支架內(nèi)再狹窄講解

1、淺談支架內(nèi)再狹窄 By 心內(nèi)科 郭亮支架內(nèi)再狹窄講解第1頁經(jīng)過二十年艱辛探索，人民提出很多方法試圖防治ISR，即使迄今未能完全消除ISR，但留下很多寶貴經(jīng)驗。支架內(nèi)再狹窄 定義分型機制病因處理策略支架內(nèi)再狹窄講解第2頁定義支架內(nèi)再狹窄慣用定義是隨訪期間血管造影直徑狹窄率50%。臨床再狹窄 是指與靶血管相關(guān)再次靶血管病變血運重建、心肌梗死或心源性死亡。造影再狹窄和臨床再狹窄相關(guān)性較差，尤其是對于中等狹窄（50%-70%）病變。血管造影再狹窄臨床再狹窄支架內(nèi)再狹窄講解第3頁定義支架內(nèi)再狹窄講解第4頁再狹窄時間：多發(fā)展在術(shù)后3-6個月，這與新生內(nèi)膜增生在6個月左右是到達頂峰相關(guān)，到6個月以后基本終止

2、。支架內(nèi)再狹窄晚期自然消退：術(shù)后6個月到3年平均最小管腔直徑逐步增加，這可能與增生內(nèi)膜回縮及重構(gòu)相關(guān)，即使不是普遍現(xiàn)象，但對于中等程度支架再狹窄，有晚期自然消退可能性。概述支架內(nèi)再狹窄講解第5頁再狹窄分類支架內(nèi)再狹窄講解第6頁定義分型百分比%1年TLR率%I型4219II型2135III型3050IV型783不一樣類型支架內(nèi)再狹窄比率及再次血運重建率支架內(nèi)再狹窄講解第7頁再狹窄是因為血管彈性回縮、負性重構(gòu)、受損部位血栓形成、平滑肌細胞增生遷移及細胞外基質(zhì)過分增生等原因造成，主要原因是內(nèi)膜增生。支架內(nèi)再狹窄機制 內(nèi)膜增生牽張重構(gòu)分子機制支架內(nèi)再狹窄講解第8頁支架置入處血管中層受損和脂核滲透增加了

3、炎癥反應(yīng)和新生內(nèi)膜厚度，而且心生內(nèi)膜厚度隨支架橫斷面積和對應(yīng)血管管腔橫斷面積之比增加而增加，故降低血管中層受損和防止支架過大有可能減輕支架內(nèi)再狹窄。 對金屬過敏反應(yīng)（包含鎳和鉬）可能造成對支架過分炎癥反應(yīng)，裸金屬支架遲緩釋放金屬離子，可能造成對支架遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 內(nèi)皮祖細胞在ISR患者中顯著增高，而其深入演化為血管內(nèi)皮細胞并在血管生成、內(nèi)膜增生中發(fā)揮了主要作用。內(nèi)膜增生支架內(nèi)再狹窄講解第9頁介入治療前正性重構(gòu)（病變處血管面積大于近端參考血管面積）比負性重構(gòu)（病變處血管面積小于遠端參考血管面積）更輕易造成ISR發(fā)生。 支架置入后支架桿接觸到血管壁，能夠產(chǎn)生機械性牽張作用，這種作用現(xiàn)有短軸上抗回

4、縮，又有長軸上機械刺激，尤其是支架邊緣與血管壁接觸處。血管牽張和重構(gòu)支架內(nèi)再狹窄講解第10頁血管擔心素轉(zhuǎn)化酶I/D基因多態(tài)性、內(nèi)皮型一氧化氮合成酶基因多態(tài)性、糖蛋白IIIaP1A1/A2基因多態(tài)性、雌激素基因多態(tài)性等均是ISR基因標識。分子機制支架內(nèi)再狹窄講解第11頁再狹窄預(yù)測原因支架內(nèi)再狹窄講解第12頁支架長度、血管直徑、支架設(shè)計支架長度小于20mm20-35mm大于35再狹窄率23.934.647.2血管直徑大于3.2mm2.80-3.2mm小于2.8再狹窄率20.428.438.6支架類型多網(wǎng)眼環(huán)型管狀雕刻纏繞型自膨脹型再狹窄率10204649支架內(nèi)再狹窄講解第13頁可能與導(dǎo)管相關(guān)原因(

5、1) 支架兩端血管損傷預(yù)擴張和/或后擴張球囊損傷(pre and/or post balloon dilation)？(2) 支架膨脹不全預(yù)擴張不充分？后擴張不到位？（-/不匹配）(3) 涂層撕裂或藥品分布不均勻過渡擴張？支架擴張不均一？(4) 支架斷裂與結(jié)構(gòu)破壞血管局部原因？支架特征？支架重合過多？支架過分擴張？支架桿分布不均(5) 藥品無作用或抵抗支架種類選擇？(6) 藥品載體造成炎癥反應(yīng)無載體?可降解載體？更安全載體？支架內(nèi)再狹窄講解第14頁再狹窄處理策略藥品治療未見藥品治療有效地報道，他汀、皮質(zhì)激素、ACEI、雷帕霉素、抗血小板聚集藥品、阿昔單抗、西羅莫斯等效果不佳支架內(nèi)再狹窄講解第1

6、5頁介入治療伎倆支架內(nèi)再狹窄講解第16頁DES再狹窄支架內(nèi)不足狹窄支架內(nèi)彌漫性狹窄推薦IVUS or OCT來判別PTCA或另一個DES支架內(nèi)照射、去斑塊或另一個DES支架邊緣狹窄另一個DES二治療策略支架內(nèi)再狹窄講解第17頁小結(jié)： 二再狹窄類型 潛在機制 介入治療方法 支架內(nèi)局限狹窄（Focal in-stent） 支架膨脹不全斷裂局部血管生物學(xué)原因藥品釋放不均一（polermer分布） BADES，BADES， BA， 冠脈旋切DES， BA， 冠脈旋切支架邊緣局限狹窄（Focal at the stent edge） Geographical miss斑塊進展DESDES 支架內(nèi)彌漫狹窄（Diffuse in-stent） 血管生物學(xué)原因和/或存在藥品抵抗 不一樣種類DES，血管放療，局部藥品輸送裝置 內(nèi)膜增殖 血管生物學(xué)原因和/或存在藥品抵抗 不一樣種類DES，血管放療 冠脈搭橋是處理DES支架內(nèi)再狹窄主要選擇方法 支架內(nèi)再狹窄講解第18頁新希望藥品洗脫球囊生物