抗郁抑的長程治療

1、抗郁抑的長程治療第1頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三起效部分緩解復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持?鞏固4-9月急性6-12周治療相Symptoms完全緩解Symptoms惡化抑郁癥的發(fā)展過程起效、緩解、痊愈、惡化、復(fù)燃、復(fù)發(fā)第2頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三急性期維持期全病程治療鞏固期抗抑郁藥物治療策略第3頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三抑郁癥治療各階段的目的急性期：完全緩解鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)Kupfer DJ, Frank E. Clin Neuropharmacol. 1992;15(suppl 1 pt A):

2、446A-447A. 第4頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三治療減輕/消除癥狀、體征使復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度恢復(fù)社會(huì)功能抑郁癥：治療目標(biāo)第5頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三SynapticVesiclesDA DADA NENE NE5-HT 5-HT5-HTMAOMAONeuroreceptorsPostsynaptic NeuronPresynaptic NeuronDANE5-HTNE = norepinephrine5-HT = 5 hydroxytryptamine(serotonin)DA = dopamineMAO = m

3、onoamine oxidase抗抑郁劑作用機(jī)制11. Adapted from Richelson E. Mayo Clinic Proceedings. 1994;69:1073.第6頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三Reimherr FW, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(9):1247-1253.為什么需要長程治療？抗抑郁劑持續(xù)治療6-9個(gè)月，復(fù)燃發(fā)生率明顯降低第7頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三7-24月中發(fā)生復(fù)燃和復(fù)發(fā)的患者比例早期停藥 (n=2849)繼續(xù)治療(n=760)Melfi CA, et

4、 al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(12):1128-1132.Data on file, Lilly Research Laboratories.% 患者比例在發(fā)病最初6個(gè)月中斷治療患者的復(fù)燃和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高為什么需要長程治療？第8頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三為什么需要長程治療？單相和雙相抑郁癥存在較高的復(fù)發(fā)率有復(fù)發(fā)患者其今后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高緩解期能有效控制癥狀，且能預(yù)防復(fù)發(fā)每次病情發(fā)作均損害患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量多次復(fù)發(fā)的患者對抗抑郁劑治療反應(yīng)較差多次復(fù)發(fā)的患者將容易引起軀體疾病第9頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，

5、星期三AHCPR.Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. APA. Am J Psychiatry. 1993;150(4 suppl):1-26. WHO. J Affect Disord. 1989;17(2):197-198. AHCPR4 9 個(gè)月APA4 5 個(gè)月WHO4 6 個(gè)月 推薦的鞏固期治療長度第10頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三 推薦的維持治療長度組織心境障礙發(fā)作次數(shù)推薦時(shí)限WHO2次或以上嚴(yán)重發(fā)作2年BAP2次或以

6、上發(fā)作不確定第11頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.維持治療的周數(shù)01224364860728496108120132144156168累計(jì)無復(fù)發(fā)的比例0.00.20.40.60.81.0心理治療 + IMI門診藥物治療 (IMI)單獨(dú)心理治療心理治療 + PBO門診PBO對復(fù)發(fā)抑郁癥患者3年期維持治療的療效觀察第12頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三抑郁癥的復(fù)燃和復(fù)發(fā)25% 患者中斷4個(gè)月治療后將在2個(gè)月內(nèi)病情復(fù)燃1超過1/3的

7、患者(占37-54%)病情緩解后一年之內(nèi)病情復(fù)發(fā)2多數(shù)成年患者在最初的4個(gè)月內(nèi)病情復(fù)燃2老年患者治療12月后病情易復(fù)發(fā)2發(fā)作一次的患者有50的復(fù)發(fā)可能，每次復(fù)發(fā)提高90%的再復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)31. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34

8、. 第13頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三抑郁癥長程治療的現(xiàn)狀抑郁癥患者長程治療療效不理想WHO預(yù)測抑郁癥將是導(dǎo)致患者功能障礙的主要原因目前抑郁癥長程治療不樂觀患者并未接受醫(yī)生推薦的長程治療藥物劑量第14頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三抑郁癥仍舊是低診斷短療程只有1/3的抑郁癥患者尋求治療1低于1/2的抑郁癥患者得到明確診斷2,3只有大約1/2 的抑郁癥患者接受某些形式的治療2,3只有1/4的抑郁癥患者獲得足量足療程的抗抑郁劑治療4Shapiro S, et al. Arch Gen Psychiatry. 1984;41(10):971-9

9、78. Wells KB, et al. JAMA. 1989;262(23):3298-3302.Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76. 第15頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三藥物治療依從性是指患者實(shí)際治療劑量是否與推薦治療劑量一致Urquhart J. Clin Pharmacokinet. 1997;32(5):345-356.如何判斷患者的藥物治療依從性?第16頁，共26頁，2022年，5月2

10、0日，13點(diǎn)56分，星期三為什么依從性很重要?患者長程治療的依從性很關(guān)鍵所有慢性疾病，如糖尿病和癲癇治療依從性都不高不依從的原因主要有：缺乏藥物治療教育、旅行、獲藥不便和遺忘患者的依從性必須經(jīng)常評(píng)估和加強(qiáng)Kaplan EM. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 7):31-35.第17頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三抗抑郁劑治療不依從：存在問題一項(xiàng)美國藥物處方執(zhí)行監(jiān)測研究顯示少數(shù)患者在最初6月內(nèi)進(jìn)行4次以上的藥物處方只有 20% 患者服用第一代抗抑郁劑（阿咪替林，氯丙咪嗪或多慮平）只有34%患者服用新型抗抑郁劑（去甲阿密替林, 去甲丙咪嗪

11、,曲唑酮和氟西?。┟绹颊呖挂钟魟┲委熤衅毡楹茉缇统霈F(xiàn)藥物治療不依從228% 的患者在治療第一月內(nèi)停藥，而且大部分在最初的2周內(nèi)44% 的患者在治療三月內(nèi)停藥1. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.2. Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.第18頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三抗抑郁劑不依從：存在問題抗抑郁劑的治療依從性一般不高：12周治療的依從性是40%1 6個(gè)月治療的依從率分別是：氟西汀為45% ;舍曲林為25% ;帕羅西汀為22.3%2英國的一項(xiàng)研究3:12周治療

12、中，46例患者中52%停藥68%的患者在90天內(nèi)中斷抗抑郁劑治療1. Myers ED, Branthwaite A. Br J Psychiatry. 1992;160:83-86. 2. Streja DA, et al. Am J Manag Care. 1999;5(9):1133-1142. 3. Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994;8(1):48-53. 第19頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三完成長程治療患者的比例Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994;8(1):4

13、8-53. 停止服藥患者比例治療周期102030405060第20頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三感覺轉(zhuǎn)好不能忍受藥物不良反應(yīng)不需要處方藥物感覺藥物沒起作用忘記服藥Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.停止服藥的原因第21頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三患者比例 (n=272) Demyttenaere K, Personal communication.服用抗抑郁劑患者的態(tài)度和觀點(diǎn)我的抑郁癥不用治療也會(huì)緩解85%抗抑郁劑會(huì)改變?nèi)烁?9%只要感覺變好就停藥56%如果感覺糟糕會(huì)自行增加藥物劑量98%

14、感覺好轉(zhuǎn)時(shí)減少藥物劑量84%我的醫(yī)生要求我接受抗抑郁劑治療77%第22頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三中斷治療原因感覺好轉(zhuǎn)55不良反應(yīng)23擔(dān)心藥物依賴10不舒服的感覺10沒有療效10“自己解決問題”9.0Demyttenaere K, Personal communication.患者比例（%）原因第23頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三患者教育影響治療依從性 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.患者接受或未接受藥物治療教育和行為矯正的早期依從性比較教育內(nèi)容參與討論的患者比例% 依從率P值接受教育

15、未接受過教育每日服用藥物知識(shí)79.675.254.8.026出現(xiàn)問題怎么辦62.076.357.9.017醫(yī)生詢問以前藥物服用情況60.775.356.4.019介紹藥物需要2-4 周起效49.683.959.7.004不要不詢問醫(yī)生停藥46.183.156.6.001開展興趣活動(dòng)39.581.760.9.007持續(xù)服藥直到感覺好轉(zhuǎn)38.579.063.7.050第24頁，共26頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)56分，星期三提高患者依從性的藥物治療劑量藥物劑量報(bào)告數(shù)平均依從(SD)每日1次（1/日）2979 14每日2次（2/日）3269 15每日3次（3/日）1365 16%每日4次（4/日）1151 20%總計(jì)8571 17%每天服藥次數(shù)與依從性負(fù)相關(guān)*P va