：損傷中期，經(jīng)初期治療局部瘀血、腫脹基本消退，疼痛基本 消失，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅，活動仍受限，舌質暗紅，苔 薄白，脈弦緩。肝腎不足證：損傷后期，骨折基本愈合， 功能初步恢復， 但筋骨尚未堅實 強壯，氣血不足，舌淡苔白，脈虛細。分期 根據(jù)病程，

4、 可分為早期、中期、晚期三期。 最新資料推薦早期：傷后2周內，可進行手法整復治療， 但初期常腫脹嚴重， 可 伴有張力性水泡，或出現(xiàn)血泡。中期：傷后24周，腫脹逐步消退， 有明顯骨痂生長， 骨折斷端 相對穩(wěn)定，此時手法復位困難， 如需要再次復位， 應在麻醉下行折 骨復位。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成， 逐步塑形改造， 已相當穩(wěn)定。此時無法手法復位、 調整，如有影響功能的嚴重畸形， 需手術 治療。二、治療方案(一)手法整復、夾板外固定治療一般首 先拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復骨端長度。再行端提按壓手法整復成角或側方移位。折頂時應根據(jù)骨折端移位及成角的大小，適度靈活運用。(1 ) 伸直型

5、模骨遠端骨 圖 1圖2 圖3圖4整復方法牽抖復位法：適用于骨折遠端向背側移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關節(jié)，不是粉碎者。3 / 14患者坐位或臥位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，術 者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠端背側，觸摸準確繼續(xù)牽引， 待重迭基本矯正后， 稍旋后猛力牽抖， 同時掌屈尺偏， 骨折得到 復位。提按復位法：適用于老年患者， 骨折累及關節(jié)， 粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90 ,前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指， 一助手握上臂對抗牽引，待嵌插骨折矯正后，術者先矯正旋轉移位 及側方移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側，其他手指置近端掌側 向上端提，骨折即可復位。固定方法：固

6、定材料：雙柏膏1貼、繃帶2卷、塑性彈力夾板4塊、棉墊2塊、 三角巾或吊帶1塊。固定方法：雙柏膏外敷后（有草藥過敏史禁用），用四塊夾板超腕關節(jié)固 定。伸直型骨折先在骨折遠端背側和近端掌側各放一平墊， 然后用四 塊夾板固定，上端達前臂中、上1/3處，背側板下達掌指關節(jié)處， 寬度側根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自模骨莖突至尺骨莖突， 約為腕周徑的1/2 ,在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側板下最新資料推薦達遠側腕橫紋， 為前臂及腕部周徑的1/3。(2)屈曲型模骨遠端骨折 屈曲型骨折牽引 方法相似， 復 位方向相反。固定時則在遠端掌側和近端背側各放一平墊，模、掌側夾板下端應超過

7、腕關節(jié)， 限制模偏和掌屈。(3)半脫位型模骨遠端骨折整復方法背側半脫位：助手握住肘部， 術者握住腕部拔伸充分牽引 后，術者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端， 用拇指將遠端骨折塊 及脫位部向掌側推擠復位，牽引下徐徐將腕關節(jié)掌屈，使伸肌腱 緊張，防止復位的骨折片移位。掌側半脫位：手法與背側脫位型相反。固定方法 背側半脫位同伸直型模骨遠端骨折，掌側半脫位同屈曲型模骨遠端骨折。固定時間均為46周。(4)無移位型模骨遠端骨折無需手法復位，只需將前臂夾板固定，患肢屈肘90前臂旋后位固定。夾板固定同伸直型骨折，固定時間34周。(二)手術治療1 .適應證：模骨遠端關節(jié)內骨折，關節(jié)面塌陷大于2mm或伴有

8、關節(jié)面壓縮塌陷無法通過手法復位者；手法整復失敗或復位后穩(wěn)定性極差，5 / 14模骨長度、 尺傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者； 陳舊性骨折伴有嚴重 畸形，影響功能者；模骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷 者可考慮手術治療。2. 操作方法：臂叢麻醉，手術切口視骨折的類型，可采取掌側或背側入路 及聯(lián)合入路。采用閉合手法復位結合克氏針撬撥復位固定， 取12根直徑 為22. 5mm克氏針從模骨遠端拇長伸肌腱與 拇短伸肌腱之間或 拇長伸肌腱與第2指伸肌腱之間經(jīng)皮進針， 進針時與模骨長軸成約 40角，通過骨折線， 進入近折端骨髓腔或骨皮質。經(jīng)C型臂X線機正側位透視復位固定滿意， 折彎針尾，埋入 皮下，敷料加壓包

9、扎。采用有限切開、 有限內固定方法治療， 術后采用夾板或石膏輔 助外固定。嚴重的粉碎骨折也可采用手法整復結合外固定支架、克氏針有限內固定治療。有適應癥者，亦可采用切開復位鋼板螺絲釘內固定術，如骨缺損嚴重時可植骨（自體骨、 可吸收人工骨等） 治療。（三）藥物治療1 .外治：雙柏膏外敷，具有活血化瘀、消腫止痛作用，也可使用五松 腫痛酊、萬花油、活絡油等油砂外敷。有嚴重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應避免使用有嚴重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應避免使用最新資料推薦內服:根據(jù)骨折三期辨證施治。(1 )骨折初期：治法：活血化瘀，消腫止痛推薦方藥及參考劑量：本院自 制協(xié)定方骨科1號方加減：桃 仁10g ,當

10、 歸10g ,赤芍10g ,玄胡10g , 乳 香 10g, 沒 藥10g, 王不留行10g, 絡石藤10g 制大黃10g , 枳殼10g ,白芍10g , 田七10g或選擇桃紅四物湯加減：桃仁10g,紅花10g,當歸10g,川茸10g白芍10g,車 前草20g ,大黃6g (后下)，甘草6g。中成藥：田七膠囊、 接骨片、 血府逐瘀口服液、復方傷痛靈等。(2)骨折中期治法：和營生新，接骨續(xù)筋 推薦方藥及參考劑量：本院自制協(xié)定方骨科2號方加減當歸10g ,雞血藤10g, 赤 芍10g ,川 斷10g自 然銅10g ,木瓜10g ,骨碎補10g , 白芍10g 陳皮10g ,生地10g , 川 茸

11、10g , 甘草6g中 成藥：田七膠囊、 接骨片、 血府逐瘀口服液、復方傷痛靈等。(3 )骨折晚期：7 / 14治法:補益肝腎、強壯筋骨推薦方藥及參考劑量：本院自 制協(xié)定方骨科3號方加減 黃苣15g 當歸15g 熟 地10g 川 斷10g 枸杞子10g 紫河車10g 補骨脂10g 丹參10g 廣香10g 白術10g 云苓10g 杜 仲10g中 成藥：田七膠囊、 接骨片、 血府逐瘀口服液、復方傷痛靈等。(4)骨折晚期仍有關節(jié)疼痛，僵硬粘連， 活動不利者 治法：舒筋活血，通絡止痛。推薦熏洗方藥及參考劑量：本院自制協(xié)定方上肢洗方。禁忌癥：外傷皮膚破損者忌用；對本藥物過敏者忌用；有各類皮膚病者忌用或慎

12、用； 感染和潰瘍者忌用。伸筋草15g 透骨草15g 寬筋藤15g 荊芥15g 防風 15g 蘇木15g 紅花15g 丹皮15g 桑 枝15g 海風藤 15g 威靈仙15g 干姜15g (四)康復治療1 .功能鍛煉 (1 )早期治療方法：在復位固定后當天或手術處理后次日，開始做肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習，防止肌腱粘連和肌萎縮。進行患肢未固定關節(jié)的活動，包括肩部懸掛位擺動練習和肘關最新資料推薦節(jié)主動屈伸練習。23天后做手部關節(jié)主動運動， 手指屈伸，并逐漸增加運動 幅度及用力程度。做肘關節(jié)屈伸活動， 角度由小到大， 逐步加大活動范圍。(2)中期治療方法：手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。適度進行前

13、臂旋轉功能練習，旋前40度，旋后30度左右， 逐漸加大，同時行肘關節(jié)伸屈活動。(3)晚期治療拆除外固定后， 以關節(jié)松動術為主， 每日 12次。模腕關節(jié)松動 (a)牽拉與擠壓，患者坐位，肢體放松， 屈肘前臂旋前置于桌面， 術者面對患者，一手固定其前臂遠端，另 一手握住腕關節(jié)的近排腕骨處， 作縱向牽拉、擠壓模腕關節(jié)。(b)前后位滑動，患者前臂中立位， 術者一手固定前臂遠 端，另 手握住近排腕骨部位， 輕牽引 下，分別向掌背側滑動近 排腕骨。(c)模尺側方向滑動， 患者前臂旋前位， 術者一手固定模 骨遠端另 一手握住近排腕骨處， 輕牽引 下，分別向模尺側滑動模 腕關節(jié)。(d)旋前，旋后位滑動，術者一

14、手固定前臂遠端， 另一 手握近排腕骨處，分別將腕關節(jié)做旋前、旋后運動。9 / 14模尺關節(jié)松動（a ）患者前臂旋后位， 術者雙手握住患者尺骨遠端，拇指在掌側，其余4指在背側，術者尺側手固定， 模側拇指將模骨折端向背側推動。（b ）患者前臂旋前位，術者拇指在背側，其余4指在掌 側，模側用手固定，拇指將尺骨向掌側推動。腕間關節(jié)松動 前后位滑動， 患者前臂中立位， 一手握近 端，一手握遠端， 往返推動。做上述運動后， 囑患者向各方向活動腕關節(jié)， 每日2次，每 次3060分鐘。在康復訓練中注意宜循序漸進，忌用暴力強扳，以免引 起新的損傷。.作業(yè)療法 有目 的地進行職業(yè)訓練， 目的是增強肌力、 耐力、整

15、體協(xié)調能力，比如握拳運動、持筆寫字、釘釘操作、計 算機鍵盤操作、 搭積木、編織等。.其他療法可輔以局部紅外線、骨傷治療儀、中藥熏蒸儀、 艾灸等理療，促進深部淤血吸收，使局部腫脹早日 消退，為日后 關節(jié)功能恢復創(chuàng)造條件， 并大大減少日 后關節(jié)的殘留隱痛。（五）并發(fā)癥及防治1 .壓迫性潰瘍：多由于夾板位置移動未及時調整、使用扎帶過緊、或者加壓墊 放置位置不正確造成。骨折端手法復位后，折端出血進一步增加， 加劇了局部軟組 織的腫脹， 且在此過程中， 由于受夾板內容量限制， 未給予及時最新資料推薦松解，而引起局部皮膚及骨突處出現(xiàn)壓瘡。一般經(jīng)過及時更換敷料，預防性抗生素使用，不會出現(xiàn)嚴重后 遺癥。.腕管

16、綜合征：主要是由于骨折復位不良、 掌側壓墊放置不正確、 固定過緊致 正中神經(jīng)受壓引起。.腕關節(jié)僵硬：患者懼怕疼痛， 骨折固定后很少鍛煉手指，腕關節(jié)及肩、肘等關節(jié)。為防止關節(jié)僵硬， 早期可使用消腫止痛、 活血化瘀的中西藥物 加以預防。中晚期配合理療并不斷練習患腕活動可逐漸恢復。.骨質疏松：老年患者骨折后不僅局部需要鍛煉， 更應加強全身鍛煉， 使氣 血運行，消散瘀血，消腫定痛，配合中藥補肝益腎、 強筋壯骨辨 證治療，促進 骨折愈合和骨骼堅硬。.創(chuàng)傷性關節(jié)炎：各種原因造成復位不良或復位后再移位未能及時糾正， 可導致模 骨長度短縮3. 0mm以上，模骨遠端關節(jié)面不平整有1.0mm以上 臺階，晚期可出現(xiàn)

17、腕關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。. Sudeck骨萎縮：11 / 14為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點是腫 痛、皮膚萎縮、 骨的普遍疏松、 脫鈣，手部活動受限， 可達數(shù) 月 之久，常常是骨折后患者未能積極主動活動所致。應加強早期功能鍛煉。(六)護理1 .早期護理 (1)心理護理：老年患者顧慮多， 對預后缺乏信心， 對治療反應消極， 護理 應重點從心理上解除顧慮， 與患者建立融洽友好的關系， 取得患者 的信任，使其積極配合治療。(2 )生活護理：給予安靜舒適的環(huán)境， 保證其充足的睡眠， 給予易消化食物。(3)外固定后護理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應注意患肢末節(jié)的保暖，并觀察

18、患肢手指的血液循環(huán)、疼 痛、腫脹等情況。(4) 手術護理：手術治療者要充分做好術前準備與術后護理， 老年患者反應遲 鈍對病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時應詳細全面了 解其是否存 在合并癥或內科疾病， 針對其合并癥， 術前及早給予對應處理。術后注意觀察切口 的滲出、感染情況， 及時更換敷料， 注意 預防肺炎、 心腦血管意外等并發(fā)癥。指導患者適時進行功能鍛煉。.中期護理(1 )吃飯、穿衣、下床等活動時， 務必有最新資料推薦家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。(2 )將前臂取相應治療體位， 三角巾懸掛于胸前， 保持有 效的外固定。夾板固定者應及時調整固定帶的松緊度，以夾板上下移動范圍1cm內為宜。(3)觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及 腫脹及時來院檢查。定期門診復查， 根據(jù)X線