NCCN-NSCLC指南更新課件

1、 NCCN指南非小細(xì)胞肺癌更新要點(diǎn)共讀 更新1：肺癌預(yù)防和篩查：LDCT 篩查減少高危人群死亡獲肯定 具有里程碑意義的美國(guó)國(guó)家肺篩查試驗(yàn)（NLST）表明，與胸部X 線篩查相比，采用低劑量螺旋CT（LDCT）掃描篩查重度吸煙者可降低20% 的肺癌死亡率，由于獲益顯著，該試驗(yàn)被提前終止。新版指南刪除了2011版中“現(xiàn)階段NCCN 不推薦臨床上常規(guī)應(yīng)用LDCT 進(jìn)行肺癌篩查”的內(nèi)容，更新為“LDCT肺癌篩查可以降低特定高危人群肺癌死亡率（吸煙量 30 包/年的55 歲以上煙民）”，但也并未推薦對(duì)高危人群行LDCT肺癌篩查。更新2：“原位腺癌”取代“細(xì)支氣管肺泡癌”2011年初，國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)美國(guó)胸

2、科學(xué)會(huì)歐洲呼吸學(xué)會(huì)( IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)較大的變化之一就是取消了細(xì)支氣管肺泡癌這個(gè)概念，因?yàn)樵撛~在5種不同類型的腺癌中均有使用，給臨床診治和研究造成很大混亂。 2012版NCCN指南采取了新的腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)：原位腺癌( AIS)、微浸潤(rùn)腺癌(MIA)、浸潤(rùn)性腺癌和浸潤(rùn)性腺癌變異型。 “原位腺癌”是腺癌的一個(gè)新分類，即局限性的腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈鱗屑樣生長(zhǎng)，無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)的小腺癌(3cm)。更新5：早期NSCLC 手術(shù)方式改變?cè)缙贜SCLC 根治術(shù)淋巴結(jié)切除范圍：根據(jù)ACOSOG Z0030 研究結(jié)果，早期NSCLC 患者行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)

3、或系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)的預(yù)后相當(dāng)，且前者并未增加合并癥的發(fā)生率。 最近的研究數(shù)據(jù)顯示，若行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，則須進(jìn)行規(guī)范的系統(tǒng)性采樣，即每站均須切除至少1 個(gè)淋巴結(jié)。早期NSCLC 亞肺葉切除 ：決定行亞肺葉切除前應(yīng)常規(guī)對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣，這并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。 更新6：可手術(shù)肺上溝瘤：首選新輔助同步放化療對(duì)于B(T3N0)/A期（T3-4N1）患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置（肺上溝、胸壁、接近氣道或縱隔）選擇多種治療手段（手術(shù)、放化療）。對(duì)于可切除的肺上溝瘤，建議同步化放療后手術(shù)切除和化療。新輔助同步化放療加手術(shù)治療肺上溝瘤2年生存率為50-70%，5年生存率約40%。（文獻(xiàn)180，1

4、82，311-313）胸壁、接近氣道或縱隔受侵的T3-4N0-1患者首選手術(shù)，也可選擇術(shù)前化療或同步放化療+手術(shù)。更新7：晚期NSCLC 治療：非鱗癌患者推薦常規(guī)EGFR 突變檢測(cè)由于EGFR 突變?cè)诜西[癌中發(fā)生率 3.6%，因此新版指南不支持對(duì)鱗癌患者行常規(guī)的EGFR 突變檢測(cè)，一線治療仍選擇以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案貝伐珠單抗或西妥昔單抗。對(duì)于非鱗癌患者，新版指南則推薦進(jìn)行常規(guī)的EGFR 突變檢測(cè)，陽(yáng)性者接受EGFR-TKI治療。另外，基于BR.21 研究的結(jié)果，對(duì)體能狀況（PS）評(píng)分為3-4 的EGFR 突變者，推薦一線給予厄洛替尼(中國(guó)版可能會(huì)有吉非替尼)治療。對(duì)于非鱗癌患者，化療期間

5、發(fā)現(xiàn)EGFR 突變的，原化療方案聯(lián)合厄洛替尼，或換為厄洛替尼（2A變2B）更新8：明確FISH為ALK基因檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)人群中，EML4-ALK 融合基因的發(fā)生率為2-7%，而在中國(guó)約為16%。 2012版NCCN指南推薦腺癌、大細(xì)胞癌、NSCLC NO期患者進(jìn)行ALK檢測(cè)，并作為2A類推薦。而對(duì)于鱗癌患者則不常規(guī)推薦EGFR突變檢測(cè)和ALK檢測(cè)。NCCN推薦采用熒光原位雜交(FISH) 方法檢測(cè)NSCLC中EML4- ALK融合基因。盡管聚合酶鏈反應(yīng)( PCR)和免疫組化法(IHC)還在評(píng)估當(dāng)中，但FISH檢測(cè)法優(yōu)于以上兩者，目前被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，一個(gè)很大的優(yōu)點(diǎn)是目前已有商業(yè)化探針，可用

6、于診斷ALK重排。更新9：克唑替尼加入一線治療行列Crizotinib 是針對(duì)EML4-ALK 的靶向治療新藥，其是ALK 和生長(zhǎng)因子受體蛋白（MET） 的TKI。(雙重阻斷劑)Crizotinib對(duì)EML4-ALK 突變型晚期NSCLC 患者的疾病控制率可達(dá)90%；在NSCLC患者中，ALK重排的陽(yáng)性率大約為30-50%，在腺癌、從未吸煙或少量吸煙的患者中EML4-ALK融合的幾率高，且與ALK陰性的NSCLC患者相比，ALK陽(yáng)性患者年齡較輕，但預(yù)后較差； 2012版NCCN指南指出，EGFR突變和ALK重排往往是互相排斥的。2011年8月美國(guó)FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽(yáng)性

7、NSCLC的一線治療克唑替尼是否可用于二線治療？目前一項(xiàng)正在進(jìn)行的隨機(jī)期臨床研究( PROFILE1007)對(duì)克唑替尼與其他二線治療方案進(jìn)行了比較，我們也期待結(jié)果的發(fā)表。更新10：維持治療的變化1.吉西他濱作為維持治療的選擇 2010年M. Perol等在Journal of Clinical Oncology雜志上發(fā)表了IFCT-GFPC0502研究結(jié)果；Brodowicz于2006年在Lung Cancer上發(fā)表的期隨機(jī)臨床研究；12版NCCN指南推薦吉西他濱作為繼續(xù)維持治療藥物，NSCLC患者尤其是鱗癌患者在維持治療時(shí)又多了一種藥物選擇。2：維持治療的推薦級(jí)別也做了提升對(duì)于鱗癌患者，多西

8、他賽從3類推薦改為2B類。對(duì)于腺癌、大細(xì)胞癌、NSCLC患者，繼續(xù)維持治療中將培美曲塞從2B類推薦改為2A類推薦；換藥維持治療中厄洛替尼從2B類推薦改為2A類，且刪除了多西他賽(3類)。更新11：局部晚期EGFR未突變(未知)者一線治療的改變非鱗癌：PS2者刪除了“西妥昔單抗/長(zhǎng)春瑞濱/順鉑（2B）”鱗癌：PS2從PS0-2中單獨(dú)劃出，并增加“化療”更新12：二線治療的變化目前肺癌二線治療的緩解率不足10%。對(duì)于一線治療中或一線治療后進(jìn)展的PS 02的患者，NCCN指南推薦給予多西他賽、培美曲塞、厄洛替尼或含鉑類的兩藥方案貝伐珠單抗。 因克唑替尼已被寫入NCCN指南，所以在含鉑類的兩藥方案貝伐

9、珠單抗后將“若厄洛替尼已作為一線方案并為腺癌類型”改為“若厄洛替尼或克唑替尼已作為一線方案并為非鱗癌病理類型”，并且推薦級(jí)別從2B類改為2A類。更新12：二線治療的更新PS 02的患者，NCCN指南推薦給予多西他賽、培美曲塞、厄洛替尼或含鉑類的兩藥方案貝伐珠單抗。因克唑替尼已被寫入NCCN指南，所以在含鉑類的兩藥方案貝伐珠單抗后將“若厄洛替尼已作為一線方案并為腺癌類型”改為“若厄洛替尼或克唑替尼已作為一線方案并為非鱗癌病理類型”，并且推薦級(jí)別從2B類改為2A類。更新13：早期肺癌放療：SABR地位提升由于與手術(shù)和3D CRT相比，SBRT/SABR的局部控制率和總生存期較高，且成本效益更好，所以新版NCCN指南指出：SABR是值得所有早期肺癌患者考慮的一項(xiàng)重要選擇。