非肌層浸潤性膀胱

1、非肌層浸潤性膀胱第1頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四膀胱癌的流行病學(xué)全世界范圍內(nèi)，膀胱癌的發(fā)病率占全身腫瘤的第8位，男性標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率為9.9/10萬，女性為2.2/10萬工業(yè)發(fā)達(dá)的國家高于發(fā)展中國家，城市人口的發(fā)病率高于農(nóng)村人口男性發(fā)病率高于女性，男女之比為4：1發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。在40歲以下發(fā)病較少，預(yù)后良好，60歲以后發(fā)病率上升第2頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四膀胱癌的危險因素膀胱癌的危險因素較多，與吸煙、職業(yè)暴露接觸某些化學(xué)物質(zhì)和慢性刺激有關(guān)吸煙者膀胱癌的發(fā)病率比不吸煙者發(fā)病率高4倍，且與每日的煙消耗量、吸煙習(xí)慣、吸煙史的長短及霧化吸入

2、程度有關(guān)職業(yè)暴露中從事化工、染料、橡膠、石油、皮革及印刷工人的發(fā)病率增加，職業(yè)暴露和腫瘤形成的潛伏期可以很長感染、結(jié)石和血吸蟲感染等引起尿路上皮損傷可增加膀胱鱗狀上皮癌的發(fā)病危險性 宮頸癌行盆腔放療的婦女發(fā)生移行細(xì)胞癌的機(jī)率增加 第3頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四膀胱癌的危險因素導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生的明確的遺傳學(xué)因素還不清楚不管腫瘤的分級和分期高低，膀胱移行細(xì)胞癌中有一半以上發(fā)生第9號染色體上遺傳物質(zhì)的丟失，特別第9號染色體長臂的丟失可能是發(fā)展表淺性膀胱癌的早期事件 p53基因的突變和第17號染色體的丟失更多見于浸潤性膀胱癌 第4頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)5

3、0分，星期四組織學(xué)類型移行細(xì)胞癌是膀胱癌最常見的類型，占95%以上 非移行細(xì)胞癌中，包括鱗癌、未分化細(xì)胞癌、腺癌和混合細(xì)胞癌 鱗狀上皮癌占3%，診斷需要明確的角化和細(xì)胞間橋的證據(jù) 膀胱腺癌來源于膀胱尿路上皮的腺化生，常見于膀胱的基底和穹隆部,也可發(fā)生在膀胱的任何部位。腺癌是膀胱外翻的常見腫瘤，可為腺性、黏液、或印戒細(xì)胞型 未分化癌少見，該類型沒有成熟的上皮成分 尿路上皮腫瘤較少一部分為混合癌，如移行上皮癌和鱗狀上皮癌，移行上皮癌和腺癌成分組成 第5頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四膀胱癌的分期推薦使用WHO 1998 膀胱腫瘤的TNM分期原發(fā)腫瘤（T）非肌層浸潤性膀胱癌T

4、a 乳頭狀癌 70% T1 侵犯粘膜固有層的癌 20% TIS 原位癌 10% 浸潤性膀胱癌T2期膀胱癌（器官局限的膀胱癌）T2a 腫瘤浸潤淺肌層(內(nèi)側(cè)肌層的1/2) T2b 腫瘤浸潤深肌層(外側(cè)肌層的1/2) T3和T4期膀胱癌（非器官局限的膀胱癌）T3 腫瘤浸潤膀胱周圍組織 T4 腫瘤浸潤下列組織：前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁 第6頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四 第7頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四非肌層浸潤性膀胱癌概述所有新發(fā)膀胱癌中，約7585%為非肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道切除（TUR）是非肌層浸潤性膀胱癌的 主要治療方法術(shù)后約4080

5、%的患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)。其原因還不十分清楚，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤電切不完全有關(guān)。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四膀胱癌的臨床表現(xiàn)癥狀膀胱癌最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性血尿，尤其是間歇性全程無痛血尿 起始癥狀也可因膀胱刺激或膀胱容量減小而表現(xiàn)為尿頻 更少見的表現(xiàn)為尿道感染，或者因浸潤性癌引起上尿路梗阻和疼痛體征由于腫瘤表淺，大多數(shù)患者沒有相關(guān)的體征麻醉下腹部雙合診檢查第9頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四診斷推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項目尿檢查、尿素氮、肌酐 、肝功能、全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、脫落細(xì)胞學(xué)檢查

6、 推薦必需包括的影像學(xué)檢查項目超聲波檢查、胸部X線片、泌尿系平片、靜脈尿路造影、CT平掃和增強(qiáng)掃描膀胱鏡切除活檢、CT掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)推薦需經(jīng)尿道二次切除的病人：TaG3、所有T1的病人*。時機(jī)：第一次TURBt后的1-4周以內(nèi)*。*Nieder AM,etal.Management of stage T1 tumors of the bladder:international consensus panel,Urology 2005;66(Suppl 6A):108-125.第10頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四診斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項目

7、核素骨掃描 、胸部CT掃描檢查 、頭部CT、MRI掃描檢查、腹部和盆腔MRI掃描檢查有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項目：螺旋CT、MRI、PET或 PET-CT檢查 第11頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四診斷新的診斷方法尿脫離細(xì)胞學(xué)檢查尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測 5-氨基乙酰丙酸熒光膀胱鏡檢查診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)第12頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四診斷 5-氨基乙酰丙酸熒光膀胱鏡檢查檢查可以發(fā)現(xiàn)早期普通顯微鏡無法發(fā)現(xiàn)的原位癌。第13頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四診斷診斷性經(jīng)尿道電切（TUR）作為診斷膀胱癌的首選辦法，已逐漸

8、被采納。 如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤病變，并且沒有明顯的膀胱肌層浸潤征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR，這樣達(dá)到兩個目的，一是切除腫瘤，二是對腫瘤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確病理分級，為進(jìn)一步治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。第14頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四診斷非肌層浸潤性膀胱癌的危險度淺表性膀胱癌的危險程度根據(jù)腫瘤的數(shù)目，以前的復(fù)發(fā)率、3個月復(fù)發(fā)率，腫瘤大小，腫瘤的間變程度，分為低、高、中三個危險度 根據(jù)危險分度采用不同的化療方法低度危險：單個腫瘤、Ta、G1， 直徑小于3cm高度危險：T1、G3、多灶性或頻繁復(fù)發(fā)中度危險：除以上兩類的所有其他腫瘤、

9、Ta-T1, G1-G2,多灶性，直徑大于3厘米。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四治 療基本原則：依據(jù)非肌層浸潤性膀胱癌的臨床分期和危險度制訂治療方案手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道激光手術(shù)光動力學(xué)治療膀胱灌注治療第16頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四非浸潤性膀胱癌的治療(2008EAU)所有的病例在經(jīng)尿道切除術(shù)后都應(yīng)直接用化療藥物做灌注，這樣可以減少50%復(fù)發(fā)率 ,早期灌注治療可以減少維持治療低危組無需做進(jìn)一步的治療中間組的病人需要進(jìn)一步的灌注治療高危組需持續(xù)4-8周的膀胱灌注治療。必要時行二次電切治療。嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀是延遲治療或停

10、止治療的原因，后期為膀胱攣縮。副作用與灌注液的濃度有關(guān)。如果沒有復(fù)發(fā)的話，沒有證據(jù)表明長于6個月的化療藥物灌注是有效的。治療后的第一階段的膀胱內(nèi)灌注治療主要是減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險復(fù)發(fā)的病例灌注治療需重新開始。高度復(fù)發(fā)的或多發(fā)的表淺性膀胱癌提倡改為BCG治療,因?yàn)锽CG治療已經(jīng)證明有效。T1期腫瘤進(jìn)展為浸潤性需做相應(yīng)的治療第17頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四非浸潤性膀胱癌的治療二次手術(shù)電切治療推薦需經(jīng)尿道二次切除的病人：適應(yīng)癥：所有T1期、 TaG3、CIS*、所有保存膀胱治療的病人。時機(jī)：第一次TURBt后的1-4周以內(nèi).經(jīng)尿道二次切除的價值*：提高對BCG的反應(yīng)率減少復(fù)發(fā)

11、阻止或延緩進(jìn)展準(zhǔn)確分期*Herr HW,etal.Surgical Factors in the treatment of Superficial and Invasive Bladder Cancer.Urol Clin N Am,2005;32:157-164.第18頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四腔內(nèi)化療方法中度危險的膀胱癌 需要繼續(xù)膀胱內(nèi)化療，早期灌注治療可以減少維持灌注治療 的時間，鼓勵使用單個 Ta-T1, G1膀胱癌，直徑3cm,不需要進(jìn)一步膀胱內(nèi)化療，因?yàn)檫@組病人在TUR ，單劑量膀胱灌注治療 后，復(fù)發(fā)率6個月，不能進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)。如果沒有復(fù)發(fā)，6個月以

12、上的維持膀胱內(nèi)化療是否值得還沒有被證明。膀胱內(nèi)化療主要的效果是減少治療后第一階段復(fù)發(fā)的危險。但是今年AUA有一篇長期用絲裂霉素的報告long- term prophylaxis with mitomycin C reduces risk of bladder cancer recurrence Conrad et al. UK& Germany MMC 6 周與6周+3年比較第21頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四膀胱內(nèi)化療藥物生物制劑：卡介苗化學(xué)藥物：噻替派、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺；絲裂霉素C；順鉑、卡鉑；阿霉素，表阿霉素、吡柔吡星、米托蒽醌免疫制劑：干擾素、白介素；天然

13、藥物：羥基喜樹堿第22頁，共25頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)50分，星期四BCGBCG 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在高危組的表淺膀胱癌用BCG灌注能防止進(jìn)展 BCG的六周灌注治療可以激發(fā)免疫反應(yīng)，為了進(jìn)一步加強(qiáng)免疫反應(yīng)需三輪治療。在乳頭狀的Ta-1,G1-2腫瘤，可以用25%的常規(guī)劑量灌注可以有同樣的療效且減少副作用 BCG不推薦作為低危組的灌注治療，因?yàn)樗鼭撛诘奈ｋU大于它的優(yōu)勢。文獻(xiàn)顯示三年的維持治療有較低的復(fù)發(fā)率,對所有病人這種治療的必要還確定TIS的治療原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是六周的BCG灌注治療。70%的腫瘤完全消失如果脫落細(xì)胞學(xué)或活檢仍為陽性，另一輪的灌注治療可以使另外15%的腫瘤消失.如果第二輪灌注治療未愈或早期復(fù)發(fā)，應(yīng)做根治性膀胱切除加尿道切除術(shù)提倡36個月維持和加強(qiáng)免疫治療可以防止復(fù)發(fā) T1G3腫瘤的治療T1G3腫瘤有