持續(xù)緩解根除炎癥

1、持續(xù)緩解根除炎癥第1頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三益賽普聯(lián)合MTX治療活動(dòng)性RA的療效和對(duì)骨代謝影響的開放、多中心臨床研究（ReABLE）中國第一個(gè)以放射學(xué)為主要觀察終點(diǎn)的臨床研究第2頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三試驗(yàn)?zāi)康脑u(píng)價(jià)益賽普聯(lián)合MTX治療活動(dòng)性RA 52周的臨床療效及安全性影像學(xué)改變 骨代謝的影響 第3頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三試驗(yàn)設(shè)計(jì)開放、3個(gè)中心（IV期臨床試驗(yàn)）北京協(xié)和醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院白求恩國際和平醫(yī)院共30例RA; 益賽普+MTX聯(lián)合治療益賽普25mg BIW MTX 15 mg/周基線

2、4周12周24周36周52周第4頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三受試對(duì)象的主要入選標(biāo)準(zhǔn)符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)病程6月在篩選期和基線期腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)6 (計(jì)數(shù)66個(gè)關(guān)節(jié))壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)8 (計(jì)數(shù)68個(gè)關(guān)節(jié))ESR28mm/h, 或者CRP20mg/L第5頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三研究對(duì)象基線無差異項(xiàng)目數(shù)值性別男性6例, 女性24例年齡(歲;均值SD;范圍)49.412.0 (28 70)病程(年;均值SD;范圍)6.65.8 ( 1 30)中位病程66月基線DAS28 (SD;范圍) 6.4 0.6 (

3、5.2 7.7)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(均值SD, 范圍)14.1 6.9 (4 26)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(均值SD, 范圍)27.1 14.1 (8 58)HAQ平均值(SD)1.25 0.52第6頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三ACR療效達(dá)標(biāo)率患者百分比40%第7頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三EULAR反應(yīng)率患者百分比第8頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三DAS28臨床緩解和低活動(dòng)度比例患者百分比第9頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三無關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹的病例患者例數(shù)患者百分比第10頁，共53頁，2022年，

4、5月20日，14點(diǎn)44分，星期三益賽普聯(lián)合MTX抑制中重度活動(dòng)性RA骨破壞放射學(xué)骨侵蝕評(píng)分放射學(xué)關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分骨侵蝕評(píng)分均值關(guān)節(jié)腔狹窄評(píng)分均值P 0.05 第24周和第52周放射學(xué)無進(jìn)展(TSS0.5)的患者比例分別為66.7/%和74.1% P 0.05N=27例N=27例第11頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三雙手MRI滑膜炎變化值例數(shù)（人）：12 17 1ns不同緩解程度患者在滑膜炎上均有減輕第12頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三雙手MRI骨髓水腫變化值ns例數(shù)（人）：12 17 1不論緩解程度如何，治療后骨水腫均有不同程度的減輕第13頁

5、，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三雙手MRI骨侵蝕變化值例數(shù)（人）：12 17 1ns雙手MRI最值460分第14頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三健康評(píng)估問卷(HAQ)評(píng)分HAQ平均值第15頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三關(guān)節(jié)功能改善：HAQ0.5的患者比例患者百分比 基線HAQ平均值: 1.250.52第16頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三不良事件注射局部皮膚紅、硬結(jié)、癢：5 例上呼吸道感染：5 例肺炎、面部紅斑和頭痛：1例(輕度)肝功能異常：3例第17頁，共53頁，2022年，5月20日，1

6、4點(diǎn)44分，星期三結(jié)論：堅(jiān)持規(guī)范治療，患者受益更多益賽普聯(lián)合MTX規(guī)范治療中重度活動(dòng)性RA，有較好的臨床療效益賽普聯(lián)合MTX規(guī)范治療，可以有效抑制中重度活動(dòng)性RA骨破壞的進(jìn)展，第24周即可顯示此作用，并持續(xù)到52周MRI顯示益賽普聯(lián)合MTX規(guī)范治療，對(duì)RA滑膜炎、骨髓水腫有明顯的抑制作用益賽普聯(lián)合MTX規(guī)范治療一年安全性良好第18頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三解讀ReABLE第19頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三討論RA治療的目標(biāo)和策略是什么？達(dá)到臨床緩解后該怎么辦？第20頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三EULAR

7、2010治療RA的15條建議Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 2010年5月第21頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三EULAR2010治療RA的15條建議第二條：RA治療目標(biāo)和策略Treatment should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity as soon as possible in every patient; as long as the targe

8、t has not been reached, treatment should be adjusted by frequent (every 13 months) and strict monitoringRA治療應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到緩解或低度活動(dòng)。只要未能達(dá)標(biāo)，就要調(diào)整治療方案（每1-3月），并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)隨訪。Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 第22頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三“RA治療要達(dá)到臨床緩解”已經(jīng)成為共識(shí)在2008年EULAR會(huì)議上對(duì)10

9、01位醫(yī)生，進(jìn)行調(diào)研的結(jié)果分析。67.9%的風(fēng)濕?？漆t(yī)生，42.7%非風(fēng)濕?？漆t(yī)生認(rèn)為RA治療的目標(biāo)是緩解。達(dá)到緩解的時(shí)間為12-14周。Monika Schoels,et al. Ann Rheum Dis 2010;69:5755第23頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三EULAR2010治療RA的15條建議第七條，使用生物制劑If the treatment target is not achieved with the first DMARD strategy, addition of a biological DMARD should be considered

10、 when poor prognostic factors are present; in the absence of poor prognostic factors, switching to another synthetic DMARD strategy should be considered一種DMARD沒有達(dá)到臨床緩解，并伴有預(yù)后不良因素，應(yīng)改用生物制劑。如果沒有預(yù)后不良因素，轉(zhuǎn)換成另一種傳統(tǒng)DMRADJosef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 第24頁，共53頁，2022年，5

11、月20日，14點(diǎn)44分，星期三EULAR 2010治療RA的15條建議預(yù)后不良因素高滴度的自身抗體，如RF，抗CCP疾病高活動(dòng)度（DAS/DAS28)以及ESR、CRP（高滴度）很早發(fā)現(xiàn)骨侵蝕Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 第25頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三EULAR2010治療RA的15條建議第十四條，聯(lián)合生物制劑DMARD nave patients with poor prognostic markers might be considered

12、for combination therapy of MTX plus a biological agent有預(yù)后不良因素存在的患者，應(yīng)考慮MTX和生物制劑聯(lián)合治療Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 第26頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三EULAR2010治療RA的15條建議第八條，首選TNF拮抗劑In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs with or

13、 without GCs, biological DMARDs should be started*; current practice would be to start a TNF inhibitor (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) which should be combined with MTX*無論是否聯(lián)用激素，MTX和/或其他傳統(tǒng)DMARD療效不佳，應(yīng)開始使用生物制劑，應(yīng)首選TNF拮抗劑應(yīng)聯(lián)合MTX。Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). do

14、i: 10.1136/ard.2009.126532 第27頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三ACR療效達(dá)標(biāo)率患者百分比40%第28頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三ReABLE提示堅(jiān)持規(guī)范治療、病人持久獲益患者百分比EULAR反應(yīng)率患者百分比臨床緩解和低活動(dòng)度關(guān)節(jié)無壓痛、關(guān)節(jié)無腫脹患者HAQ變化情況第29頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三堅(jiān)持規(guī)范治療，47%患者達(dá)到ACR50n=231,ETN+MTXArthur Kavanaugh, et,al.2007ACR,poster30579RA患者12周達(dá)到ACR20,未達(dá)A

15、CR50，堅(jiān)持規(guī)范治療，24周37(47%)達(dá)到ACR50，達(dá)到ACR50患者， 52周有84%繼續(xù)維持ACR50第30頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三堅(jiān)持規(guī)范治療，51%患者達(dá)到ACR70Arthur Kavanaugh, et,al.2007ACR,poster305n=231,ETN+MTX45RA患者12周達(dá)ACR50，未達(dá)ACR70，24周23(51%)達(dá)到ACR70，達(dá)到ACR70患者， 52周有83%繼續(xù)維持ACR70第31頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三生物制劑治療RA3月時(shí)間夠了嗎？挪威患者登記數(shù)據(jù)庫NOR-DMARD入組標(biāo)

16、準(zhǔn):第一次接受生物制劑治療的RA患者有第3月、第6月隨訪數(shù)據(jù)N=876; 依那西普: 41%, 阿達(dá)木:29%, 英夫利昔: 23%, 利妥昔: 6%, 阿貝西普: 1% 平均年齡:52.413.1歲, 女性: 74.9%平均病程: 11.9 9.2年 DAS28（ESR）Uhlig T, et al. ACR2009. Present No:1018.第32頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三3月中等應(yīng)答組在第6月51%成為優(yōu)良應(yīng)答率3月6月3月6月3月6月Uhlig T, et al. ACR2009. Present No:1018.第33頁，共53頁，2022年，

17、5月20日，14點(diǎn)44分，星期三討論RA治療的目標(biāo)和策略是什么？達(dá)到臨床緩解后該怎么辦？第34頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三達(dá)標(biāo)治療的國際專家建議2010年3月Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 631-637第35頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三十點(diǎn)建議Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 631-637第36頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三第八條，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)后，在接下來的病程中，應(yīng)使患者病情穩(wěn)定在這

18、一目標(biāo)水平。一旦患者的病情得到控制并且達(dá)到了理想的目標(biāo)水平，例如病情得到緩解，則應(yīng)在隨后的治療中爭(zhēng)取維持在這一疾病緩解狀態(tài)（III級(jí)證據(jù)）。首先，只有病情的持續(xù)緩解才能有效地阻止關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害；其次，疾病活動(dòng)度的反復(fù)變化可能再次導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的進(jìn)程。臨床緩解要維持12個(gè)月。Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 631-637Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 第37頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三第八條，達(dá)到

19、預(yù)期的治療目標(biāo)后，在接下來的病程中，應(yīng)使患者病情穩(wěn)定在這一目標(biāo)水平。對(duì)于傳統(tǒng)DMARD或生物制劑而言，即使是減少藥物劑量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間都應(yīng)十分慎重，更不用說停藥了。因?yàn)樵诨颊哌_(dá)到緩解并停用DMARD藥物后，病情一旦復(fù)發(fā)，使患者再次達(dá)到緩解的難度將是停藥前的兩倍。對(duì)于生物制劑來說，目前尚無類似的研究。Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 631-637第38頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三EULAR2010治療RA的15條建議第十二條，藥物減量策略If a patient is in persistent remi

20、ssion, after having tapered GCs, one can consider tapering biological DMARDs, especially if this treatment is combined with a synthetic DMARD如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質(zhì)激素，其次減生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合使用時(shí)Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 第39頁，共53頁，2022年，5月20日，

21、14點(diǎn)44分，星期三Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922第40頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三試驗(yàn)病人入選標(biāo)準(zhǔn)橫斷面病例對(duì)照研究TNF拮抗劑聯(lián)合MTX（聯(lián)合組），n=50MTX聯(lián)合DMARDs組，n=50病人入組條件ACR1987分類標(biāo)準(zhǔn)年齡18 歲疾病處于緩解，DAS282.6在最近6個(gè)月沒有復(fù)發(fā)最近6個(gè)月治療穩(wěn)定沒有改變治療的跡象Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922第41頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三病人基線情況Ben

22、azir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922第42頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三臨床和影像學(xué)緩解定義臨床緩解 DAS282.6影像學(xué)緩解 灰階超聲滑膜炎評(píng)分=0（grey scale synovitis score，GS）能量多普勒活動(dòng)性評(píng)分=0（power Doppler activity score,PD）Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922第43頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)能量多普勒評(píng)分系統(tǒng)0 正?；蜉p微血管增生

23、1 輕度充血,2 中度充血 3 顯著血管充血.灰階超聲滑膜炎評(píng)分0 沒有滑膜肥厚1 輕度滑膜肥厚2 中度滑膜肥厚3 嚴(yán)重滑膜肥厚Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922第44頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三臨床緩解RA患者影像學(xué)有進(jìn)展TNF拮抗劑聯(lián)合組n=50DMARDs聯(lián)合組n=50PGS088%82%NSPD043%58%NS兩組均達(dá)到臨床緩解，即關(guān)節(jié)腫脹數(shù)=0，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)=0Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922第45頁，共53頁，2022年，5月2

24、0日，14點(diǎn)44分，星期三滑膜炎評(píng)分與疾病病程成正相關(guān)=0.3 p=0.011Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922此結(jié)果僅限于TNFBA聯(lián)合MTX治療組，DMARDs組無此關(guān)系第46頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三滑膜炎評(píng)分與TNF拮抗劑聯(lián)合治療組的緩解時(shí)間和病程有關(guān)，與DMARDs無關(guān)疾病病程用藥緩解時(shí)間TNF拮抗劑聯(lián)合MTX用藥組=0.3（p=0.011）=-0.3 （p=0.005）DMARDs聯(lián)合用藥組=0.1 （p=0.412）=0.1（ p=0.307）滑膜炎評(píng)分在不同治療組中疾病病程和用藥緩解時(shí)間的相關(guān)性Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922第47頁，共53頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)44分，星期三益賽普聯(lián)合MTX抑制中重度活動(dòng)性RA骨破壞放射學(xué)骨侵蝕評(píng)分放射學(xué)關(guān)節(jié)