T2DM合并腎臟損害患者的首選口服降糖藥

1、T2DM合并腎臟損害患者的首選口服降糖藥權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)愈加嚴(yán)格IDF(2005)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目標(biāo)6.5%6.5%7%6.5%FPG目標(biāo)6mmol/L110mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL5.5mmol/L100mg/dLPPG目標(biāo)8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL7.8mmol/L140mg/dL1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20

2、052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時(shí)餐后血糖占 70%50%線HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，越要重視控制PPGMonnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范圍對(duì)

3、HbA1c的貢獻(xiàn) (%)空腹血糖餐后血糖微量白蛋白尿（MAU）組別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常(NGT)1332745.6單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損(IGT/IFG)2363113.1新診斷2型糖尿病(T2DM)71013420.7陸菊明,潘長(zhǎng)玉等.中華內(nèi)科雜志2004 年3 月第43 卷第3 期腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)DEMAND研究結(jié)果2型糖尿病患者微量白蛋白尿患病率全球 40%50%亞洲 43 中國(guó)42個(gè)中心5000余例的結(jié)果與總體結(jié)果極為相似H-H Parving, JB Lewis.

4、et al. Kidney International 2006; 69: 205763.腎臟損害是糖尿病患者健康的巨大威脅 歐洲D(zhuǎn)N是腎移植的主要原因美國(guó)過(guò)去10年DN的發(fā)病率增加 150%新診斷的終末期腎病中40% 是DN亞洲：DN發(fā)生終末期腎病的患者比例臺(tái)灣 26%日本 28%ADA Nephropathy in Diabetes . Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004,s79-s83T2DM進(jìn)程是B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的過(guò)程中國(guó)T2DM患者的胰島功能可能更差（提示中國(guó)人胰島素分泌不足是主要表現(xiàn)）我國(guó)T2DM患者的平均BMI在24 kg/m2左右，

5、 而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過(guò)30 kg/m2中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007）中國(guó)T2DM患者的特點(diǎn)胰島素分泌不足6.1新診斷T2DM胰島B細(xì)胞功能受損表現(xiàn)在：10203040胰島素原(pmo1/l)0空腹胰島素原PI/I*102030400分組P1/I(%)胰島素AUCAIR11.1-1000010003000500070009000胰島素(pmo1/l)*分組Homa 下降A(chǔ)IR早相缺如胰島素曲線下面積顯著下降 胰島素分泌質(zhì)量下降新診斷2型糖尿?。═2DM）患者特點(diǎn)李延兵等，中華醫(yī)學(xué)雜志2006；86（36）：2537417-9FPG11.1FPGPolonsky KS et.

6、al N Engl J Med 1988 May 12;318(19):1225-30 2型糖尿病患者(n=16)8006am時(shí) 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對(duì)照者(n=14)胰島素分泌速率pmol/min 2型糖尿病患者的胰島素分泌模式安全性高諾和龍理想的胰島素促泌劑具備的特點(diǎn)恢復(fù)生理性胰島素分泌模式療效確切，迅速糾正糖毒性改善早相，胰島素與血糖同步胰島素分泌與血糖濃度相關(guān)潘長(zhǎng)玉主譯,Joslin糖尿病學(xué).-北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.5腎臟損害的2型糖尿病患者-口服降糖藥物困難的抉擇磺脲類(lèi)？格列奈類(lèi)？雙胍類(lèi)？噻唑唍二酮類(lèi)？

7、葡萄糖苷酶抑制劑？腎臟損害的2型糖尿病患者對(duì)OHA的顧慮藥物排泄 藥物蓄積腎功能受損代謝延緩經(jīng)腎代謝比例？半衰期/清除時(shí)間？腎毒性？諾和龍具有卓越的腎臟安全性半衰期(h)作用維持時(shí)間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）1 4- 6 8%尿 92%糞便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（優(yōu)降糖）6-1216-2450%尿 50%-糞便格列美脲（亞莫力）5-8 24 60%尿格列齊特緩釋片（達(dá)美康）12-202480-90%尿 10-20%糞便格列吡嗪控釋片（瑞易寧）2-52480%尿 10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿 95%糞便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿 51%

8、糞便二甲雙胍（格華止）1.7-4.51290%尿羅格列酮（文迪雅）345664%尿 23%糞便中國(guó)藥品手冊(cè)年刊第八、九版，藥品信息手冊(cè)2003版 磺脲類(lèi)列奈類(lèi)雙胍類(lèi)二甲雙胍從腎臟排泄，半衰期在，90%排泄需要12-24h二甲雙胍致乳酸性酸中毒發(fā)生率在0.03/1000人，死亡率高達(dá)30-50%腎臟受損時(shí)二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者不從雙胍起始Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370IDF Guideline 2005

9、.8噻唑脘二酮類(lèi)噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭單藥治療時(shí)3-5%的患者會(huì)發(fā)生水腫，與胰島素聯(lián)用時(shí)則更加顯著腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險(xiǎn)因此對(duì)于伴隨水腫及有潛在充血性心衰危險(xiǎn)的患者需慎用Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖阿卡波糖原型1002984甲基鄰苯三酚衍生物 腸道細(xì)菌腸酶35 吸收入血，經(jīng)腎代謝腸道直接吸收腎功能?chē)?yán)重受損時(shí)，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積較健康自愿者分別增高5倍、6倍 嚴(yán)重腎功能損害者禁用中國(guó)藥品手冊(cè)

10、年刊（20052006）Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370諾和龍腎臟安全性得到權(quán)威藥物評(píng)審機(jī)構(gòu)認(rèn)可藥物種類(lèi) 腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈） 無(wú) 阿卡波糖嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類(lèi)）晚期尿毒癥患者 格列齊特（磺脲類(lèi)）嚴(yán)重腎功能不全 參考自SFDA批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)諾和龍已被FDA / EMEA / SFDA去除所有腎功能方面的藥物禁忌證諾和龍 嚴(yán)格控制血糖的安全之選安全性卓越全面控制血糖 低血糖發(fā)生率極低 良好的肝腎安全性 胃腸道反應(yīng)罕見(jiàn) 空腹

11、血糖 餐后血糖 HbA1c 諾和龍可模擬生理性胰島素分泌應(yīng)答：快速起效、快速達(dá)峰，確保餐 時(shí)胰島素快速應(yīng)答快速代謝，兩餐間胰島素分泌 恢復(fù)到基礎(chǔ)水平起效時(shí)間：30分鐘以?xún)?nèi)達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：1小時(shí)清除時(shí)間：4-6小時(shí)服藥后時(shí)間(分鐘)10020030040002505101520瑞格列奈濃度(ng/ml)諾和龍產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)諾和龍的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)低血糖時(shí)胰島素分泌被抑制 W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557低糖鉗夾（2.78mmol/L）正糖鉗夾（4.4mmol/L左右）C肽(ng/ml)642001002003

12、00時(shí)間(分鐘)諾和龍1.Schmitz O, et al. Diabetes Care 2002;25(2):342-62. 諾和龍藥品說(shuō)明書(shū)3. Damsbo P, et al. Diabetes Care1999;22:789-794快速吸收快速代謝及時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平1極少經(jīng)腎排泄藥物不易蓄積2隨餐服藥降低漏餐引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)3諾和龍 代謝產(chǎn)物未見(jiàn)降糖作用2R諾和龍R低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低諾和龍嚴(yán)格控制血糖 減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200口服降糖藥降低HbA1c能力的綜合評(píng)估顯示藥物

13、降低HbA1c幅度（%）瑞格列奈（諾和龍 ）1.5-2.0格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列美脲二甲雙胍羅格列酮1.0-1.5吡格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈藥物直接改善早相 降低HbA1c 1 低血糖2腎功能不全 2諾和龍1.5-2%少于SU類(lèi)格列本脲1.5-2%格列齊特格列吡嗪格列喹酮但嚴(yán)重腎功能不全禁用格列美脲1 Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-2002 SFDA產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)諾和龍與磺脲類(lèi)藥物的對(duì)比老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)可選擇短效的胰島素促泌劑，避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

14、的磺脲類(lèi)降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖老年人隨年齡增長(zhǎng)多器官功能減退，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物中國(guó)2型糖尿病防治指南 2007強(qiáng)調(diào)諾和龍服用方式HbA1c8%新病人HbA1c8%以往用過(guò)口服藥HbA1c8%未用過(guò)藥諾和龍推薦用量0.5-1mg/每餐前12mg/每餐前2mg/每餐前諾和龍用量推薦（供參考） HbA1c9%時(shí)直接聯(lián)合二甲雙胍或加胰島素治療可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一（見(jiàn)后面病例） 諾和龍降糖具有劑量依賴(lài)性 餐前劑量從0.5-4mg，可調(diào)節(jié)范圍廣 進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥方式增加治療的依從性根據(jù)每餐后血糖狀況實(shí)現(xiàn)真正靈活、精細(xì)降糖、全面減少血糖的波動(dòng)，使患者能夠維持良好的血糖控制靈活調(diào)量，精細(xì)降糖降糖（案例）女性，51歲，乏力3月，體重減輕約 4 kg門(mén)診檢查FPG在 8.19.3 mmol/L ，PPG 為12.7 14.8 mmol/L，HbA1c 7.8。體 檢病 史輔助檢查血壓 135/80 mmHg，BMI22.6kg/m2。FPG 8.5 mmol/L，PPG 13.6 mmol/L，HbA1c 7.8%，尿酮體(-)肝腎功能正常空腹胰島素 12.3 mIU/L空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后方案調(diào)整起始8.513.6諾和龍 1mg，TID1周后隨診6.510.37.8訴近5天來(lái)每天下午