如何預(yù)防靜脈輸液執(zhí)行單中的護理缺陷查房

1、護理查房護 理 查 房查房題目：如何預(yù)防靜脈輸液執(zhí)行單中的護理缺陷 查房日期：2017 年 10 月 22 日主 持 人：A 負 責(zé) 人：B 記錄人員：C 指導(dǎo)老師：A負責(zé)人 B（責(zé)任護士 護士）：介紹案例（見 PPT 圖片）匯報科室輸液執(zhí)行單簽名簽時現(xiàn)狀。主持人 A（護士長 副主任護師）：從以上案例可以看出，我科輸液執(zhí)行單簽名簽時主要存在以下缺陷：漏簽名； 模仿替代他人簽名；簽名不符合要求，字跡潦草，難以辨認，有涂改；未加藥， 已簽；已加藥，未簽；輸液順序不合理；輸液速度過快或過慢。靜脈輸液執(zhí)行單是護士執(zhí)行靜脈用藥時客觀、真實、準(zhǔn)確、原始的記錄，是護士執(zhí)行靜脈用藥是否合規(guī)的重要憑證，醫(yī)療事故

2、處理條例中也規(guī)定其可作為復(fù)印的客觀性資料，是醫(yī)療糾紛時重要的法律文書，是否規(guī)范、真實、及時、完整、準(zhǔn)確就顯得十分重要。近期發(fā)現(xiàn)我科漏簽、錯簽輸液執(zhí)行單的案例較多， 為了確保醫(yī)療護理安全，保障患者順利完成治療計劃，避免發(fā)生醫(yī)療意外和不必要的醫(yī)患糾紛，今天就我科幾例明顯護理執(zhí)行單護理缺陷進行本次護理查房，期望尋求更好的解決方法來避免臨床護理工作中這類護理缺陷，保證靜脈輸液安 全。查房目的：靜脈輸液執(zhí)行單書寫缺陷的原因。采取哪些措施預(yù)防靜脈輸液單書寫缺陷。C（責(zé)任護士 護師）：針對靜脈執(zhí)行單中的護理缺陷，首先要分析原因，是醫(yī)護（或者護士之間） 協(xié)作有問題？還是護士責(zé)任心不足？還是其他的原因？針對不同

3、的原因我們應(yīng)該做出有針對性的應(yīng)對措施。根據(jù)這次查房出現(xiàn)的問題，我認為存在以下原因： 1.護理人員的法律意識淡薄。目前，法制教育在醫(yī)學(xué)界還沒有引起足夠的重視，護理人員還沒有充分認識到護理醫(yī)囑執(zhí)行單在醫(yī)療糾紛中舉證的重要作用， 把對醫(yī)囑執(zhí)行單的重新抄寫及內(nèi)容增減看作是個人行為，有涂改錯別字、時間等說明護士沒有意識到輸液執(zhí)行單在療糾紛舉證中的重要性，簡單的把輸液執(zhí)行單作為一般性文件隨意處理，一旦需要向法庭舉證時，這將大大降低其真實可靠性， 影響了其法律憑證作用。護理人員業(yè)務(wù)知識欠缺。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新特殊藥在臨床上的廣泛應(yīng)用， 護士原有的知識已經(jīng)跟不上時代的要求，加上高強度的工作壓力，護士對藥學(xué)知識

4、的學(xué)習(xí)力度不夠，沒有考慮到血藥濃度和藥物半衰期，盲目執(zhí)行醫(yī)囑，也造成護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時不能按要求正確使用藥物及預(yù)防相關(guān)藥物的配伍禁忌。部分護士責(zé)任心不夠。護理人員對病例書寫規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)要求掌握不夠準(zhǔn)確，對正確書寫醫(yī)囑執(zhí)行單的重要性認識不足，記錄簽名時粗心大意，隨意性強，這也是造成靜脈輸液執(zhí)行單簽名記錄質(zhì)量不高的原因之一。醫(yī)護藥工作協(xié)調(diào)不到位。 由于多種原因，目前臨床上藥物更新較快，個別臨床醫(yī)生不了解藥物劑型，醫(yī)囑不規(guī)范，導(dǎo)致作廢醫(yī)囑增多，導(dǎo)致執(zhí)行單與醫(yī)囑不符，藥品供應(yīng)不及時及頻繁更換給護理工作造成不必要的麻煩，增加了護士執(zhí)行醫(yī)囑時的忙亂，這也是造成靜脈輸液執(zhí)行單簽名記錄質(zhì)量不高的原因之一。護理

5、人員相對缺乏。我科床位使用率高，周轉(zhuǎn)快，工作高峰期時，當(dāng)班護士處于只能應(yīng)付“配藥輸液”的工作，故易造成書寫潦草，漏簽名，未按時間治療執(zhí)行醫(yī)囑等現(xiàn)象。護士健康教育缺乏主動性。在臨床工作中，由于護士對靜脈輸液健康教育的意義重視程度不夠，因此對患者的健康教育缺乏主動性、系統(tǒng)性。輸液操作時， 與患者的溝通僅限于操作前準(zhǔn)備，操作后注意事項等簡單宣教，未能根據(jù)病情告知輸液速度對可能預(yù)見的不適給予解釋，由于部分患者或家屬不了解輸液滴速過快、過慢的危害性和不知如何調(diào)節(jié)長時間輸液時存在的疲勞、緊張、煩躁等身心不適感，因而出現(xiàn)患者或者家屬為求盡快完成輸液而隨意調(diào)節(jié)滴速等錯誤做法工作流程不成熟，沒有及時檢查D(總務(wù)

6、護士 主管護師)：（解決方法）護理管理者高度重視組成護士長專業(yè)組長當(dāng)班責(zé)任護士三級質(zhì)控組織，各級質(zhì)控組織發(fā)揮好應(yīng)有的作用，護士長每周不定期對現(xiàn)存和歸檔輸液執(zhí)行單進行檢查，對存在不屬于共性問題記錄在案，向?qū)I(yè)組長或者責(zé)任護士進行反饋，督促及時查清改正，對屬于共性問題，在微信、QQ 群以及每周科會上進行反饋并提出整改措施限期整改，責(zé)任組長督促當(dāng)班責(zé)任護士對自己所管病人的執(zhí)行單進行逐份檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時告知責(zé)任人進行糾正，力爭落實到個人，通過各級檢查，提高執(zhí)行單書寫質(zhì)量。C(責(zé)任護士護師)：（解決方法）加強護理人員法律知識培訓(xùn)，最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定中的“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”規(guī)

7、定，如果對醫(yī)囑執(zhí)行單仍缺乏應(yīng)有的法律敏感性，那么作為承擔(dān)舉證責(zé)任方，就沒有有利證據(jù)證明自己無過錯。護士長定期組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，同時結(jié)合全院及院外相關(guān)護理缺陷具體案例分析，使護士深刻意識到認真執(zhí)行靜脈輸液和填寫好執(zhí)行單，不僅是護士應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，也是患者安全用藥、防范醫(yī)療糾紛的保障，在日常護理工作中，要求護士樹立患者安全和自我保護意識，在尊重和維護患者權(quán)益的同時，懂得用法律保護自身合法權(quán)益。B(責(zé)任護士 護士)：（解決方法）強化護士的執(zhí)業(yè)道德教育，提高工作責(zé)任心，良好的責(zé)任心是工作的前提， 職業(yè)道德教育，重點教育內(nèi)容為愛崗敬業(yè)，服務(wù)理念，慎獨修養(yǎng)等，能使護士樹立嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和良好

8、的責(zé)任感，各級人員每日可通過多種形式，如在科室 QQ 群通報本日執(zhí)行單問題，要求人人做到三有數(shù)：一是對自己負責(zé)輸液的患者做到心中有數(shù)，而是對特殊用藥做的心中有數(shù)，三是對更換液體拔針心中有數(shù)。強化安全管理，不放過沒有查清的問題，不放過沒有接受教訓(xùn)的當(dāng)事人，不放過沒有采取整改的防范措施，各項安全管理制度落到實處，起到不斷強化護士責(zé)任意識的作用。E(責(zé)任護士 護師)：（解決方法）加強質(zhì)量控制，確保用藥安全，針對檢查情況，組織全科護士進行分析討論， 嚴(yán)格落實“三查七對”工作，交接班制度，加強質(zhì)量控制，確保執(zhí)行單的質(zhì)量。通過當(dāng)班責(zé)任護士個人自查、他人檢查，現(xiàn)有執(zhí)行單抽查，歸檔執(zhí)行單終末檢查等環(huán)節(jié)，做到四

9、個堅持，（1）專人負責(zé)。每班交班前，由專人負責(zé)全面檢查患者的輸液執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時補救，（2）堅持班班交接，檢查各項用藥檢查情況，交接班時間交叉 30min，建立無縫隙交接班制度，（3）堅持自查，要求每班護士下班前檢查本班執(zhí)行單簽名情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正（4）堅持抽查，護士長不定時抽查，并將檢查結(jié)果與當(dāng)月績效考評掛鉤并全科通報。B(責(zé)任護士 護士)：（解決方法）加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護士的藥理知識水平，加強用藥知識教育，定期組織護士學(xué)習(xí)?？瞥Ｓ玫乃幬飳W(xué)名、商品名，及藥物作用，途徑、不良反應(yīng)及配伍禁忌等知識，可安排專人負責(zé)收集新藥及常用藥說明書，整理成冊，便于隨時學(xué)習(xí)， 也可采用醫(yī)院藥物查詢系統(tǒng)

10、學(xué)習(xí)藥物的不良反應(yīng)及護理注意事項。C(責(zé)任護士 護師)：（解決方法）尊重患者知情權(quán)，切實履行告知義務(wù)，護士有責(zé)任和義務(wù)尊重并滿足患者的知情權(quán)，應(yīng)對患者精進行藥物、操作等相關(guān)知識宣教，明確告知患者輸入速度要求，并解釋滴速是根據(jù)病情、年齡、治療方案結(jié)合藥物性質(zhì)而調(diào)節(jié)，告知隨意調(diào)節(jié)滴速的危害性，加強巡視，使患者及家屬自覺配合，確保輸液安全。F（護理組長 護師）：（解決方法）彈性排班，合理安排人力資源，在現(xiàn)有條件下，采用彈性排班的方式，在繁忙時間段合理增加值班人員，各組人員加強協(xié)作，解決超負荷工作情況，考慮建議是否可采用私人印章的方式印章簽名，節(jié)約簽名時間，實習(xí)同學(xué)加液體時放手不放眼，及時簽字，教導(dǎo)實習(xí)生多和帶教老師溝通，加強帶教工作。每日副8-4 班下班前整理查對輸液執(zhí)行單，將每周大查對醫(yī)囑的時間改到星期四上午，組長抽調(diào)安排任務(wù)，做好統(tǒng)籌工作。主持人 A （護士長，副主任護師）總結(jié)：靜脈輸液是護士的主要