閻雪多發(fā)性骨髓瘤病例分析

1、一例多發(fā)性骨髓瘤病例分析匯報(bào)人：閻雪帶教藥師：付曼曼第1頁Company LogoContents疾病介紹1病例分析2小結(jié)3第2頁疾病介紹多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一個(gè)起源于骨髓內(nèi)漿細(xì)胞造成骨破壞和骨髓衰竭惡性腫瘤。當(dāng)前，多發(fā)性骨髓瘤在我國發(fā)病率約十萬分之二，已經(jīng)超出急性白血病，位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第二位。發(fā)病年紀(jì)多見于中年和老年，以5060歲為多，男性：女性約為2:1常規(guī)化療完全緩解率不足10%，中位生存期3年左右第3頁臨床表現(xiàn)1.骨質(zhì)破壞：骨質(zhì)疏松、溶骨改變2.貧血：骨髓損害 貧血、粒細(xì)胞和血小板，出血3.感染：重復(fù)細(xì)菌性肺炎和尿路感染；帶狀皰疹4.腎功效損害：血清大量免疫球蛋白，尿中本

2、周氏蛋白5.高黏滯綜合征：頭暈、眼花、手指麻木等6.高鈣血癥（水化/呋塞米、雙磷酸鹽、糖皮質(zhì)激素、降鈣素）Company Logo骨痛第4頁檢驗(yàn)項(xiàng)目血象：血紅蛋白降低；白細(xì)胞、血小板早期正常，晚期降低骨髓象：增生活躍，漿細(xì)胞15%以上，有形態(tài)異常骨髓瘤細(xì)胞。病變常呈局灶性。單克隆免疫球蛋白測定：IgG35g/L; IgA20g/L； IgD2.0g/L； IgE35g/L； IgM35g/L尿本-周蛋白測定： 1.0g/24h骨X線片、CT：多部位穿鑿樣溶骨病或廣泛性骨質(zhì)疏松其它：血沉增快；血鈣增高；尿素氮、肌酐增高Company Logo第5頁多發(fā)性骨髓瘤分期標(biāo)準(zhǔn)Company Logo第6

3、頁分型Company Logo第7頁病例分析Company Logo基本信息男性，56歲主訴腰痛5月，乏力近4月現(xiàn)病史6月初洗澡時(shí)摔倒，今后出現(xiàn)腰痛。7月中旬無顯著誘因出現(xiàn)乏力，未及時(shí)診治。8月4日我院行頭顱CT平掃示：顱骨多部位穿鑿樣及蟲蝕樣改變。腰椎CT示：第一腰椎壓縮性骨折。化驗(yàn)肌酐548mol/L，2微球蛋白21mg/L；血紅蛋白76g/L；完善骨穿、免疫球蛋白、免疫固定電泳等檢驗(yàn)，確診為多發(fā)性骨髓瘤III期B組(Lambda輕鏈)，予PDT方案化療，并針對高鈣血癥、腎功效不全行對癥處理，患者血鈣降至正常，腎功好轉(zhuǎn)后出院。9月9日給予第二次PDT方案化療。10月10日給予第三次PDT方

4、案化療。現(xiàn)停療三周，入院行第四次化療第8頁既往史平素健康，否定藥品、食物過敏史。入院診療多發(fā)性骨髓瘤III期B組(Lambda輕鏈)輔助檢驗(yàn)?zāi)騆ambda鏈 LAM1587mg/dL；Kappa鏈 KAP9.76mg/dL。血Lambda鏈 LAM203mg/dL；Kappa鏈 KAP526mg/dL。生化示：血清尿素3.51mmol/L；血清肌酐294.0umol/L；血清鈣2.00mmol/L；2微量球蛋白檢測(免疫比濁法)6.3mg/L。血液分析示：血小板330 109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.6 109/L；血紅蛋白86g/L；白細(xì)胞7.5 109/L。骨髓象示：漿細(xì)胞占10%第9頁初始

5、治療藥品化療方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，靜脈注射 d1,4,8,11 地塞米松10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11； 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 鹽酸表柔比星60mg+ NS 500ml ,iv d1-2。堿化：碳酸氫鈉片 1g 3/日 保肝：多烯磷脂酰膽堿注射液 697.5mg 1/日止吐：鹽酸昂丹司瓊注射液8mg+NS 100ml iv 1/日保胃: 注射用泮托拉唑鈉40mg+NS 100ml iv 1/日補(bǔ)鈣：碳酸鈣D3片 600mg ；骨化三醇膠丸0.25ug 口服 1/日營養(yǎng)心?。鹤罂嵬∽⑸湟?2g+NS 100ml iv 1/日提升免疫：胸

6、腺五肽注射液 10mg 肌注 1/日 百令膠囊 1.5g 口服 1/日抗血小板：雙嘧達(dá)莫片 50mg 口服 1/日營養(yǎng)神經(jīng)：腺苷鈷胺粉針1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日改進(jìn)貧血：重組人促紅素 1wiu 皮下注射 1/日Company Logo預(yù)防抗腫瘤藥品和激素不良反應(yīng)第10頁藥品治療分析化療藥品選擇依據(jù)中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南：有癥狀MM或Durie-Salmon分期期以上患者：Company Logo第11頁 經(jīng)三療程BTD方案化療后患者乏力緩解，肌酐548mol/L 294 mol/L；血紅蛋白76g/L 86g/L提醒既往治療有效，但較上一療程進(jìn)步不大，考慮與化療強(qiáng)度較低相關(guān)，故

7、在BTD方案基礎(chǔ)上加用蒽環(huán)類藥品BTD+表阿霉素？第12頁表阿霉素與阿霉素蒽環(huán)類不良反應(yīng)：骨髓抑制心臟毒性脫發(fā)胃腸道反應(yīng)這種立體結(jié)構(gòu)細(xì)微改變造成其心臟、骨髓毒性顯著降低；EPI與ADM相比，抗腫瘤活性相等或較高，但毒副作用低第13頁硼替佐米硼替佐米（萬珂）是一個(gè)26s蛋白酶體抑制劑蛋白酶體是一類新腫瘤治療分子靶點(diǎn)，抑制蛋白酶體抗癌策略已成為腫瘤治療新路徑研究顯示：盡早使用，療程延長 獲益增加適合療程：沒有明確疾病進(jìn)展情況下，使用2個(gè)療程以上。取得CR患者應(yīng)緩解后再治療2個(gè)療程。推薦劑量：單次注射1.3 mg/，在第1、4、8和11天注射后停藥10天，3周為1個(gè)療程，兩次給藥最少間隔72小時(shí)。第

8、14頁硼替佐米藥學(xué)監(jiān)護(hù)疲乏：可減量；3度以上疲乏時(shí)停藥，癥狀減輕后繼續(xù)血小板降低：可輸血小板或減量周圍神經(jīng)炎FDA 同意萬珂應(yīng)用于腎功效不全（包含透析）MM患者腎功效損害不會影響本品藥代動力學(xué)。所以，腎功效不全患者無需調(diào)整劑量！第15頁入院第四天化驗(yàn)回報(bào)：尿蛋白 URPO_UG2.42g/d；分析：患者為輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤輕鏈損傷 腎小球基底膜通透性加大 蛋白從尿液丟失用藥調(diào)整：前列地爾注射液10g靜脈注射1次/日，丹參川芎嗪注射液10ml靜脈續(xù)滴1次/日給予第二劑量硼替佐米改進(jìn)微循環(huán)第16頁入院第八天血液分析示：血小板204 109/L；血紅蛋白88g/L；白細(xì)胞4.9 109/L。生化示：

9、血清尿素測定 13.79mmol/L；血清肌酐測定 285.0umol/L；2微量球蛋白檢測(免疫比濁法) 5.0mg/L；血清鈣測定 2.16mmol/L。用藥調(diào)整：今日給予第三劑硼替佐米2mg血小板恢復(fù)正常，是否停用雙嘧達(dá)莫？第17頁入院第11天患者普通情況良好，無四肢麻木等周圍神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無返酸、燒心及抽搐等低鈣反應(yīng)。查體：貧血貌，余無特殊。血液分析示：血小板150 109/L；血紅蛋白88g/L；白細(xì)胞10.1 109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1 109/L。生化及離子示：血清肌酐測定 258.0umol/L；血清尿素測定 14.55mmol/L；2微量球蛋白檢測(免疫比濁法)4.7mg/L；血鈣2.21mmol/L分析及處置：化療順利結(jié)束，