《醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進(jìn)》感染科進(jìn)修醫(yī)師講座

1、醫(yī)院感染管理和持續(xù)改進(jìn)感染科進(jìn)修醫(yī)生講座講座目的讓感染科進(jìn)修醫(yī)生了解醫(yī)院感染防控（感控）在做什么？了解感染科醫(yī)生應(yīng)在感控中起什么樣的作用？并在自身的臨床中落實(shí)感控的基本措施。 1. 醫(yī)院感染防控在做什么感控的本質(zhì)：醫(yī)療流行病學(xué)+行為改變我國醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定了感控人員需要做的10幾項(xiàng)事情感控工作監(jiān)測(cè)監(jiān)管教育培訓(xùn)干預(yù)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的綜合性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CLABSI呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CAUTI呼吸機(jī)相關(guān)事件VAE監(jiān)管 手衛(wèi)生 環(huán)境/物表的清潔與消毒 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 多重耐藥菌的隔離 醫(yī)療廢物監(jiān)管舉例環(huán)境/物表的清潔與消毒 觀

2、察依從性 消毒液濃度教育培訓(xùn)集中培訓(xùn)分層培訓(xùn)崗前培訓(xùn)動(dòng)態(tài)培訓(xùn)：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題隨時(shí)培訓(xùn)通過大型教育培訓(xùn)項(xiàng)目 感控人員有了信心，促進(jìn)了合作 臨床和醫(yī)院管理層改變了對(duì)感控的觀感感控周 5000 人參與病房?jī)?nèi)的培訓(xùn)疼痛科胃腸外科消化科康復(fù)科培訓(xùn)病人和家屬心外科兒外科門診心理中心干預(yù) 集束化措施 解決醫(yī)務(wù)人員的顧慮 行為改變干預(yù)舉例：神經(jīng)外科SSI改進(jìn)改變備皮方式和增加洗必泰擦浴改變后手術(shù)部位感染率從11.78%下降至3.53%干預(yù)舉例：神經(jīng)外科SSI改進(jìn)醫(yī)院感染防控是門專業(yè)有學(xué)會(huì)中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理分會(huì)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理分會(huì)醫(yī)院感染防控是門專業(yè)有雜志國外Infection Control

3、and Hospital EpidemiologyJournal of Hospital InfectionAmerican Journal of Infection Control國內(nèi)中華醫(yī)院感染學(xué)雜志中國感染控制雜志醫(yī)院感染防控是門專業(yè)有專業(yè)指南導(dǎo)管相關(guān)血流感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染手術(shù)部位感染多重耐藥菌消毒隔離手衛(wèi)生近3年8篇發(fā)表在NEJM上醫(yī)院感染的文章降低ICU中耐藥菌傳播的干預(yù)想要回答的問題：主動(dòng)篩查+接觸隔離能否預(yù)防如何回答：cluster-randomized trial組群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究對(duì)象：ICU住院患者倫理學(xué)安排：IRB批準(zhǔn)免除知情同意干預(yù)措施：主動(dòng)篩查+接

4、觸隔離vs標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防評(píng)價(jià)指標(biāo)：MRSA和VRE的定植/感染率降低ICU中耐藥菌傳播的干預(yù)措施干預(yù)對(duì)照10個(gè)ICU8個(gè)ICUN=2132N=1356主動(dòng)篩查：是主動(dòng)篩查：是，但不報(bào)告有MRSA、VRE定植者：接觸預(yù)防直到轉(zhuǎn)出ICU其他病人：接觸時(shí)戴手套標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防降低ICU中耐藥菌傳播的干預(yù)措施結(jié)果：MRSA或VRE感染或定植發(fā)生率 干預(yù)組vs對(duì)照組：每千風(fēng)險(xiǎn)病人日（patient-days at risk）40.4 vs 35.6 P=0.35. 主動(dòng)篩查+接觸隔離未能降低MRSA和VRE的發(fā)生率感控對(duì)臨床醫(yī)師的影響醫(yī)療中幾乎每個(gè)環(huán)節(jié)都與感控相關(guān)發(fā)生醫(yī)院感染對(duì)醫(yī)師帶來危害醫(yī)療質(zhì)量考核吃虧醫(yī)療糾紛自身

5、發(fā)生感染或?qū)⒏腥緜鞑ソo家人2. 感染科醫(yī)師在感控中的作用擔(dān)任感控團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)和科室醫(yī)院感染管理小組（為制定政策和改進(jìn)感控工作獻(xiàn)言建策）對(duì)感控的技術(shù)支持具體在醫(yī)療工作中具體落實(shí)感控工作3. 我們?cè)诟锌刂袘?yīng)該做什么（1） 正確送檢微生物標(biāo)本目的：我想從這個(gè)標(biāo)本的結(jié)果得到什么？（明確診斷？調(diào)整抗菌藥物？看看動(dòng)態(tài)變化？）時(shí)機(jī)：盡可能在抗菌藥物開始前送檢微生物送檢培養(yǎng)1.無菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)3.肺炎鏈球菌尿抗原4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢查5.真菌涂片及培養(yǎng)6.血清真菌G實(shí)驗(yàn)或GM實(shí)驗(yàn)7.降鈣素原檢測(cè)（PCT）對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值大的標(biāo)本類型 血、胸水、CSF等無菌體

6、液 組織 尿（清潔中段尿或留置導(dǎo)管者導(dǎo)管穿刺標(biāo)本；定量培養(yǎng)）對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值小的標(biāo)本類型痰、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿刺的膿液臨床價(jià)值有爭(zhēng)議的標(biāo)本類型支氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷根據(jù)臨床變化決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者，沒必要送檢送痰前三思而后行有必要嗎？是否可以取別的標(biāo)本？能取到合格的痰標(biāo)本嗎？痰培養(yǎng)分離到細(xì)菌/真菌致病菌需要用或換抗菌藥物微生物檢驗(yàn)結(jié)果是輔助檢查，需結(jié)合臨床判定其意義 微生物檢驗(yàn)受標(biāo)本質(zhì)量、技術(shù)方法和檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)等多種因素影響依據(jù)臨床變化判斷是否需要換藥 敏試與臨床變化不符時(shí)，以臨床變化為主被引導(dǎo)而不被誤導(dǎo)（2） 正確解讀微生物培養(yǎng)結(jié)果痰中常見的定植菌或污染菌念珠菌嗜

7、麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌） 陰溝腸桿菌腸球菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌（3） 搞清楚定義醫(yī)院感染醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)多重耐藥菌醫(yī)療廢物多重耐藥菌的定義我國現(xiàn)行的多重耐藥定義： 對(duì)3類或3類以上臨床使用的抗菌藥物耐藥沒有可操作性什么是一類？如何定義為對(duì)一類藥物耐藥？耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？參考?xì)W洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨(dú)一類如何定義為對(duì)一類藥物耐藥？對(duì)其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？?jī)H指獲得性耐藥，包括中介Clinical Microbiology and

8、Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x 抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素抗MRSA的頭孢菌素頭孢洛林1抗葡萄球菌的內(nèi)酰胺類苯唑西林或頭孢西丁2大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素林可霉素克林霉素惡唑烷酮類利奈唑胺利福霉素類利福平甘氨酰四環(huán)素類替加環(huán)素四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素甾酸霉素類夫西地酸糖肽類萬古霉素替考拉寧特拉萬星1脂肽類達(dá)托霉素1苯丙醇類氯霉素磷酸類磷霉素鏈陽菌素奎奴普丁/達(dá)福普汀1喹諾酮類環(huán)丙沙星莫西沙星磺胺類復(fù)方SMZ報(bào)告MDR、XDR和PDR金葡菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果1 頭孢洛林、特拉萬星、達(dá)托霉素和奎奴普丁/達(dá)福普汀尚未在我

9、國上市。2 對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥則代表對(duì)除頭孢洛林之外的所有內(nèi)酰胺類均耐藥，包括青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯和含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑等）。Company Logo暴發(fā)和疑似暴發(fā)的定義醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象 。 （4） 手衛(wèi)生洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的統(tǒng)稱手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻2前3后內(nèi)外夾弓大立腕六步洗手法管好我們的雙手，保障醫(yī)療安全，保障我們自身的健康和安全！洗手1 min速干手消毒液15 秒推動(dòng)手衛(wèi)生的方式與方法Ignaz Semmelweis（1818-1865）Didier Pittet（1957-）Semmelweis的失敗，Didier的成功（5） 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 根據(jù)普遍預(yù)防原則，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員所采取的一整套預(yù)防控制血源性病原體職業(yè)接觸的程序和措施（6） 隔離醫(yī)用防護(hù)口罩外科口罩手套、隔離衣從SARS中得出的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)靠18世紀(jì)的措施感控工作的4大基石標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防清潔、消毒和滅菌隔離無菌操作傳染病報(bào)告不能多（錯(cuò)報(bào)）不能少（漏報(bào)）不能遲（遲報(bào)）復(fù)診病人不