分級診療常見?。?8個(gè)）分級診療流程

1、 分級診療常見?。?8個(gè)）分級診療流程 一、腦梗死TIA/腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）為局部性缺血造成的短暫性腦或視網(wǎng)膜神經(jīng)功能缺陷，臨床表現(xiàn)為缺血部位的相應(yīng)癥狀和體征，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至小時(shí)；可反復(fù)發(fā)作；無任何急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)。腦梗死 TIA 不是良性疾病，它預(yù)示患者處于發(fā)生腦梗死的高度危險(xiǎn)中，應(yīng)予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的機(jī)率。腦梗死是指腦部供血中斷，又無充分側(cè)支循環(huán)代償供血時(shí)導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧性壞死，而產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥候群，不包括全腦性缺血和缺氧性壞死，如窒息和心跳、呼吸暫停引起的全腦病損。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療

2、指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院疑診急性腦血管疾病患者應(yīng)優(yōu)先就近轉(zhuǎn)卒中急救地圖中的卒中定點(diǎn)救治醫(yī)院。二級醫(yī)院1.腦血管病初步診斷；2.二級預(yù)防治療方案的調(diào)整；3.定期隨訪及評估的患者；4.急性期TIA/腦梗死患者；5.應(yīng)進(jìn)行血管評估，應(yīng)盡量查明病因及發(fā)病機(jī)制；6.符合以下條件患者，轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院：（1）不能進(jìn)行血管評估，病因及發(fā)病機(jī)制診斷不明的患者；（2）無條件進(jìn)行溶栓或血管內(nèi)治療；（3）有嚴(yán)重合并癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法良好控制，病情許可時(shí)。三級醫(yī)院1.腦血管病初步診斷；2.二級預(yù)防治療方案的調(diào)整；3.定期隨訪及評估的患者；4.急性期TIA/腦梗死（初發(fā)與復(fù)發(fā)）患者；5.未進(jìn)行血管評估，病因及發(fā)病機(jī)制不明的患

3、者；6.需要進(jìn)行血管介入檢查或治療患者；7.門診治療出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的患者；8.原有疾病基礎(chǔ)上再次加重，需重新評估的患者；9.符合以下條件患者，可轉(zhuǎn)下級醫(yī)院：（1）已明確病因及發(fā)病機(jī)制診斷，病情穩(wěn)定的患者；（2）生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重合并癥的患者；（3）有合并癥，甚至需要長期高級生命支持患者，但生命體征相對穩(wěn)定，下級醫(yī)院具有生命支持條件，需要長期康復(fù)的患者。二、兒童社區(qū)獲得性肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院輕度CAP，患兒精神反應(yīng)好，無明顯呼吸

4、困難、低熱3天以內(nèi)、胸片僅提示斑片狀陰影患兒，可以在一級醫(yī)院治療。治療48小時(shí)無效，持續(xù)高熱3天以上、胸片出現(xiàn)單葉病灶融合病變患兒、短期內(nèi)病變進(jìn)展患兒必須及時(shí)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療，3月齡，家庭不能照料的患兒應(yīng)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。二級醫(yī)院接受及診治一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患兒，如果出現(xiàn)持續(xù)高熱7天不退或明顯呼吸困難表現(xiàn)，以及胸片等影像學(xué)證實(shí)雙側(cè)或多葉受累或肺實(shí)變并肺不張、胸腔積液或病情迅速惡化，患兒出現(xiàn)休克、意識障礙、呼吸窘迫或衰竭征象者需轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者需在二級及以上醫(yī)院治療。三級醫(yī)院三級醫(yī)院根據(jù)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南對

5、患兒進(jìn)行診治。需具備內(nèi)外科綜合實(shí)力，有經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒呼吸?？?、完善的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查條件，具備纖支鏡等特殊檢查治療手段，有呼吸機(jī)等重癥搶救設(shè)備。病情緩解可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。三、糖尿?。ㄒ唬?型糖尿病。1.疾病相關(guān)情況（1）定義：糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的一組以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其特點(diǎn)為由于胰島素的絕對或相對不足和靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和水的代謝紊亂。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機(jī)血糖11.1mmol/L；或空腹血糖7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖11.1m

6、mol/L，無糖尿病癥狀者需改日重復(fù)檢查。（3）臨床特征：典型癥狀為三多一少（多飲、多尿、多食、體重下降）。2型糖尿病大多起病隱匿或無明顯癥狀，或因其他癥狀就診而發(fā)現(xiàn)，如視力模糊、皮膚瘙癢、外陰瘙癢、反復(fù)感染等；少數(shù)以急性并發(fā)癥如高滲性高血糖狀態(tài)或酮癥酸中毒起病或因慢性血管并發(fā)癥的癥狀就診而明確診斷。2.門診雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)糖尿病無急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，隨機(jī)血糖16.7mmol/L；排除飲食、運(yùn)動等因素所致，反復(fù)發(fā)生低血糖（包括脆性糖尿?。?；糖尿病合并妊娠；需要胰島素泵治療的患者；糖尿病分型有困難者；糖尿病合并各種急性或慢性并發(fā)癥者；血糖波動大的患者;當(dāng)事醫(yī)院認(rèn)為診

7、斷及治療有難度者。（3）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)二級以上醫(yī)院診斷明確、治療方案確定、無嚴(yán)重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者。 3.住院雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，急性代謝紊亂已糾正；嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，已制定后續(xù)治療方案；嚴(yán)重高血糖的患者經(jīng)治療后隨機(jī)血糖16.7 mmol/L;反復(fù)發(fā)生低血糖的患者；血糖波動大的患者;反復(fù)發(fā)生酮癥/酮癥酸中毒的患者；需要胰島素泵治療的患者。3.住院雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥經(jīng)治療，急性代謝紊亂已經(jīng)糾正。病情穩(wěn)定，已經(jīng)制定治療方案；糖尿病慢性并發(fā)癥經(jīng)治療，病情穩(wěn)定，

8、已經(jīng)制定治療方案；血糖波動大，或反復(fù)低血糖者病情已穩(wěn)定，已經(jīng)制定治療方案。（2）二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病有急性并發(fā)癥，不能處理，或經(jīng)處理效果不好者；糖尿病慢性并發(fā)癥診斷及治療有困難者；糖尿病伴發(fā)其他疾病者；糖尿病伴有妊娠者；當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為診斷及治療有困難者。四、高血壓1.疾病相關(guān)情況：高血壓危象及頑固性高血壓（1）高血壓急癥：指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高（通常BP180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括腦血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾

9、層。（2）高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評估、監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象，需要強(qiáng)調(diào)的是，靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵。患者血壓的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn)，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。高血壓急癥是指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著

10、升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。頑固性高血壓是指高血壓病患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍然在目標(biāo)水平之上，或至少需要種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。2.雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療穩(wěn)定高血壓患者，可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)及一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)及后續(xù)治療。（2）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：可處理頑固性高血壓及高血壓亞急癥患者。高血壓急癥和難以控制的頑固性高血壓患者，積極處理后如病情難以控制及改善，應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。（3）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)

11、高血壓危象患者及頑固性高血壓患者，應(yīng)積極處理，如病情難以控制及改善，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至二級、三級醫(yī)院。五、癲癇1.疾病相關(guān)情況：癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇是由多種病因引起的慢性腦部疾患，是一組疾病和綜合征，以大腦神經(jīng)元反復(fù)突然過度放電所致的間歇性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為特征?；颊甙l(fā)作可表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之。每次發(fā)作稱為癇性發(fā)作，持續(xù)存在的癲癇易感性所導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作稱為癲癇。在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的、特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征、癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。長時(shí)間癲癇發(fā)作，若

12、不及時(shí)治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷。各種癲癇發(fā)作均可發(fā)生持續(xù)狀態(tài)，但臨床以強(qiáng)直一陣攣持續(xù)狀態(tài)最常見。全身性發(fā)作的癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）常伴有不同程度的意識、運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重者更有腦水腫和顱壓增高表現(xiàn)。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院疑診癇性發(fā)作患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院。二級醫(yī)院1.癲癇病患者的初診及隨訪；2.癲癇病因診斷明確，二級醫(yī)院具備實(shí)施適宜病因、并發(fā)癥及合并癥治療條件的；3.二級醫(yī)院具有錄像腦電圖設(shè)備及技術(shù)條件的；4.癲癇持續(xù)狀態(tài)；5.符合以下條件患者，轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院：（1）癇性發(fā)作病因診斷困難，或二級醫(yī)院診斷條件有限的；（2）二級醫(yī)院不

13、具備實(shí)施特殊治療方案條件的；（3）癲癇持續(xù)狀態(tài)不能得到有效控制，充分評估轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)后，可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院；（4）難治性癲癇術(shù)前評估。三級醫(yī)院1.癇性發(fā)作的病因和共患病診斷;2.癇性發(fā)作的病因治療，并發(fā)癥及合并癥治療;3.耐藥癲癇術(shù)前評估，藥物調(diào)整;4.24小時(shí)腦電圖;5.癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療及高級生命支持;6.符合以下條件患者，可轉(zhuǎn)下級醫(yī)院:（1）癲癇診斷明確，二級醫(yī)院具備實(shí)施適宜病因、并發(fā)癥、合并癥治療條件的;（2）耐藥癲癇藥物調(diào)整后，發(fā)作相對得到控制超過3個(gè)月者;（3）癲癇病因診斷明確，需實(shí)施特殊治療，甚至手術(shù)治療，但患方拒絕，僅接受基礎(chǔ)治療的;（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)得到完全控制，生命體征平穩(wěn)。六、慢

14、性阻塞性肺疾病1.疾病相關(guān)情況慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制（導(dǎo)致小氣道纖維化）。附:慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。診斷慢阻肺需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC70%即明確存在持

15、續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。因此，持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。2.門診雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷的慢阻肺緩解期患者的治療及觀察；慢阻肺患者的健康指導(dǎo)、隨訪觀察。（2）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）診斷、治療方案的制定及隨訪方案的制定；慢阻肺患者治療效果欠佳的，需進(jìn)一步診治的患者；需要行肺移植的患者的診斷、治療。（3）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):疑診為慢阻肺患者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。3.住院雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺急性加重期經(jīng)處理病情好轉(zhuǎn)但需繼續(xù)住院觀察、治療。（2）二級及

16、二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺急性加重期；慢阻肺合并呼吸衰竭、氣胸、胸腔積液。伴有各種內(nèi)科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病、帕金森病、抑郁癥、骨質(zhì)疏松、腫瘤、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重心律失常等；慢阻肺合并重要臟器功能損害及各種感染性疾病、急性疾病等。七、冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指供給心臟營養(yǎng)物質(zhì)的血管冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。冠心病分類1.無癥狀性心肌缺血型:又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，指確有心肌缺血的客觀證據(jù)（心電活動、左室功

17、能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。2.心絞痛型:是指由冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。3.心肌梗死型:是指冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死，屬冠心病的嚴(yán)重類型。4.缺血性心肌病型:是指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。5.猝死型:目前認(rèn)為，該病患者心臟驟停的

18、發(fā)生是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或微循環(huán)栓塞導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常（特別是心室顫動）所致。根據(jù)上述分類，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院接診冠心病患者后應(yīng)做出初步檢查和診斷，對不穩(wěn)定的冠心病患者應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)診至二級或三級醫(yī)院。二級醫(yī)院接診不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征患者做出初步診斷并進(jìn)行必要的處理后，盡快就近轉(zhuǎn)診到建立應(yīng)急系統(tǒng)的有全天候開展直接PCI能力的醫(yī)院。如果估計(jì)首次醫(yī)療接觸至完成PCI的時(shí)間超過120分鐘的，有溶栓指征而無禁忌癥的急性ST段抬高型心肌梗死患者，可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診至有全天候直接PCI能力的醫(yī)院。三級醫(yī)院經(jīng)血運(yùn)重建及藥

19、物治療穩(wěn)定的冠心病患者可轉(zhuǎn)一級或二級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)、后續(xù)治療及隨診。八、泌尿系結(jié)石輸尿管結(jié)石1.疾病相關(guān)情況輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，90%以上為腎結(jié)石下排過程中滯留于輸尿管，而原發(fā)于輸尿管的結(jié)石較少，除非有輸尿管梗阻病變。輸尿管結(jié)石的主要癥狀包括：急性發(fā)作時(shí)的腎絞痛及鏡下或肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等，伴有或不伴有惡心嘔吐；慢性梗阻性時(shí)的患側(cè)腰部脹痛不適，尿路感染等。輸尿管結(jié)石需進(jìn)行泌尿系超聲及腹部X光平片即可做出初步診斷，這在一般醫(yī)院中均可完成，甚至在有條件的社區(qū)服務(wù)中心也可確診。較難確診的輸尿管結(jié)石或需手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評估，主要確診手段首選腹部CT。2.門診雙向轉(zhuǎn)診指南（1

20、）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):輸尿管結(jié)石的初診和隨訪；輸尿管結(jié)石體外沖擊波治療。過全面檢查已明確診斷，可采用非手術(shù)治療者（觀察或者藥物治療）；已行體外沖擊波碎石術(shù)治療，可轉(zhuǎn)回二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院隨訪觀察者。（2）二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):非手術(shù)治療失敗者，需進(jìn)行體外沖擊波碎石治療者（無體外沖擊波碎石機(jī)的醫(yī)療單位）；非手術(shù)治療失敗者，需進(jìn)行手術(shù)治療，而未開展相應(yīng)手術(shù)者；雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎伴輸尿管結(jié)石引起無尿、少尿，甚至發(fā)生腎功能衰竭者；可疑輸尿管結(jié)石，但診斷不明確，需進(jìn)一步確診者；出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥無法處理者。3.住院雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):已行手術(shù)治療，包括微創(chuàng)手術(shù)治療（日間手術(shù)

21、），經(jīng)治療病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者。（2）二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):輸尿管結(jié)石體外沖擊波療；輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療，包括開放手術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)；高危手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥的處理等。輸尿管結(jié)石的進(jìn)一步診斷及手術(shù)治療，包括開放手術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管結(jié)石取石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管結(jié)石的日間手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）；復(fù)雜輸尿管結(jié)石；合并腎功能不全，甚至腎功能衰竭；合并嚴(yán)重感染，甚至感染性休克；發(fā)生無法處理的手術(shù)并發(fā)癥；孤立腎側(cè)輸尿管梗阻；一側(cè)腎功能損害，健側(cè)輸尿管梗阻結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石。九、支氣管炎（一）急性氣管支氣管炎。急性氣管支氣管炎是由生物、理化刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管

22、黏膜炎癥。多散發(fā)，無流行傾向，年老體弱者易感。癥狀主要為咳嗽和咳痰，常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)，也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)急性支氣管炎的診斷并不困難，通常根據(jù)癥狀，體征，X線表現(xiàn)，血常規(guī)檢查即可作出臨床診斷，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查則可作出病原學(xué)診斷，可將下呼吸道分泌物送檢流感病毒，肺炎支原體和百日咳桿菌等，由于這些病原檢查耗費(fèi)較高，對輕，中度患者的常規(guī)檢查并無必要，對重癥，繼發(fā)細(xì)菌感染則應(yīng)積極做細(xì)菌學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床正確選用抗菌藥物。許多嚴(yán)重的下呼吸道疾病如肺結(jié)核，肺膿腫，支原體肺炎，肺癌和多種急性感染性疾病如麻疹，百日咳，急性扁桃體炎等在發(fā)病時(shí)常伴有急性氣管支氣管

23、炎的癥狀，均可引起咳嗽，注意仔細(xì)詢問病史，如是否暴露于毒性物質(zhì)，有否吸煙史，是否有其他系統(tǒng)癥狀，疫苗接種史等，結(jié)合流行病學(xué)資料，根據(jù)每種疾病的特點(diǎn)詳加檢查，以資鑒別。流行性感冒的癥狀與急性支氣管炎頗為相似，但前者常呈規(guī)模不一的流行性暴發(fā)，起病急驟，全身癥狀明顯，有高熱，頭痛和全身肌肉酸痛，依據(jù)病毒的分離和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可確診。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院輕度的急性支氣管炎，患者精神反應(yīng)好，無明顯呼吸困難、低熱3天以內(nèi)可以在一級醫(yī)院治療。治療48小時(shí)無效，持續(xù)高熱3天以上，短期內(nèi)病變進(jìn)展，必須及時(shí)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。二級醫(yī)院接受及診治一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，如果出現(xiàn)持續(xù)高熱7天不退或

24、明顯呼吸困難表現(xiàn)，以及胸片等影像學(xué)證實(shí)病情迅速惡化，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院規(guī)范治療3天無效或病情加重者、3月齡，或家庭屬于照料者，或有基礎(chǔ)疾病者、患者出現(xiàn)休克、意識障礙、呼吸窘迫或衰竭征象者需轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者需在二級及以上醫(yī)院治療。三級醫(yī)院需具備內(nèi)外科綜合實(shí)力，有經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸?？?、完善的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查條件，具備纖支鏡等特殊檢查治療手段，有呼吸機(jī)等重癥搶救設(shè)備。病情緩解可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。2.門診雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療見效，體溫得到控制。診斷明確、治療方案確定、無嚴(yán)重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者。

25、 （2）二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對急性支氣管炎治療效果不好、持續(xù)高熱、出現(xiàn)呼吸困難等情況；合并呼吸衰竭、氣胸、胸腔積液；伴有各種內(nèi)科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病、腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重心律失常、重要臟器功能損害等；3.住院雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療見效，體溫得到控制。診斷明確、治療方案確定、無嚴(yán)重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者。（2）二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對急性支氣管炎治療效果不好、持續(xù)高熱、出現(xiàn)呼吸困難等情況；合并呼吸衰竭、氣胸、胸腔積液；伴有各種內(nèi)科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病、腫瘤、

26、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重心律失常、重要臟器功能損害等；當(dāng)事醫(yī)院認(rèn)為診斷及治療有難度者。（二）慢性支氣管炎。慢性支氣管炎簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病3個(gè)月，連續(xù)2年或以上者。 （2）每年發(fā)病不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能測定等）者亦可診斷。 （3）能排除 其他心、肺疾?。ㄈ?肺結(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等）者。 2.慢性支氣管炎與其他疾病鑒別：（1）支氣管哮喘：喘

27、息型慢性支氣管炎應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀，常有個(gè)人或家族過敏性疾病史。喘息型慢性支氣管炎多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要臨床表現(xiàn)，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫則難予區(qū)別。 （2）支氣管擴(kuò)張：具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，合并感染時(shí)有大量膿痰，或有反復(fù)和多、少不等的咯血史。肺部以濕口羅音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺?？捎需茽钪福ㄖ海?。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT檢查可以鑒別。 （3）肺

28、結(jié)核：肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。 （4）肺癌：患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的血痰，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀陰影，或阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療，未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細(xì)胞及經(jīng)纖維支氣管鏡活檢一般可明確診斷。 （5）矽肺及其他塵肺：有粉塵和職業(yè)病接觸史。X線檢查有矽結(jié)節(jié)、肺門陰影擴(kuò)大、肺紋理增多。 （三）毛細(xì)支氣管炎。毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，僅見于2歲以下嬰幼兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床

29、特點(diǎn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。診斷依據(jù)（1）2歲以內(nèi)發(fā)病，多發(fā)生于6個(gè)月以內(nèi)。（2）急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點(diǎn)，發(fā)病前常先有感冒。（3）發(fā)作時(shí)煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，發(fā)紺明顯。（4）可有高熱，但多在38以下或不發(fā)熱。（5）兩肺聽診有廣泛哮鳴音，不喘時(shí)可聽到中細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。一級醫(yī)院輕度的毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作，患者精神反應(yīng)好，無明顯呼吸困難、低熱3天以內(nèi)可以在一級醫(yī)院治療。治療48小時(shí)無效，持續(xù)高熱3天以上，短期內(nèi)病變進(jìn)展，必須及時(shí)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。二級醫(yī)院接受及診治一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，

30、如果出現(xiàn)持續(xù)高熱7天不退或明顯呼吸困難表現(xiàn)，以及胸片等影像學(xué)證實(shí)病情迅速惡化，患者出現(xiàn)休克、意識障礙、呼吸窘迫或衰竭征象者需轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者需在二級及以上醫(yī)院治療。三級醫(yī)院需具備內(nèi)外科綜合實(shí)力，有經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸?？?、完善的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查條件，具備纖支鏡等特殊檢查治療手段，有呼吸機(jī)等重癥搶救設(shè)備。病情緩解可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。2.門診雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療見效，體溫得到控制。診斷明確、治療方案確定、無嚴(yán)重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者。 （2）二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療效果不好、持

31、續(xù)高熱、出現(xiàn)呼吸困難等情況；合并呼吸衰竭、氣胸、胸腔積液；伴有各種內(nèi)科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病、腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重心律失常、重要臟器功能損害等；3.住院雙向轉(zhuǎn)診指南（1）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療見效，體溫得到控制。診斷明確、治療方案確定、無嚴(yán)重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定的患者。（2）二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療效果不好、持續(xù)高熱、出現(xiàn)呼吸困難等情況；合并呼吸衰竭、氣胸、胸腔積液；伴有各種內(nèi)科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病、腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重心律失常、重要臟器功能損害等；當(dāng)事醫(yī)院認(rèn)為診斷及治療有難度者。十、

32、腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是指由于腰椎間盤發(fā)生退變性改變或遭受外力后引起纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，壓迫神經(jīng)根、硬膜囊或馬尾神經(jīng)，主要表現(xiàn)為腰痛和（或）下肢放射性神經(jīng)痛及神經(jīng)功能障礙的一種疾病，是腰腿痛的常見及重要原因。1.上轉(zhuǎn)指南確診為腰椎間盤突出癥的患者出現(xiàn)以下情況：（1）正規(guī)非手術(shù)治療3月以上，癥狀重，反復(fù)發(fā)作，影響工作與生活者；（2）突發(fā)根性痛（下肢放射痛），不能緩解者；（3）神經(jīng)根功能喪失（肌萎縮、肌無力、踝癱等）或馬尾功能障礙（大小便障礙）者；（4）伴椎管狹窄出現(xiàn)間歇性跛行、腰椎滑脫不穩(wěn)者;需行椎間盤摘除手術(shù)者，與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，經(jīng)其理解和同

33、意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者轉(zhuǎn)二甲以上具備手術(shù)資質(zhì)醫(yī)院實(shí)施;手術(shù)需要固定并椎間融合應(yīng)轉(zhuǎn)至二甲以上具備手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院實(shí)施。2.下轉(zhuǎn)指南（1）非上述手術(shù)指征不需要手術(shù)者，年老體弱、全身合并疾病多、不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者；（2）已經(jīng)手術(shù)病情平穩(wěn)患者。經(jīng)與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，經(jīng)其理解和同意，上級醫(yī)院可以將患者轉(zhuǎn)往基層醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療或管理。在下轉(zhuǎn)患者時(shí)，上級醫(yī)院應(yīng)將患者診斷、治療、預(yù)后評估、輔助檢查及后續(xù)治療、康復(fù)指導(dǎo)方案提供給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。十一、慢性腎病，腎功能不全（成人）（一）急性感染后腎小球腎炎。急性感染后腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一種臨床常見腎臟病，出現(xiàn)于感染之后，有多種病因，目前仍以鏈球

34、菌感染后急性腎炎為常見。其臨床特點(diǎn)為急性腎炎綜合征即急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿（或無尿）以及腎功能損傷為臨床表現(xiàn)，病前13周內(nèi)有上呼吸道或皮膚軟組織有感染史。起病時(shí)血中補(bǔ)體C3下降，8周后恢復(fù)正常。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1.一級醫(yī)院收治診斷明確的患者，當(dāng)出現(xiàn)血尿及蛋白尿的患者，建議轉(zhuǎn)二級或三級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院確診，無腎功能異常，在一級醫(yī)院治療和隨診。二級醫(yī)院1.持續(xù)少尿/無尿、腎功能進(jìn)行性惡化、嚴(yán)重水腫或合并心衰、腦病、大量蛋白尿 （3.5g/d）、成人C3持續(xù)降低超過8周者可轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院確診，腎功能穩(wěn)定無并發(fā)癥者，在二級或

35、一級醫(yī)院治療和隨診。三級醫(yī)院1.腎臟替代治療，必要時(shí)腎活檢或使用糖皮質(zhì)激素。2.若病情穩(wěn)定，不需要糖皮質(zhì)激素、腎功能穩(wěn)定者，在二級或一級醫(yī)院治療和隨診。（二）急進(jìn)性腎炎綜合征。急進(jìn)性腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN），起病急驟，指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、高血壓）基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能快速進(jìn)行性惡化（多在幾周內(nèi)），可有少尿或無尿、水腫、貧血和低蛋白血癥，B超檢查見腎臟體積正常或增大，病理生理基礎(chǔ)為腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，腎小球毛細(xì)血管袢廣泛重度炎癥和壞死，大量新月體形成。常見于各種原因?qū)е碌男略麦w性腎炎，如抗腎小球基底膜腎炎、抗中

36、性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎、血管炎型IgA 腎病、重型過敏性紫癜性腎炎及狼瘡性腎炎和感染后腎小球腎炎等。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1.血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿，腎功能進(jìn)行性減退者應(yīng)轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院已確診、治療后病情穩(wěn)定，不需要使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，腎功能正常，在二級或一級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。二級醫(yī)院1.不明原因的少尿、貧血、腎功能進(jìn)行性減退或需要腎臟替代治療，但腎臟體積正?；蛟龃笳?，應(yīng)立即轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院已確診、治療后病情穩(wěn)定，不需使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，腎功能異常需要或不需要維持性腎臟替代治療者，在二

37、級醫(yī)院治療和隨診。三級醫(yī)院1.多系統(tǒng)損害、需要腎活檢、血漿置換、腎臟替代治療者，需要使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，在三級醫(yī)院治療和隨診。 2.若病情穩(wěn)定，不繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、腎功能穩(wěn)定者轉(zhuǎn)至二級或一級醫(yī)院治療和隨診。（三）腎病綜合征。腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是以大量蛋白尿（3.5g/d，或3.5g/（1.7324h）為基本特征，常伴有低白蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）、水腫、高脂血癥。腎病綜合征根據(jù)病因分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征兩大類（此部分特指原發(fā)性腎病綜合征）。原發(fā)性腎病綜合征又分為普通型及難治型，難治型腎病綜合征

38、是頻繁復(fù)發(fā)型、激素依賴型和激素抵抗型腎病綜合征的總稱。頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征是指經(jīng)治療緩解后半年內(nèi)2次復(fù)發(fā)，或一年內(nèi)3次復(fù)發(fā)者。腎活檢是確診成人原發(fā)性腎病綜合征病理類型、指導(dǎo)治療和評估預(yù)后的最好方法。腎病綜合征常見的并發(fā)癥包括感染，血栓栓塞，急性腎衰竭以及蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和代謝紊亂。根據(jù)上述定義及分類，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1.患者主訴水腫、血尿、泡沫尿或尿量減少，在一級醫(yī)院進(jìn)行尿常規(guī)和肝腎功能篩查異常者，應(yīng)轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，使用正規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素，不使用細(xì)胞毒藥物，蛋白尿1g/d，腎功能、血壓正?；蚴褂?-2種降壓藥血壓130/80mmHg，在

39、一級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。二級醫(yī)院1.行24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能及其它相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測對腎病綜合征進(jìn)行臨床診斷、判斷有無并發(fā)癥，無并發(fā)癥或并發(fā)癥輕微者可在二級醫(yī)院進(jìn)行治療和隨診。2.難治性腎綜、存在繼發(fā)病因、合并嚴(yán)重并發(fā)癥者轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。3.三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，使用規(guī)范劑量糖皮質(zhì)激素，不使用細(xì)胞毒藥物者，在二級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。三級醫(yī)院1.腎活檢，繼發(fā)性腎病綜合征、難治型腎病綜合征、需要使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，在三級醫(yī)院治療和隨診。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，使用規(guī)范劑量糖皮質(zhì)激素，不使用細(xì)胞毒藥物者，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療和隨診。（四）系統(tǒng)

40、性紅斑狼瘡性腎炎。系統(tǒng)性紅斑（lupus nephritis，LN）狼瘡性腎炎的定義：是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見和嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，主要由自身抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球和腎小管-間質(zhì)所致。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種風(fēng)濕免疫性疾病，可導(dǎo)致皮膚、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等機(jī)體多個(gè)組織器官的損傷。狼瘡性腎炎的診治要點(diǎn)：1.篩查腎臟損傷：明確蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、腎功能受損等；2.篩查系統(tǒng)性紅斑狼瘡：臨床表現(xiàn)有腎外損害；3.病理診斷：腎活檢明確狼瘡性腎炎病理類型、急慢性活動指數(shù)；4.基于病理制定治療方案。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1.篩查腎臟損傷，凡具有不明原因蛋

41、白尿、血尿、高血壓、腎功能損害者，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院處理。2.水腫、關(guān)節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱，體檢有高血壓、蛋白尿、血尿和/或腎功能異常，應(yīng)轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。3.二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需長期使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，尿紅細(xì)胞，蛋白尿，尿蛋白定量1g/d，血壓正?；蚴褂?2種降壓藥血壓130/80mmHg，腎功能正常、無/或其它腎外組織損傷輕微者，在一級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。二級醫(yī)院1.疑診系統(tǒng)性紅斑狼瘡，蛋白尿1g/d，腎功能異常，腎外組織（皮膚、關(guān)節(jié)、心、肺、腦）損害較重、發(fā)熱者，應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需長期使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，尿紅細(xì)胞，蛋白

42、尿，尿蛋白定量1g/d，血壓正常或使用3種以下降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能正常或異常腎功能未進(jìn)行性進(jìn)展、無/或其它腎外組織損傷輕微者，在二級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。三級醫(yī)院1.腎活檢，依據(jù)腎臟病理和狼瘡活動程度制定治療方案，腎功能進(jìn)行性進(jìn)展，腎外組織損傷表現(xiàn)明顯均在三級醫(yī)院就診。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，使用正規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素，不使用細(xì)胞毒藥物，血壓和腎功能穩(wěn)定達(dá)到下轉(zhuǎn)二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。（五）過敏性紫癜性腎炎。過敏性紫癜（Henoch-Schnlein purpura，HSP）屬于免疫性小血管炎，是一種主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟毛細(xì)血管及小血管，伴IgA沉

43、積的系統(tǒng)性小血管炎。臨床以皮膚出血點(diǎn)和紫癜、腹痛和出血、關(guān)節(jié)痛、腎炎為特征。約半數(shù)過敏性紫癜累及腎臟，即過敏性紫癜性腎炎，臨床表現(xiàn)為尿檢異常或急性腎炎綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征或急進(jìn)性腎病綜合征。腎活檢病理表現(xiàn)為系膜增生性病變，伴節(jié)段腎小球毛細(xì)血管襻壞死和（或）新月體形成，免疫熒光以IgA沉積為特征。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1.診斷過敏性紫癜，連續(xù)2次查尿常規(guī)異常（蛋白尿和/或血尿）或腎功能異常者轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，蛋白尿1g/d，腎功能、血壓正?；蚴褂?2種降壓藥血壓130/80mmHg，在一級醫(yī)

44、院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。二級醫(yī)院1.蛋白尿1g/d，腎功能異常者應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，使用正規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素，不使用細(xì)胞毒藥物，3種以下降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能穩(wěn)定者，在二級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。三級醫(yī)院1.需要腎活檢，需要使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，使用規(guī)范劑量糖皮質(zhì)激素，不使用細(xì)胞毒藥物者，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療和隨診。（六）糖尿病腎病。糖尿病腎?。╠iabetes nephropathy，DN）是糖尿病最主要的微血管病變之一，1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病多在起病1015年左右，而2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的

45、時(shí)間則短，與年齡大、同時(shí)合并較多其他基礎(chǔ)疾病有關(guān)，微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。糖尿病腎病分為以下五期：1.腎小球高濾過和腎臟肥大期：這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。2.正常白蛋白尿期：腎小球?yàn)V過率高出正常水平，運(yùn)動后尿白蛋白排出率（UAE）升高（20g/min），休息后恢復(fù)正常（5ug/min）。3.早期糖尿病腎病期：腎小球?yàn)V過率開始下降到正常。UAE持續(xù)升高至20200g/min從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。4.臨床糖尿病腎病期：持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE200g/min）或蛋白尿（500mg/d），約30患者可出現(xiàn)腎病綜合征，腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降。該期的特點(diǎn)是尿蛋

46、白不隨腎小球?yàn)V過率下降而減少?；颊咭坏┻M(jìn)入IV 期，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，如不積極加以控制，腎小球?yàn)V過率將平均每月下降1ml/min。5.終末期腎衰竭：腎小球?yàn)V過率15ml/ min1.73m2。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。根據(jù)上述分期，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1型糖尿病病史510年，2型糖尿病確診應(yīng)轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院進(jìn)行糖尿病腎病篩查。二級醫(yī)院III期糖尿病腎病患者可控制血糖，監(jiān)測尿蛋白變化，若出現(xiàn)可疑蛋白尿或糖尿病腎病疑診合并其它腎臟病理改變者，需要腎活檢明確診斷，應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。三級醫(yī)院IIIV期糖尿病腎病患者應(yīng)在三級醫(yī)院檢查尿白蛋白排泄率，腎活檢排除

47、其他病因明確診斷，制定治療方案。IVV期患者必要時(shí)建立透析血管通路后轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。（七）慢性腎臟?。阅I衰竭）。慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個(gè)月，表現(xiàn)為：腎臟病理形態(tài)學(xué)異?；蚓邆淠I損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異常或者腎臟影像學(xué)檢查異常； GFR60ml/min1.73m2 ，3個(gè)月，有或無腎損害表現(xiàn)。CKD 分為5期：1期GFR90ml/ min1.73m2；2期GFR6089ml/ min1.73m2；3期GFR3059ml/ min1.73m2；4期GFR1529ml/ min1.73m2；5期GFR15ml/ min1.

48、73m2或透析。慢性腎衰竭是CKD進(jìn)展的結(jié)局，主要為CKD45期。隨著疾病的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)的臨床癥狀，包括消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)以及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。對于CKD5期患者，一般需要腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植。根據(jù)上述定義和分期，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1.經(jīng)上級醫(yī)院診斷明確的CKD14期患者的治療和隨訪，延緩CKD進(jìn)展，治療并發(fā)癥。2.有條件的醫(yī)院可接受病情穩(wěn)定的腹膜透析患者。二級醫(yī)院CKD15期患者的評估和診治，延緩CKD進(jìn)展，治療并發(fā)癥。 2.有條件的醫(yī)院可進(jìn)行透析前血管通路的準(zhǔn)備或腹膜透析置

49、管術(shù)。3.病情穩(wěn)定的維持性血液透析患者和腹膜透析患者長期隨訪。4.在三級醫(yī)院病情未能得到有效控制，但患者及其家屬因各種原因要求出院，仍需繼續(xù)治療的患者。三級醫(yī)院1.快速進(jìn)展或病因不明的各期CKD患者。2.合并有嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥的CKD患者：如心力衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變、重度貧血、嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。3.二級醫(yī)院透析血管通路建立困難的患者；出現(xiàn)嚴(yán)重或復(fù)雜的血管通路并發(fā)癥的患者；出現(xiàn)嚴(yán)重或復(fù)雜的血液透析或腹膜透析并發(fā)癥的患者；腎移植手術(shù)患者；其它二級醫(yī)院處理有困難的情況。4.醫(yī)院所在地區(qū)的維持性血液透析患者和腹膜透析患者的長期跟蹤和治療。（

50、八）慢性腎小球腎炎綜合征。慢性腎小球腎炎綜合征（chronic glomerulonephritis syndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能異常。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1.主訴水腫，體檢有高血壓、蛋白尿、血尿和/或腎功能異常，復(fù)查仍有異常者，應(yīng)轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，蛋白尿1g/d，腎功能、血壓正?；蚴褂?-2種降壓藥血壓130/80mmHg，在一級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。二級醫(yī)院1.不明原因血尿，蛋白尿1g/d，首診腎功能異常，使用2種以上降壓

51、藥血壓140/90mmHg，合并心腦血管危險(xiǎn)因素或合并癥，應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，使用3種以下降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能穩(wěn)定或維持性腎臟替代治療，在二級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。三級醫(yī)院1.行腎活檢，需要使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，使用3種以上降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能異常并合并心腦血管合并癥、腎功能進(jìn)行性進(jìn)展者在三級醫(yī)院治療和隨診。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，停用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，血壓和腎功能穩(wěn)定達(dá)到下轉(zhuǎn)二級、一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)下級醫(yī)院隨診。（九）高血壓性腎損害。高血壓性腎損害通常指由原發(fā)性高血壓所致

52、的腎臟小動脈或腎實(shí)質(zhì)損害，高血壓病史患者（良性高血壓510年以上或惡性高血壓半年以上）出現(xiàn)輕至中度蛋白尿、水腫、夜尿增多或腎小球功能損害者應(yīng)考慮高血壓腎損害的診斷。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院1.高血壓病史患者（良性高血壓510年以上或惡性高血壓半年以上）出現(xiàn)蛋白尿、水腫、夜尿增多或腎功能受損者，應(yīng)轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。2.腎功能正常、使用12種降壓藥血壓140/90mmHg，在一級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。二級醫(yī)院1.高血壓腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿（蛋白尿1g/d）、血尿、腎功能快速進(jìn)展、合并心腦血管并發(fā)癥應(yīng)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院。2.使用3種以下降壓藥血壓140/90mmHg，腎

53、功能穩(wěn)定或維持性腎臟替代治療，心腦血管并發(fā)癥穩(wěn)定，在二級醫(yī)院隨診，指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)整。三級醫(yī)院1.腎活檢，使用3種以上降壓藥血壓140/90mmHg，惡性高血壓、腎功能快速進(jìn)展、合并心腦血管并發(fā)癥者在三級醫(yī)院治療和隨診。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，血壓和腎功能穩(wěn)定達(dá)到下轉(zhuǎn)二級、一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)下級醫(yī)院隨診。（十）多發(fā)性骨髓瘤腎病。多發(fā)性骨髓瘤：是漿細(xì)胞系異常增生的惡性疾病，主要浸潤骨髓或軟組織，可產(chǎn)生異常的單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎損害或免疫功能異常。骨髓瘤腎?。菏嵌喟l(fā)性骨髓瘤最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。常表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征、腎功能損害、高血鈣、高尿酸、高粘滯綜合征。根據(jù)上述定

54、義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：二級醫(yī)院負(fù)責(zé)篩查多性骨髓瘤腎病患者。具有臨下臨床特點(diǎn)者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院：1.腎臟損害不能與常見疾病如高血壓、糖尿病、腎炎等特點(diǎn)不符者；2.影像學(xué)檢查提示骨骼損害。三級醫(yī)院負(fù)責(zé)確診多性骨髓瘤腎病患者并制定治療方案。醫(yī)院應(yīng)具備以下診治療條件：1.腎臟病理診斷；2.免疫球蛋白固定電泳檢測；3.骨髓穿刺診斷。對確診多發(fā)性骨髓瘤腎病患者，由醫(yī)院腎病科及血液科或其它相關(guān)科室聯(lián)合制定治療方案并隨訪。若治療方案和病情穩(wěn)定，停用化療藥物，可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。（十一）乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是由乙型肝炎病毒感染后引發(fā)的繼發(fā)性免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。乙型肝炎

55、病毒相關(guān)性腎炎的臨床表現(xiàn)不一，病理改變多樣，可呈現(xiàn)出腎小球腎炎的各種臨床及病理特點(diǎn)。目前其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.血清HBV抗XX性；2.腎組織活檢證實(shí)有腎小球腎炎，并可除外其它繼發(fā)性腎小球疾??；3.腎組織切片中找到HBV或其抗原。根據(jù)上述定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院患者主訴水腫、血尿、泡沫尿、尿量減少等可在一級醫(yī)院進(jìn)行尿常規(guī)和肝腎功能篩查。二級醫(yī)院疑診腎小球腎炎或腎病者在二級醫(yī)院行24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、乙肝病毒抗原抗體、HBV DNA以及其它相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測。HBsAg（）和或HBcAg（）、HBcAb（）、HBeAg（）、HBeAb（）擬確診者應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院。三級醫(yī)

56、院1.行腎活檢確診乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，需要抗病毒、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、合并腎臟病嚴(yán)重并發(fā)癥者在三級醫(yī)院治療和隨訪。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，不使用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物者，轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療和隨診。（十二）間質(zhì)性腎炎。間質(zhì)性腎炎，又稱腎小管間質(zhì)性腎炎（tubulointerstitial nephritis，TIN），是由各種原因引起的腎小管間質(zhì)炎癥損傷為主的一組疾病。按其病理變化特點(diǎn)分為原發(fā)性TIN和繼發(fā)性TIN；原發(fā)性TIN按其病理變化分為急性間質(zhì)性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎。急性間質(zhì)性腎炎以多種原因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫、腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特

57、點(diǎn)，臨床表現(xiàn)可輕可重，大多數(shù)病例均有明確的病因，去除病因、及時(shí)治療，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆轉(zhuǎn)。慢性間質(zhì)性腎炎腎炎病理表現(xiàn)以腎間質(zhì)纖維化、間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤和腎小管萎縮為主要特征。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)無休克、急性血容量不足等情況突然發(fā)生少尿或非少尿性急性腎衰竭，發(fā)現(xiàn)不明原因的貧血、高血壓、夜尿增多或煩渴、多飲、多尿等尿崩癥表現(xiàn)，應(yīng)轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。二級醫(yī)院收治病因明確的急性間質(zhì)性腎炎，無合并其他臟器功能損害者；在慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎衰竭，病因明確，通過藥物治療或血液透析治療病情好轉(zhuǎn)或得到控制者；病因明確的慢性間質(zhì)性腎炎患者。三級醫(yī)院急性腎衰竭合

58、并其他臟器功能損害病情危重；疑診急性間質(zhì)性腎炎，腎功能有損害需要盡快尋找病因，腎穿刺病理活檢明確診斷者。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，病因明確，可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院繼續(xù)治療。以腎小管間質(zhì)功能減損為主的慢性腎臟病，需要腎活檢明確病理診斷，明確病因，擬定治療方案后可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。十二、肝和肝內(nèi)膽管腫瘤（一）肝臟外科常見疾病。1.適合在三級醫(yī)院治療或符合上轉(zhuǎn)條件的患者（1）各類原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌；（2）各類肝臟良性實(shí)性腫瘤：包括肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）、肝腺瘤、肝包蟲等； （3）各類術(shù)前診斷困難的肝臟實(shí)性占位病變；（4）各類有肝移植指征的終末期肝?。唬?）各類門靜脈高壓癥，脾大、脾亢；（6）手術(shù)難度較大的

59、病理脾、脾臟腫瘤；（7）各類處理困難的肝臟手術(shù)、脾臟手術(shù)病例需轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院；（8）各類腹膜后腫瘤。2.適合在二級及以下醫(yī)院治療或符合下轉(zhuǎn)條件的患者（1）手術(shù)難度較小的病理脾、脾臟腫瘤（2）各類肝切除術(shù)后恢復(fù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥（出血、膽漏、肝衰等）；（3）各類脾切除術(shù)后恢復(fù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥（出血、胰漏等）；（4）各類門奇斷流或分流術(shù)后恢復(fù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥（出血、食管瘺等）；肝臟膿腫，病情穩(wěn)定，無需手術(shù)治療的病例。手術(shù)難度較小的已經(jīng)確診的肝臟寄生蟲性疾病。（二）膽道外科常見疾病。1.適合在三級醫(yī)院治療或符合上轉(zhuǎn)條件的患者（1）各類膽道腫瘤；（2）復(fù)雜膽石癥病例；（3）各類術(shù)前診斷困難的膽道占位病變；

60、（4）各類處理困難的膽道手術(shù)病例；（5）由于診療設(shè)備條件無法在基層醫(yī)院完成診治的膽道疾病。2.適合在二級及以下醫(yī)院治療或符合下轉(zhuǎn)條件的患者（1）手術(shù)難度較小的膽石癥、膽道感染病例；（2）各類膽道術(shù)后恢復(fù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥（出血、膽漏、肝衰等）。十三、子宮平滑肌瘤子宮平滑肌瘤：按肌瘤所在部位分宮體肌瘤和宮頸肌瘤，根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，多個(gè)或多種類型的肌瘤可發(fā)生于同一子宮，稱為多發(fā)子宮肌瘤。子宮粘膜下肌瘤分型：型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；型：無蒂，向肌層擴(kuò)展50；型：無蒂，向肌層擴(kuò)展50。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院根據(jù)病史、婦