防止輕癥新冠肺炎轉(zhuǎn)重癥治療策略

1、防止輕癥新冠肺炎轉(zhuǎn)重癥治療策略提綱發(fā)病機制和病理改變診斷標準和重癥標準重癥預警指標防止重癥化的臨床管理策略臨床管理原則：分類救治，全流程管理監(jiān)測和評估抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)其他全球各國粗病死率病毒通過上呼吸上皮細胞侵入，引起免疫抑制/耗竭，尤其是細胞免疫抑制；而一開始細胞因子風暴并不明顯，大部分患者發(fā)展到ARDS階段IL-6升高并不明顯；然后導致肺間質(zhì)炎癥，炎性細胞浸潤，以血管內(nèi)皮損害為著，D二聚體大多數(shù)升高，肺泡內(nèi)纖維素滲出，堵塞小氣道，影響通氣功能；而肺泡上皮細胞異常增生和透明膜形成，影響氣血屏障從而導致氣體交換功能受損。缺氧是通氣障礙加氣體交換障礙共同作用的結(jié)果，因此患者呼吸窘迫，呼吸驅(qū)動壓

2、增高，進一步導致氧耗增加。這也能解釋患者即便指氧飽和度能維持在93%以上，甚至95%以上，呼吸頻率仍然很快，心率也快。病毒從哪里來？武漢（2019年底-4月8日）武漢第二階段（三民小區(qū)，5月6日-6月4日）北京第二階段（新發(fā)地，6月11日-7月20日）烏魯木齊第二階段（7月15日？）發(fā)病機制和病理改變以肺臟、免疫系統(tǒng)、血管內(nèi)皮損害為主。其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同，多為繼發(fā)性損害。The Lancet Respiratory Medicine, Published: February 18, 2020COVID-19微血栓廣泛形成肺泡毛細血管血栓發(fā)生率是流感的9倍（P 0.001）新血管的生長量

3、是流感的肺的2.7倍（P 0.001）N Engl J Med 2020;383:120-8.DOI: 10.1056/NEJMoa2015432老年人是高危人群The case-fatality rate for COVID-19 varies markedly by age, ranging from 0.3 deaths per 1000 cases among patients aged 5 to 17 years to 304.9 deaths per 1000 cases among patients aged 85 years or older in the US.JAMA Pu

4、blished online July 10, 2020與非ICU相比，新型冠狀病毒肺炎患者合并基礎(chǔ)疾病入住ICU比例及病死率更高一項單中心，回顧性研究，共納入138例中國武漢市武漢大學中南醫(yī)院確診為COVID-19感染連續(xù)住院患者，通過收集臨床，實驗室數(shù)據(jù)及治療方法，分析病死率，來描述NCIP的流行病學和臨床特點，為臨床醫(yī)生診療提供更多依據(jù)。Wang D, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, C

5、hina published online ahead of print, 2020 Feb 7.張彥平. 新型冠狀病毒肺炎流行病學特征分析.中華流行病學雜志, 2020,41(2):145-151.一項多中心回顧性研究，研究選取截至2020年2月11日中國內(nèi)地傳染病報告信息系統(tǒng)中上報所有新型冠狀病毒肺炎病例，共72314例，通過分析患者特征及病死率，分析新型冠狀病毒肺炎流行病學特征。新冠肺炎患者合并基礎(chǔ)疾病病情更危重，病死率更高MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 15 June 2020. 45.4%7.6%1.6%19.5%8.5%1.5%一項多中心臨床研究，

6、共納入自2019年12月11日至2020年1月29日來自全國30個省/自治區(qū)/直轄市共552家醫(yī)院的1099例實驗室確診的新型冠狀病毒感染患者的臨床信息，主要復合終點是送入重癥監(jiān)護病房（ICU）、采用機械通氣或死亡。Guan WJ, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China.N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.Chen G,et al. Clinical and immunologic features in severe an

7、d moderate forms of Coronavirus Disease 2019J. medRxiv, 2020.P=0.011P=0.018P=0.035一項回顧研究，共納入21例新冠狀病毒感染患者，根據(jù)血氧飽和度及呼吸頻率，分為重度和輕度患者，評估和分析了兩組患者免疫學評估結(jié)果。淋巴細胞下降是新冠肺炎患者共性特征，在重癥患者中尤為顯著住院治療期間，大多數(shù)COVID-19患者的淋巴細胞明顯減少，且非存活患者發(fā)生更嚴重的淋巴細胞減少。Wang D, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 201

8、9 Novel CoronavirusInfected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.一項單中心，回顧性研究，共納入138例中國武漢市武漢大學中南醫(yī)院確診為COVID-19感染連續(xù)住院患者，通過收集臨床，實驗室數(shù)據(jù)及治療方法，分析病死率，來描述COVID-19的流行病學和臨床特點，為臨床醫(yī)生診療提供更多依據(jù)。注：時間表顯示了33例COVID-19患者的淋巴細胞計數(shù)，紅色實線表示淋巴細胞計數(shù)的正常下限。a P 0.05，非存活者與存活者。淋巴細胞計數(shù)顯著下降可能與新冠肺炎臨床結(jié)局不

9、佳相關(guān)血栓形成是重癥病例的高危因素大部分重癥患者D-dimer和纖維蛋白原（fibrinogen）升高凝血因子VIII和vWF活性以及抗原也顯著升高重癥病例的凝血功能異常也許與上皮炎癥密切相關(guān)。低血氧激活HIF通路導致PAI-1基因過表達，纖維蛋白清除能力減弱，阻礙正常氣體交換，與病人的預后差密切相關(guān)Helms J et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARSCoV2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020 J

10、un;46(6):1089-1098.血糖升高是住院輕癥患者重癥化的高危因素入院血糖水平(Admission glucose)是重癥化的獨立風險因素(HR=1.30, 95% CI 1.03 to 1.63, p=0.026)最高血糖濃度(Maximum glucose) (HR=1.07, 95% CI 1.04 to 1.09) 和最低血糖濃度(Minimum glucose) (HR=1.07, 95% CI 1.04 to 1.10) 是重要的重癥化的獨立風險因素中位住院血糖水平(Median in-hospital glucose)與輕癥病人的重癥化密切相關(guān)(HR=2.25, 95%

11、 CI 1.78 to 2.84, p正常上限的6倍）預防：低分子肝素(LMWH; eg,依諾肝素40 mg SC once daily)強化：每12小時0.5mg/kg依諾肝素/每8小時7500單位普通肝素和/或使用機械裝置(肌酐清除率30 mL/min的患者，依諾肝素應(yīng)減少至每天30 mg，或根據(jù)腎功能不全的嚴重程度和患者體重改變?yōu)槠胀ǜ嗡?Fondaparinux磺達肝癸鈉(凝血因子Xa抑制劑):適用于肝素誘導的血小板減少癥患者其他抗菌藥物：如果無明確細菌感染證據(jù)，不建議常規(guī)使用抗菌藥物。積極行呼吸道病原體監(jiān)測，進行針對性的抗感染治療?；A(chǔ)病用藥的管理地塞米松（Dexamethasone

12、）The National Institutes of Health COVID-19 Treatment Guidelines Panel激素使用建議適應(yīng)證：高熱不退、炎癥指標明顯升高、肺部影像進展快相當于甲潑尼龍0.51mg/kg/日，3-5天要注意激素對免疫的抑制、血糖影響、對病毒清除延遲等免疫調(diào)節(jié)對淋巴細胞計數(shù)低、細胞免疫功能低下的重型患者，建議考慮使用胸腺肽1；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡;中成藥使用方面，盡管現(xiàn)在處于臨床試驗階段，可考慮使用血必凈。國家衛(wèi)健委-新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）康復期血漿JAMA Published online June 3, 2

13、020康復期血漿JAMA Published online June 3, 2020康復期血漿JAMA Published online June 3, 2020重癥Covid-19評估和管理需要考慮的事項重癥患者大多在發(fā)病1周加重確定何時應(yīng)該接受氣管插管是關(guān)鍵插管后，肺保護通氣，其平臺壓低于或等于30cmH2O俯臥位是難治性低氧血癥的潛在治療策略血栓形成和腎功能衰竭是公認的嚴重Covid-19并發(fā)癥需要評估抗病毒或免疫調(diào)節(jié)療法對重癥Covid-19的益處和風險重型、危重型病例的治療治療原則臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡、血糖控制；發(fā)熱管理;及時進行氧療及機械通氣等

14、生命支持措施，預防和治療并發(fā)癥；治療基礎(chǔ)疾??；預防繼發(fā)感染（保護性隔離）；凝血功能、應(yīng)激性潰瘍；患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)當加強心理疏導。國家衛(wèi)健委.新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）2.氧療與呼吸支持（1）低氧血癥患者，PaO2/FiO2在200-300mmHg。1）應(yīng)接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。鼻導管氧流量一般不超過5L/分；面罩氧療氧流量一般5-10L/分。國家衛(wèi)健委.新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）2.氧療與呼吸支持（1）低氧血癥患者，PaO2/FiO2在200-300mmHg。2）經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC

15、）：當患者接受鼻導管或面罩吸氧后2小時，呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療。國家衛(wèi)健委.新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）2.氧療與呼吸支持（2）低氧血癥患者，PaO2/FiO2在150-200mmHg。首選NIV治療。初始參數(shù)設(shè)置為吸氣相氣道正壓（IPAP）8-10 cmH2O，呼氣相氣道正壓（EPAP） 5-8 cmH2O，F(xiàn)iO2100%。既往關(guān)于NIV治療ARDS的研究提示，Vt9 ml/kg是NIV失敗乃至增加病死率的獨立危險因素。此類患者使用無創(chuàng)機械通氣治療的失敗率很高，應(yīng)進行密切監(jiān)測。若短時間（1-2h）病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進行氣管插管

16、和有創(chuàng)機械通氣。Crit Care Med,2016,44(2):282-290.國家衛(wèi)健委.新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）面罩吸氧/經(jīng)鼻高流量/無創(chuàng)呼吸機實施“清醒俯臥位”：每天至少12小時氣溶膠傳播？霧化吸入？過渡到氣管插管的權(quán)衡？2.氧療與呼吸支持（3）低氧血癥患者，PaO2/FiO2小于150mmHg。1）有創(chuàng)機械通氣。新冠肺炎重癥患者呼吸支持治療和體外膜肺氧合臨床應(yīng)用指導方案（試行）2.氧療與呼吸支持（3）低氧血癥患者，PaO2/FiO2小于150mmHg。1）有創(chuàng)機械通氣。實施肺保護性機械通氣策略，即小潮氣量(4-6ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓30cmH2O)進行機械通氣，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷；應(yīng)評估肺可復張性，依據(jù)最佳氧合法或FiO2-PEEP對應(yīng)表（ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法）設(shè)定PEEP。SpO2維持在88%-95%。國家衛(wèi)健委.新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）男性理想體重（kg）=500.91身高（cm）-152.4女性理想體重（kg）=45.50.91身高（cm）-152.42.氧療與呼吸支持2）肺復張。有創(chuàng)機械通氣FiO2高于0.5才可達到氧合目標（或符合中重度ARDS標準）時，可采取肺復張治療。肺復張前，需做可復張性評價，評價手段包括超聲、P-V曲線、電阻抗成像（E