術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)

1、術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估麻醉前準(zhǔn)備與手術(shù)前準(zhǔn)備在涵義上并沒有嚴(yán)格的差異， 因?yàn)樗鼈兊哪康暮椭饕獌?nèi)容是同樣或完好一致的，所以這兩 個(gè)詞常常是通用的，終究使用哪一個(gè)詞過(guò)完好取決于使用者 的專業(yè)與習(xí)慣，麻醉醫(yī)師的任務(wù)之一是參加手術(shù)前的準(zhǔn)備， 可是他們不行能獨(dú)立地達(dá)成麻醉前的所有任務(wù)，所以優(yōu)秀的 術(shù)前準(zhǔn)備需要麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)師共同努力來(lái)達(dá)成。在進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備的過(guò)程中有可能出現(xiàn)建議分歧，應(yīng)當(dāng) 依照“最有益于病人”的原則磋商一致，這點(diǎn)在辦理急癥手 術(shù)時(shí)顯得特別需要。比如，休克病人，一般需待休克獲得糾 正后才能進(jìn)行麻醉和手術(shù)，但假如手術(shù)自己即是除去休克的 手段，只好邊抗休克邊手術(shù)。又如關(guān)于高熱急癥手術(shù)，

2、自然 以降低溫度為安全，但不該要求降到正?；蚩拷＃话?至38.5 C ,術(shù)中再行辦理。禁食禁飲的目的，要求以及不進(jìn)行禁食、禁飲的危害，.應(yīng)向病人及家眷（特別小兒家眷）解說(shuō)，成人12h 禁食，4h禁飲，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷，急腹癥和產(chǎn)婦，雖距末餐進(jìn)食已大.于8h ,因?yàn)槲概趴昭泳?，亦?yīng)視作“飲胃”對(duì)待，小兒不 耐饑餓，其禁食、禁飲需縮短，以防出現(xiàn)低血糖，w36月禁奶和固體食品 6h ,禁飲2h , 36月禁食8h,禁飲2h ,如 禁食延伸應(yīng)適合進(jìn)行靜脈輸液。渾身狀況與各器官系統(tǒng)的檢診一、渾身狀況1、精神狀態(tài) 能否緊張和憂慮，預(yù)計(jì)合作程度；認(rèn)識(shí)病人敵手術(shù)及麻醉的要求與顧忌；精神癥狀者，應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診。

3、2、體溫上漲或低于正常，表示代謝雜亂，狀況不好， 對(duì)麻醉耐受差。3、血壓高升，明確原由、性質(zhì)、顛簸范圍，同時(shí)認(rèn)識(shí) 治療及療效，能否累及心、腦、腎等器官，能否要進(jìn)行辦理 再行手術(shù)。4、Hb 80g/l或160g/l ,麻醉時(shí)病人易發(fā)生休克，栓塞 等危險(xiǎn)，需在術(shù)前給糾正， 100g/l , 3 個(gè)月，Hb 90g/l 。5、血細(xì)胞比容以保持在30-35% ，有益O 2開釋。6、WBC嗜中性粒細(xì)胞增高及ESR增快，提示體內(nèi)存在急性炎癥，越嚴(yán)重麻醉耐受越差，術(shù)前需糾正。7、血小板V 6萬(wàn)，凝血異樣者，術(shù)前賜予診療和糾正， .當(dāng)前，地域醫(yī)院出現(xiàn)一例，血小板為6.5萬(wàn)，麻醉后出現(xiàn)硬膜外血腫而致截癱。第全軍

4、醫(yī)大以30S一般體力勞動(dòng)負(fù)重，快速步行，上下坡沒心慌、氣急能勝任正?；顒?dòng)，但不可以跑心功能正常n級(jí)20-30S或作較使勁的工作，不然出現(xiàn)心慌、氣急心功能較差辦理假如正確適合，耐受力仍好4級(jí)10-20S須靜坐或臥床歇息，輕度體力活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌、氣急不可以平臥、端坐呼吸，肺底心功能不全麻醉前充足準(zhǔn)備，術(shù)中防止增添心臟負(fù)擔(dān)IV級(jí)100次/分鐘。傳導(dǎo)阻滯A、右束支傳導(dǎo)阻擋滯多屬良性，一般沒心肌病，手術(shù) 與麻醉可無(wú)顧忌。B、左束支傳導(dǎo)阻滯多提示居心肌傷害，常有于動(dòng)脈硬 化高血壓、冠芥蒂患者，一般不致產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)雜亂。C、雙分支阻滯包含右束傳導(dǎo)阻擋滯歸并左前分支或左 后分支阻擋滯左束支傳導(dǎo)阻擋滯，多為

5、前者。左前分支較易 阻滯，左后分支較粗，有兩重血供，如出現(xiàn)阻擋滯多示病變 重。雙分支阻滯有可能出現(xiàn)三分支阻擋滯或發(fā)展為完好性房 室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)這種病人宜居心臟起搏準(zhǔn)備，不宜純真依賴 藥物。D、 I度房室傳導(dǎo)阻帶一般不增添麻醉與手術(shù)的困難。.E、n度房室傳導(dǎo)阻滯I型（莫氏I型）HR 50次/分,宜居心臟起搏的準(zhǔn)備，n度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏n型） U型,幾乎屬于器質(zhì)性病變，易惹起心流動(dòng)力學(xué)雜亂和阿一斯綜合 癥。宜居心臟起搏的準(zhǔn)備。F、田度房室傳導(dǎo)阻帶實(shí)行手術(shù)，應(yīng)試慮安裝起搏器或作心臟起搏的準(zhǔn)備2、先本性心臟病的術(shù)前預(yù)計(jì)和準(zhǔn)備房缺、室缺假如心功能I、n級(jí)或沒心力弱竭史，一 般手術(shù)麻醉無(wú)特別。房缺、室缺

6、伴肺動(dòng)脈高壓、死亡率高， 除急癥手術(shù)外,一般手術(shù)應(yīng)推延。房缺、室缺并存主動(dòng)脈縮窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閑，應(yīng)先治 療畸形，再擇期手術(shù)。房缺、室缺、伴輕度肺動(dòng)脈狹小，不是擇期手術(shù)的禁 忌，但重度術(shù)中易發(fā)生急性右心衰，禁忌擇期手術(shù)。法洛四聯(lián)癥，擇期手術(shù)危險(xiǎn)性極大，禁忌擇期。3、缺血心臟病病人，圍手術(shù)期發(fā)生心梗，其死亡率高， 故術(shù)前應(yīng)明確。是存在心絞痛及嚴(yán)重程度A、病史中若有以下狀況應(yīng)高度思疑并存缺血性心臟?。?糖尿病、高血壓病、肥胖、嗜煙、高血脂，左室肥厚（心電 圖示），四周動(dòng)脈硬化，不明原由的，心動(dòng)過(guò)速和疲憊。B、缺血心臟病的典型征象有：緊束性胸痛，并向臂內(nèi) 側(cè)或頸部放射、運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)寒、排便或飲餐后出現(xiàn)呼吸

7、困難，;正直呼吸，陳發(fā)性夜間呼吸困難，四周性水腫，家族中有冠 狀動(dòng)脈病變史，居心肌梗死史和心臟擴(kuò)大。C、對(duì)臨床上高度思疑出缺血性心臟病的病人，術(shù)前應(yīng) 依據(jù)病人詳細(xì)狀況作運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖檢查，或作冠-10 -狀動(dòng)脈造影等。D、判斷心絞痛嚴(yán)重程度。能否發(fā)生心梗，明確近來(lái)一次的發(fā)生時(shí)間。A、心梗后3月手術(shù)者再梗死發(fā)生率為 27% ,6個(gè)月內(nèi) 手術(shù)為11% ,而6個(gè)月后手術(shù)為4-5%。B、心梗后 6個(gè)月內(nèi)實(shí)行手術(shù)，心梗和死率顯然高于6個(gè)月此后實(shí)行者。C、對(duì)居心肌梗死的病人，擇期手術(shù)應(yīng)推延到發(fā)生梗死6個(gè)月此后再進(jìn)行，同時(shí)在麻醉前應(yīng)盡可能做到：a、心絞痛癥狀已消逝b、充血性心力弱竭的癥狀已基本控制c

8、、心電圖無(wú)房早或每分鐘 5次的室早d、BUN 3mmol/l心臟功能評(píng)級(jí)及代償功能狀況因?yàn)槟苄墓５闹委煼矫孢M(jìn)步，并考慮到不一樣病人心梗范 圍和對(duì)心功能影響不一，現(xiàn)以為不宜硬性規(guī)定一律間隔16個(gè)月不行。主要評(píng)論病人當(dāng)前的心肌缺血和心功能狀況，但由 于我們這級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平限制，建議以6個(gè)月此后為好對(duì)應(yīng)癥手術(shù)，辦理要注意心功能的保護(hù)，盡可能保護(hù)氧供需 均衡。4、對(duì)近期（2個(gè)月內(nèi)）有充血性心力弱竭以及正處于 心衰中的病人，不宜行擇期手術(shù)，急癥手術(shù)當(dāng)屬例外，有的-11 -急癥手術(shù)自己即是為了改良病人的心衰而進(jìn)行，如居心衰的 妊高征，實(shí)行剖宮產(chǎn)屬于這種狀況。5、心臟瓣膜病人的麻醉危險(xiǎn)主要取決于病變的性質(zhì)

9、及 其心功能的傷害程度。盡可能辨別是以狹小為主，仍是以封閉不全為主， 仍是二者皆有，一般以狹小為主的病變發(fā)展較封閉不全者快 速。重癥主動(dòng)脈瓣狹小或二尖瓣狹小極易并發(fā)嚴(yán)重心肌 缺血，心律失態(tài)（房撲或房顫）和左心衰、亦易發(fā)發(fā)心腔血 檢形成和栓子零落，危險(xiǎn)性極高，禁忌實(shí)行擇期手術(shù)。心瓣膜封閉不全，對(duì)麻醉手術(shù)耐受力尚可，但易繼發(fā) 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或缺血性心肌改變，且可能猝死。對(duì)各種心臟瓣膜病人術(shù)前慣例用抗生素，以預(yù)防細(xì)菌 性心內(nèi)膜炎。心臟辨膜病病人術(shù)前應(yīng)賜予抗凝治療，以預(yù)防心臟內(nèi)血 栓零落等并發(fā)癥， 如屬急診， 術(shù)前需用魚精蛋白中斷抗凝（6、高血壓高血壓手術(shù)麻醉安危取決于能否并存繼發(fā)性重要臟器 傷害及程

10、度，包含大腦功能，冠狀動(dòng)脈供血，心肌功能和腎 功能，如心腦臟腎等重要器官無(wú)受累的表現(xiàn)，功能優(yōu)秀，則 手術(shù)與麻醉危險(xiǎn)與一般人無(wú)異，高血壓擇期手術(shù)一般應(yīng)血壓 獲得控制后實(shí)行，現(xiàn)以為縮短壓比舒張壓高升危害更大，故-12 - 更重視對(duì)縮短壓的控制。對(duì)多年的高血壓，不要很快降至正常，應(yīng)遲緩安穩(wěn)降壓，舒張壓力大于 110mmHg應(yīng)緩期手術(shù)，一般高血壓患者，治療目標(biāo)為140/90mmHg,糖尿病或腎病者應(yīng) 130/80mmHg,未經(jīng)治療的高血壓，術(shù)中血壓不穩(wěn)，顛簸大，急劇增高時(shí)可致中風(fēng)，伴左心室肥大的高血壓病人自己已存在心肌缺血的基礎(chǔ)，嚴(yán)重低血壓易致心肌梗死?？垢哐獕核幬?，一般用至手術(shù)日晨，在臨床上從前我們

11、醫(yī)院的醫(yī)師， 因?yàn)榻淮∪私常嬕舶迅哐獕核幫Ｖ?，術(shù)前2h飲少許的平淡液對(duì)麻醉和手術(shù)沒多大影響。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1、糖尿病關(guān)于我們這級(jí)醫(yī)院常常碰到為糖尿病、要點(diǎn)介紹糖尿病，麻醉和手術(shù)可促病情惡化，若術(shù)前適合治療，所有輕型 和多半重型病人都能夠控制血糖，糾正代謝雜亂，改良或消 除并發(fā)癥，使麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行。擇期手術(shù)，術(shù)前控制標(biāo)準(zhǔn).無(wú)酮血病，尿酮陰性空肚血糖 8.3mmol/l以下，以為準(zhǔn),最高勿超出 11.1mmol/l 。尿糖為陽(yáng)性或弱陽(yáng)性糾正代謝雜亂，心血管異樣，無(wú)“三多一少”歸并酮癥酸中毒病人絕對(duì)嚴(yán)禁麻醉手術(shù)，需緊迫處-13 -理，待病情穩(wěn)固數(shù)月后再行手術(shù)。手術(shù)日晨不該使用口服降糖

12、藥，保持血糖最正確水平 的手術(shù)患者，最好用胰島素。急癥手術(shù)術(shù)前控制標(biāo)準(zhǔn)：尿酮消逝空肚血糖控制和保持在酸中毒糾正緊迫手術(shù)：術(shù)前檢查、準(zhǔn)備、治療和麻醉手術(shù)同時(shí)行行。術(shù)前正規(guī)胰島素指征：除不影響進(jìn)食的小手術(shù)，輕型糖尿癥，均術(shù)前2-3日開始合理使用。對(duì)術(shù)前使用長(zhǎng)效或中效胰島素，術(shù)前1-3日應(yīng)改用正規(guī)胰島素。酮癥酸中毒病人。2、婦女月經(jīng)時(shí)期，不宜此時(shí)行擇期手術(shù)二五、月干1、多半麻藥對(duì)肝功能都有臨時(shí)性影響，手術(shù)創(chuàng)傷和失 / 血，低血壓和低氧血癥，長(zhǎng)時(shí)間使用縮血管藥等，均使肝血 流量減少和供氧不足，嚴(yán)重可惹起肝細(xì)胞功能傷害，特別對(duì) 原已有肝病的病人其影響更為顯然。2、肝功能不全評(píng)估分級(jí)-14 -項(xiàng)目肝功能不

13、全輕度中度重度血清膽紅素（mmol/L ）40血清白蛋白（g/L ）3528-35： ,6腦病分級(jí)無(wú)1-23-4每項(xiàng)危險(xiǎn)預(yù)計(jì)小中大1-3分為輕度肝功能不全， 4-8分為中度肝功能不全,9-12分為重度肝功能不全。肝病歸并出血，或有出血偏向時(shí)，提示有多種凝血因子缺少或不足。當(dāng)凝血酶原時(shí)間延伸，凝血酶時(shí)間延伸，部分凝血活 TOC o 1-5 h z 酶時(shí)間明顯延伸，纖維蛋白原和血小板顯然減少提示DIC ,示肝已壞死，禁忌任何手術(shù)。3、肝病病人的麻醉手術(shù)耐受力預(yù)計(jì)輕度肝功能不全，影響不大.中度，耐受力減退，術(shù)中后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，擇期 o , 需作較長(zhǎng)久的嚴(yán)格準(zhǔn)備。7重度如肝硬化（后期），常并存嚴(yán)重

14、營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦、貧血、低蛋白血癥，大批腹水、凝血功能阻礙，渾身出血或肝昏倒先期腦病，危險(xiǎn)性極高，禁忌任何手術(shù)。急性肝炎，除緊迫急救手術(shù)外，禁忌實(shí)行手術(shù)。-15 -4、保肝治療高碳水化合物，高蛋白飲食，以增添糖原貯備和改良 渾身狀況。中斷賜予白蛋白，以糾正低蛋白血癥。、小量多次輸新鮮全血，糾正貧血和供給凝血因子。賜予大批維生素 B、C、K改良肺通氣限制鈉鹽，利尿或放出腹水，注意水、電解質(zhì)均衡。六、腎1、對(duì)急、慢性腎病而言，任何麻醉藥、手術(shù)創(chuàng)傷和失 血、低血壓、輸血反響、脫水、感染和使用抗生素等要素， 都能夠致使腎血流顯然減少，產(chǎn)生腎毒物質(zhì)，加重腎功能克 制和傷害。2、慢性腎衰或急性腎病，禁忌行任

15、何擇期手術(shù)，慢性 腎衰人工腎透后，能夠手術(shù)，但關(guān)于麻醉手術(shù)的耐受仍差。3、慢性腎病，并存其余病，術(shù)前應(yīng)盡可能賜予正確判 斷和治療。如高血壓或動(dòng)脈硬化心包炎或心包填塞貧 血凝血體制異樣代謝和內(nèi)分泌雜亂。4、術(shù)前準(zhǔn)備：原則：保持正常腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率補(bǔ)足血容量，防備低血容量性低血壓惹起的腎缺血防止用縮血管藥，必需時(shí)可選多巴胺。-16 -保持充足尿量，術(shù)前均需靜脈補(bǔ)液，必需時(shí)并用利尿劑。糾正酸堿電解質(zhì)均衡雜亂。防止用對(duì)腎有顯然毒物害的藥物。防止用經(jīng)過(guò)腎排泄的藥物。有尿感，術(shù)前須控制。有尿毒癥，術(shù)古人工腎或腹膜透析，在術(shù)前最后一次 透析后應(yīng)一次全面的血液和尿液的有關(guān)檢查。七、水、電解質(zhì)和酸堿均衡術(shù)

16、前認(rèn)識(shí)水、電解質(zhì)和酸堿均衡狀態(tài)，如異樣應(yīng)適應(yīng)糾 正，我們醫(yī)院如婦產(chǎn)科，國(guó)家實(shí)行降價(jià)手術(shù)補(bǔ)貼則未查血離 子及血糖，其實(shí)這是在給自己設(shè)陷井。當(dāng)患者因?yàn)榈外?、?鎂或高鎂、低鈣等惹起的醫(yī)療事故，則沒依照，白糖不屬于 水、電解質(zhì)和酸堿均衡范圍，但趁便講一講，外省就是因?yàn)?產(chǎn)婦術(shù)前未查血糖，不認(rèn)識(shí)產(chǎn)婦術(shù)前為糖尿病病人，使患兒 出現(xiàn)低血糖而產(chǎn)生官司，有很多醫(yī)院為此付出幾十萬(wàn)的補(bǔ)償 費(fèi)。八、特別病人術(shù)前預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備1、慢性酒精中毒對(duì)疑有慢性酒精中毒，手術(shù)推延。對(duì)酒精中毒，需全面認(rèn)識(shí)需要器官的傷害度，對(duì)正出 現(xiàn)的戒酒綜合癥及其療效進(jìn)行評(píng)估。-17 -在戒酒時(shí)期禁作擇期手術(shù)。急診手術(shù)前，可賜予平定類藥物，是當(dāng)前治

17、療震顫澹妄的最正確藥物，同時(shí)賜予大批維生素B和增補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)有時(shí)大批喝酒致急性酒精中毒，如急診手術(shù)，對(duì)各種麻藥的耐受性其實(shí)不增添特異性，但對(duì)麻藥的需要量可能明 顯減少。2、飽胃病人急診手術(shù)，6小時(shí)內(nèi)攝取食品的病人不行進(jìn)行麻醉， 這是最低限度的時(shí)間。在緊迫下（如威迫生命、肢體或器官的狀況），若延緩手術(shù)的勸說(shuō)不被患者接受，此時(shí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病史上注明后來(lái)果。只有極少的緊迫狀況需要立刻手術(shù)，能夠不考慮病人這一狀況，此中包含氣道阻塞，出血不可以控制，顱內(nèi)壓快 速增高，主動(dòng)脈瘤破碎和心包填塞等。在我們醫(yī)院，有部分 產(chǎn)婦因?yàn)樵嚠a(chǎn)，但已進(jìn)食，試產(chǎn)失敗，需作剖腹產(chǎn)，不手術(shù) 則有危險(xiǎn)時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師須交待

18、清楚，并作好二預(yù)防及急救準(zhǔn)備。我的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前賜予昂丹西酮，預(yù)防因嘔吐而出現(xiàn)誤吸的危險(xiǎn)。7九、術(shù)前用藥1、抗高血壓藥一般狀況下，除利尿藥，不主張停用抗血壓藥，向來(lái)用-18 -得手術(shù)當(dāng)天。2、洋地黃對(duì)田、IV級(jí)充血心功能不全的病人，圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)使用地高辛，但房顫應(yīng)用受限。3、腎上腺受體阻滯藥ai腎上腺受體阻滯往常用于嗜銘細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備，控制高血壓危象。B腎上腺受體阻滯主要用于抗高血壓，心絞痛、心律失 調(diào)，不主張停藥。4、抗心絞痛藥使用至術(shù)前5、抗心律失態(tài)藥用至術(shù)前，但注意其副作用6、抗癲癇藥用至手術(shù)當(dāng)天7、非留體抗炎藥二可影響血小板功能，阿司匹林， 擇期手術(shù)在術(shù)前 17天停藥，其余起碼停用 48天。8、抗凝藥一定停用，使用華福靈抗凝病人急診手術(shù)前，應(yīng)輸注冰 凍血漿，擇期先口服V