肩關(guān)節(jié)解剖查體及鏡下基礎(chǔ)技術(shù)

1、朱 梁肩關(guān)節(jié)解剖、查體及鏡下基礎(chǔ)技術(shù)徐州醫(yī)科大學(xué)從屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科朱 梁 .12.11第1頁(yè)肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)最靈活關(guān)節(jié)。輕易受傷，肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位50%能夠完成復(fù)雜大范圍動(dòng)作， 如吊環(huán)、單杠、仰泳、蝶泳及投擲肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度參考值以下：屈曲90度，后伸40度，外展180度，內(nèi)收40度，內(nèi)旋90度，外旋70度第2頁(yè)第3頁(yè)肩關(guān)節(jié)解剖肩關(guān)節(jié)查體影像學(xué)檢驗(yàn)01020304肩關(guān)節(jié)鏡鏡下觀察目錄第4頁(yè)肩 關(guān) 節(jié) 解 剖第5頁(yè)骨性結(jié)構(gòu)肩峰喙突肱骨鎖骨肱骨頭關(guān)節(jié)盂解剖頸第6頁(yè)肩關(guān)節(jié)韌帶喙肩韌帶喙鎖韌帶肩鎖韌帶第7頁(yè)1236921084 關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)盂鐘面第8頁(yè)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶 喙肱韌帶支持肱骨頭，預(yù)防過

2、分外旋 盂肱上韌帶 盂肱中韌帶 盂肱下韌帶 限制外旋,角度不一樣小而平肩胛盂和大而圓肱骨頭組成，就像高爾夫球放在球托上關(guān)節(jié)囊較松弛,象袖子腋部盂肱關(guān)節(jié)第9頁(yè)囊內(nèi)肌腱關(guān)節(jié)鏡下檢驗(yàn)主要標(biāo)識(shí)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶第10頁(yè)肩峰下間隙 肱骨頭與喙肩弓之間肩峰前部、喙肩韌帶、 喙突喙肩弓，是肩 峰下關(guān)節(jié)頂棚，是 撞擊綜合癥撞擊部位 內(nèi)容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，肱骨上端位于其下。岡上肌胸小肌喙突肩胛下肌肩胛上橫韌帶喙突肩峰韌帶肩峰岡下肌喙肱韌帶大結(jié)節(jié)第11頁(yè)肩 峰 三型：I型：水平狀肩峰（17%）II型：曲線形 （43%）III型：鉤狀肩峰（40%） 第12頁(yè)二、肩部肌肉

3、一、上肢帶肌配布于肩關(guān)節(jié)周圍，均起自上肢帶骨，止于肱骨，能運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)固性。1三角肌deltoid 2岡上肌supraspinatus 3岡下肌infraspinatus4小圓肌teres minor5大圓肌teres major 6肩胛下肌subscapularis二、臂肌肱二頭肌biceps brachii三、胸上肢肌1胸大肌pectoralis major2胸小肌pectoralis minor3前鋸肌serratus anterior四、 背肌 位于軀干后面肌群，可分為淺、深兩層。淺層有斜方肌、背闊肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。1斜方肌trapezius2背闊肌lat

4、issimus dorsi 3肩胛提肌levator scapulae 4菱形肌rhomboideus第13頁(yè)第14頁(yè)第15頁(yè)第16頁(yè) 1肱二頭肌 呈梭形，起端有兩個(gè)頭，長(zhǎng)頭以長(zhǎng)腱起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，經(jīng)過肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降；短頭在內(nèi)側(cè)，起自肩胛骨喙突。兩頭在臂下部合并成一個(gè)肌腹，并以一個(gè)腱止于橈骨粗隆。 作用：屈肘關(guān)節(jié)；當(dāng)前臂處于旋前位時(shí)，能使其旋后。另外，還能幫助屈上臂。 第17頁(yè)第18頁(yè)第19頁(yè)第20頁(yè)第21頁(yè)第22頁(yè)第23頁(yè)第24頁(yè)第25頁(yè)第26頁(yè)肩袖肩袖由四條肌肉組成，分別為小圓肌，岡下肌，岡上肌，肩胛下肌均起于肩胛骨內(nèi)側(cè)，向外側(cè)走行，越過肱骨頭，止于肱骨大，小結(jié)節(jié)上分別使得肩關(guān)

5、節(jié)前屈，外展，外旋，內(nèi)旋等第27頁(yè)第28頁(yè)肩峰下滑囊 肩峰下三角肌下滑囊是人體最大滑囊，其作用相當(dāng)于肩袖與其上方肩峰和三角肌之間一個(gè)關(guān)節(jié)，滑囊內(nèi)少許積液可起潤(rùn)滑作用，以減輕肩袖與肩峰和三角肌之間摩擦。 95患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通?；液完P(guān)節(jié)之間隔以肩袖。所以，肩袖完全撕裂后可造成滑囊與關(guān)節(jié)之間相通。 正?；液穸刃∮?mm，內(nèi)含有一薄層積液?；覂?nèi)積液多積聚在以下三個(gè)部位之一：1緊鄰岡上肌腱止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)。須仔細(xì)檢驗(yàn)滑囊遠(yuǎn)端，即三角肌止點(diǎn)水平，因重力作用積液可積聚在此部位。2上臂外旋時(shí)肩胛下肌腱前方。3肱骨結(jié)節(jié)間溝前方。第29頁(yè)第30頁(yè)第31頁(yè)肩關(guān)節(jié)查體第32頁(yè) 肩關(guān)節(jié)檢驗(yàn)內(nèi)容： 視、觸

6、、動(dòng)、量及特殊檢驗(yàn) 肩關(guān)節(jié)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)： 充分暴露 雙側(cè)對(duì)比 定位清楚 綜合判斷第33頁(yè)一 視診1、坐姿，怎樣放置患肢，怎樣活動(dòng)上肢2、站立位，姿勢(shì)，雙肩高度，位置3、行走時(shí)，是否擺動(dòng)上臂4、患者活動(dòng)時(shí)，觀察患者是否使用患肢及活動(dòng)協(xié)調(diào)性。第34頁(yè)5、從前面觀察鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)是否同一高度。后面看肩胛骨，與脊柱距離，有沒有畸形。6、觀察盂肱關(guān)節(jié)有沒有脫位，三角肌外形，肌肉有沒有萎縮。第35頁(yè)二 觸診 胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)肩峰前外側(cè)角喙突小結(jié)節(jié)（肩胛下肌）二頭肌腱大結(jié)節(jié)（岡上肌腱）第36頁(yè)岡下肌腱及小圓肌腱肩胛岡岡上肌岡下肌小圓肌肌腹第37頁(yè)三 活動(dòng)度檢驗(yàn)前屈-上舉 180后伸 60外展-上舉

7、 180內(nèi)收 50外旋（中立位） 70 內(nèi)旋（中立位） 90外旋（外展90）90內(nèi)旋（外展90）70水平前屈 135 水平后伸 50注意：活動(dòng)度檢驗(yàn)分主動(dòng)活動(dòng)度與被動(dòng)活動(dòng)度 第38頁(yè)四 量診 為了與頸椎病等疾病判別，需要檢驗(yàn)患側(cè)手部感覺、肌力等。另外需要重點(diǎn)檢驗(yàn)肩袖肌力、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。有時(shí)還需要測(cè)量上肢長(zhǎng)度等檢驗(yàn)。第39頁(yè)（一）肩袖損傷 肩袖：岡上肌 - 肩外展 岡下肌小圓肌-肩外旋 肩胛下肌 - 肩內(nèi)旋肩袖作用：保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，參加肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。損傷原因：常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展重復(fù)運(yùn)動(dòng)中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運(yùn)動(dòng)）。五 特殊檢驗(yàn)第40頁(yè)1.岡上肌檢驗(yàn) Jo

8、be 試驗(yàn)：臂部外展90前屈30拇指向下，檢驗(yàn)者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提醒肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。 第41頁(yè)0度外展抗阻試驗(yàn) 患者雙上肢垂于體側(cè)外展0-15度時(shí)作外展抗阻試驗(yàn)，檢驗(yàn)岡上肌情況。 無需過多抬肩，排除了肩峰下撞擊引發(fā)疼痛第42頁(yè)2.岡下肌小圓肌檢驗(yàn)0度外展外旋抗阻第43頁(yè)吹號(hào)征 正常做吹號(hào)動(dòng)作時(shí)需要一定程度肩關(guān)節(jié)外旋，假如主動(dòng)外旋肌力喪失，需要外展肩關(guān)節(jié)以代償，即為陽(yáng)性表現(xiàn)(岡下肌、小圓肌損傷表現(xiàn))。第44頁(yè)3.肩胛下肌檢驗(yàn)0度外展位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)；第45頁(yè)推背試驗(yàn) 將患者手放在背后且向后離開身體，撤去外力后無法維持此位置而貼住軀干，提醒肩胛下肌

9、損傷。第46頁(yè) （二）肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome SAIS）特殊檢驗(yàn) 肩峰下撞擊綜合征是指各種原因造成肩峰下通道狹窄,當(dāng)肩峰上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到重復(fù),微小撞擊和拉伸引發(fā)一系列臨床癥狀。肩峰下撞擊綜合征是肩部常見疾患之一。比通常所謂“肩周炎”要常見多，很多情況下被誤診為“肩周炎” 。第47頁(yè)1.Neer試驗(yàn) 肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽(yáng)性。意義：撞擊綜合癥、肩袖斷裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變。第48頁(yè)2.Hawkins Test（霍金斯 試驗(yàn)）：檢驗(yàn)者立于

10、患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢驗(yàn)者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性。 該試驗(yàn)機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成“喙肩弓”。 內(nèi)旋使二頭肌腱抵達(dá)喙肩弓內(nèi)側(cè)，該檢驗(yàn)基本能夠排除二頭肌腱與喙肩弓撞擊引發(fā)疼痛干擾。 第49頁(yè)3.疼痛弧 肩外展60度120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。第50頁(yè)4.封閉試驗(yàn) 外展抗阻疼 1%利多卡因10ml，肩峰下滑囊封閉。 封閉后外展抗阻疼顯著減輕或消失。第51頁(yè)（三）盂唇損傷特殊檢驗(yàn) 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，關(guān)節(jié)

11、盂周圍有纖維軟骨組成盂唇，使之略為加深，仍僅能容納關(guān)節(jié)頭1/41/3。第52頁(yè) SLAP損傷：是指肩胛盂緣上唇自前向后撕脫，累及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著處 。 臨床表現(xiàn)無特異癥狀，主要表現(xiàn)為肩部疼痛，尤其肩部處于外展外旋位時(shí)顯著。還能夠出現(xiàn)肩部卡別感，絞鎖，彈響，活動(dòng)受限，無力等癥狀。第53頁(yè)動(dòng)態(tài)擠壓試驗(yàn) OBrien test 肩關(guān)節(jié)前屈90度，極度內(nèi)收內(nèi)旋，抗阻上抬出現(xiàn)疼痛，然后極度外旋肩關(guān)節(jié)抗阻上抬疼痛消失或減輕為陽(yáng)性第54頁(yè)查體 Take Home Message檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)方法岡上肌Jobe試驗(yàn)、外展抗阻試驗(yàn)、墜臂試驗(yàn)、岡下肌回落試驗(yàn)、外旋抗阻試驗(yàn)（0位）小圓肌吹號(hào)征、外旋抗阻試驗(yàn)（屈曲90位

12、，0外展）肩胛下肌Lift-off 試驗(yàn)、Napoleon試驗(yàn)、內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)撞擊綜合征Neer試驗(yàn)、Hawkins Test試驗(yàn)、疼痛弧盂唇損傷 OBrien test（動(dòng)態(tài)擠壓試驗(yàn)）第55頁(yè)肩關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)第56頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)MRI含有很高診療率（95%以上），首選檢驗(yàn)！第57頁(yè)第58頁(yè)第59頁(yè)第60頁(yè)（一）肩袖損傷MRI表現(xiàn) 肩袖慢性改變病理過程分為3期： I 期：肩袖水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。 II期：是炎性過程向纖維化過程轉(zhuǎn)化。 III期：肩袖撕裂。第61頁(yè) 肩袖損傷MRI分級(jí) 0級(jí) 正常，表現(xiàn)為均勻一致低信號(hào)1級(jí) T1WI上見有線形或散在性 信號(hào)增高但形態(tài)正常2級(jí) T1WI或PDW

13、I上見有信號(hào)增高并見肩 袖變細(xì)或不規(guī)則3級(jí) T2WI上信號(hào)增高包括整個(gè)肌腱， 腱連續(xù)性中止第62頁(yè)滑囊內(nèi)積液T1WI變細(xì)岡上肌肌腱連續(xù)性中止第63頁(yè)部分撕裂第64頁(yè)完全撕裂第65頁(yè)（二）肩峰下滑囊積液第66頁(yè)（三）三角肌下滑囊積液第67頁(yè)（四）喙突下滑囊積液第68頁(yè)（五）肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液第69頁(yè)（六）SLAP損傷第70頁(yè)SLAP損傷Steve Snyder(L.A)最早定義SLAP損傷（1990）SLAP損傷通常出現(xiàn)在兩組主要人群中1）病人無征兆性肩關(guān)節(jié)癥狀，不過有牽拉-反抗?fàn)坷?jīng)歷，包含哪些肱二頭肌異常收縮（如從梯子上落下時(shí)抓樓梯）、前臂外展情況下摔倒或者手握方向盤時(shí)汽車被追尾病人。

14、2）經(jīng)常需要揮臂過頂運(yùn)動(dòng)員（投擲運(yùn)動(dòng)員）第71頁(yè)SLAP損傷定義了四種類型型：是指上盂唇磨損或退變型：上盂唇和肱二頭肌肌腱附著部從肩胛盂解離型:上盂唇桶柄樣撕裂，但余下上盂唇組織和肱二頭肌肌腱附著于上肩胛盂。型：上盂唇桶柄樣撕裂、延伸至肱二頭肌長(zhǎng)肌腱。第72頁(yè)第73頁(yè)SLAP損傷影像學(xué)表現(xiàn)SLAP損傷第74頁(yè)（七）Bankart傷影像學(xué)損表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)X片往往沒有異常發(fā)覺。CT能夠判別有沒有關(guān)節(jié)盂或肱骨頭骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影能夠比較清楚顯示Bankart損傷。第75頁(yè)Bankart傷影像學(xué)損表現(xiàn)骨性BankartBankart損傷第76頁(yè)Bankart損傷影像學(xué)表現(xiàn)第77頁(yè)0岡上肌鈣化灶手臂劇痛抬不起了（八）鈣化性岡上肌腱炎第78頁(yè)肩關(guān)節(jié)鏡入路第79頁(yè)4慣用7肩峰下外側(cè)入路156外