毛細(xì)支氣管炎的診治進(jìn)展

1、毛細(xì)支氣管炎的診治進(jìn)展第1頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四 毛細(xì)支氣管炎是由呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等多種病毒感染引起的下呼吸道感染，多見于2歲以下的嬰幼兒，發(fā)病高峰見于16個(gè)月的嬰兒。病變部位主要是毛細(xì)支氣管，可累及肺泡。基本病理改變?yōu)椴《靖腥疽鹈?xì)支氣管壁水腫、增厚，腺體增生，粘液分泌增多，分泌物排出困難，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管不同程度的阻塞。第2頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四病原學(xué) 呼吸道合胞病毒(RSV)是毛支最常見的病原體，占70%以上。鼻病毒僅次于RSV，是引起毛支的第二位病因，并且它的存在可能使發(fā)生重癥感染的危險(xiǎn)性增加大約5倍

2、。此外，副流感及流感病毒、腺病毒、支原體、衣原體、脲原體、肺孢子蟲等病原體是毛支較少見的病因。 第3頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四流行病學(xué) 初次RSV感染通常發(fā)生在2歲以下，高峰在28個(gè)月。 RSV通過飛沫或被感染的呼吸道分泌物傳播。RSV感染具有明顯的季節(jié)性，其發(fā)病的高峰多發(fā)生在氣候適宜的冬季。 RSV毛支與宿主相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括早產(chǎn)、生后6個(gè)月內(nèi)感染、慢性肺疾患、營養(yǎng)不良、先天性心臟病以及應(yīng)用免疫抑制劑等。 環(huán)境危險(xiǎn)因素包括貧困、居住擁擠及被動(dòng)吸煙。增加感染頻率的因素包括年齡小、多胎妊娠、特應(yīng)性家族史、父母受教育程度低、家庭成員多、有年長的學(xué)齡同胞、缺乏母乳喂養(yǎng)、

3、日托、被動(dòng)吸煙等。第4頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四臨床表現(xiàn) 多數(shù)患兒現(xiàn)有上呼吸道感染的癥狀，伴發(fā)熱、納差。逐漸出現(xiàn)呼吸困難、陣發(fā)性喘憋，發(fā)作時(shí)呼吸快而淺，并伴有呼吸性喘鳴、明顯鼻扇及三凹征。嚴(yán)重病例有明顯梗阻性肺氣腫，常有煩躁不安、面色蒼白及紫紺。胸部叩診過清音。喘憋時(shí)常聽不到濕性羅音，趨于緩解時(shí)可有彌漫性中小水泡音。因過度充氣，常將肝臟推向下方。由于過度換氣引起不顯性失水增加和液體攝入量不足，可伴脫水、酸中毒，嚴(yán)重病例可合并急性呼吸衰竭、心衰、腦水腫，甚至出現(xiàn)窒息等導(dǎo)致死亡。第5頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四病毒免疫學(xué) 人體對RSV的免疫

4、反應(yīng)包括體液免疫和細(xì)胞免疫兩個(gè)方面。 體液免疫產(chǎn)生的抗體又包括血清抗體及分泌型抗體。在上呼吸道，對RSV感染的抵抗力是由局部的分泌型IgA抗體介導(dǎo)的，而在下呼吸道則依賴血清中和抗體。對高危兒每月一次靜脈內(nèi)輸注RSV免疫球蛋白(RSVIVIG)，可減少RSV感染的發(fā)病率及與之相關(guān)的住院率，進(jìn)一步證實(shí)了其保護(hù)作用。 第6頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四 細(xì)胞免疫在RSV感染中也起重要作用，且似乎對終止感染非常必要。在RSV感染性疾病的防護(hù)及發(fā)病機(jī)制中，RSV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞起關(guān)鍵作用。研究表明，在細(xì)胞免疫缺陷的患兒中RSV感染更嚴(yán)重，病毒脫落時(shí)間延長，提示T細(xì)胞(CD4

5、和CDS)對疾病恢復(fù)的重要性。CD4細(xì)胞是肺嗜酸性粒細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌的誘導(dǎo)劑。在臨床RSV毛支患兒中發(fā)現(xiàn)，CD4胞可導(dǎo)致肺嗜酸性粒細(xì)胞增多及血清lgE水平升高，而這種效應(yīng)與血中CDS細(xì)胞的數(shù)量成反比。RSV感染期間的喘鳴則與呼吸道分泌物中白三烯及嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白濃度增加有關(guān)。第7頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四輔助檢查胸片可見不同程度的梗阻性肺氣腫，可伴支氣管周圍炎影像，部分患兒可有散在點(diǎn)片狀樣陰影。周圍血白細(xì)胞總數(shù)及分類正常。鼻咽分泌物病毒抗原檢測、病毒分離或核酸檢測可陽性。第8頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四治療 至今對RSV毛支仍然

6、沒有令人滿意的特效治療，本病以支持療法為主。 可應(yīng)用利巴韋林；繼發(fā)細(xì)菌感染應(yīng)用敏感抗生素；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；糖皮質(zhì)激素療效不一，有爭議；可使用2受體激動(dòng)劑或腎上腺素霧化吸入。 持續(xù)的利巴韋林霧化治療對減少臨床癥狀的嚴(yán)重度及病毒脫落具有一定作用;而另一些研究則顯示，利巴韋林與安慰劑在治療毛支的療效上沒有顯著性差異。因此，基于其療效、費(fèi)用及安全性，利巴韋林霧化治療僅考慮用于嚴(yán)重疾病或高?；純?，包括那些有先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)及免疫缺陷的患兒。第9頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四 支氣管擴(kuò)張劑，特別是交感神經(jīng)興奮藥，可用于治療毛支時(shí)的喘鳴，但其療效也有爭

7、議。Bertrand等觀察了霧化吸人腎上腺素或沙丁胺醇的療效及安全性，發(fā)現(xiàn)腎上腺素較沙丁胺醇可更快地降低臨床評分，且兩者同樣安全.但另一項(xiàng)研究則顯示腎上腺素霧化吸人并不比安慰劑或一般支持治療效果更好。第10頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四 大量證據(jù)顯示，RSV毛支的癥狀可能與其免疫病理學(xué)機(jī)制有一定關(guān)系。因此，給予糖皮質(zhì)激素可能是一種有效的治療手段。 糖皮質(zhì)激素能減輕毛細(xì)血管黏膜充血，降低毛細(xì)血管的通透性，能抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和吞噬細(xì)胞功能，解除氣道痙攣，使支氣管舒張。姚雷燕研究表明，普米克令舒氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療毛細(xì)支氣管炎可迅速緩解患兒的喘憋和呼吸困難癥狀，可避免或減少全

8、身使用皮質(zhì)激素帶來的副作用。第11頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四 硫酸鎂 硫酸鎂是一種含鎂的化合物，鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，同時(shí)對血管平滑肌有舒張作用。使痙孿的外周血管擴(kuò)張。考慮其機(jī)制為鎂離子能激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷的生成，解除氣道平滑肌的痙攣，穩(wěn)定肥大細(xì)胞，抑制炎性介質(zhì)的釋放，減少氣道粘液的分泌；提高D受體的活性，增加D受體激動(dòng)劑的作用，對自由基造成的肺損傷，有部分保護(hù)作用。第12頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四環(huán)磷酸腺苷葡甲胺 毛細(xì)支氣管炎的喘憋還可能與支氣管平滑肌收縮痙攣有關(guān)。環(huán)磷酸腺苷葡甲胺通過細(xì)胞膜直接增加支氣管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，抑制磷酸二酯酶的活性，減少cAMP破壞。支氣管平滑肌細(xì)胞PqcAMP濃度增加可抑制炎性介質(zhì)的形成和釋放，減輕支氣管黏膜的充血，水腫。第13頁，共14頁，2022年，5月20日，7點(diǎn)25分，星期四中醫(yī)藥治療 近年來中醫(yī)藥治療毛細(xì)支氣管進(jìn)展較快。單味藥物如丹參具有活血化瘀、改善微循環(huán)、緩解支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?，改善呼吸困難及缺氧狀態(tài)，還有抗菌消炎促進(jìn)滲出的