腸梗阻護(hù)理查房

1、腸梗阻個(gè)案護(hù)理查房第1頁(yè)查房?jī)?nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)個(gè)案簡(jiǎn)介護(hù)理問(wèn)題與措施床邊查看討論護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)及提出指導(dǎo)意見(jiàn)第2頁(yè)定義 部分或全部腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利經(jīng)過(guò)腸道，稱為腸梗阻。疾病相關(guān)知識(shí)是常見(jiàn)急腹癥之一90%腸梗阻發(fā)生于小腸第3頁(yè)疾病相關(guān)知識(shí)分類按發(fā)生基本原因機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有沒(méi)有血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻部位高位腸梗阻低位腸梗阻第4頁(yè)疾病相關(guān)知識(shí)機(jī)械性腸梗阻：最常見(jiàn) 各種原因引發(fā)腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物經(jīng)過(guò)發(fā)生障礙。常見(jiàn)病因粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其它：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物第5頁(yè)疾病相關(guān)知識(shí)。第6頁(yè)疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)

2、腹痛腹脹惡心、嘔吐肛門停頓排便、排氣腹部體征第7頁(yè)疾病相關(guān)知識(shí)診療關(guān)鍵點(diǎn) 腹痛、腹脹、嘔吐、停頓自肛門排氣排便病史。 直腸指檢觸及腫塊指套染血。 腹部X線檢驗(yàn)：擴(kuò)張腸氣腸袢、氣液平面。第8頁(yè)疾病相關(guān)知識(shí)處理標(biāo)準(zhǔn) 非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，防治感染。 手術(shù)治療 解除梗阻：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、疝復(fù)位、腫瘤切除，壞死腸段切除等第9頁(yè)病例導(dǎo)入 簡(jiǎn)明病史床號(hào)：30床 住院號(hào)：37399姓名:王宜洪 性別：男年紀(jì)：69歲 職業(yè)：入院時(shí)間：12月02日09時(shí)11分主訴：結(jié)腸癌術(shù)后一年余，腹脹嘔吐三天入院診療：1、腸梗阻 2、結(jié)腸癌術(shù)后（期） 3、十二指腸球后潰

3、瘍第10頁(yè)病例導(dǎo)入現(xiàn)病史 患者一年余前（6月）因結(jié)腸癌于鼓樓醫(yī)院行右半結(jié)腸根治術(shù)（結(jié)腸癌期），術(shù)后行規(guī)則化療8次，六個(gè)月前出現(xiàn)右下腹疼痛，伴腹脹，肛門停頓排氣排便，予對(duì)癥治療緩解，六個(gè)月來(lái)屢次出現(xiàn)腹痛腹脹，年1月余前于梅山醫(yī)院查結(jié)腸鏡提醒結(jié)腸炎，吻合口稍狹窄，8月25日于鼓樓醫(yī)院查增強(qiáng)CT提醒小腸梗阻，后于9月7日在我院行手術(shù)治療，術(shù)中探查：切口上段見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，原手術(shù)吻合口出見(jiàn)癌腫約53cm，質(zhì)硬，不規(guī)則，外侵腸系膜，回腸顯著擴(kuò)張，盆腔及小腸壁見(jiàn)散在癌結(jié)節(jié)?？紤]患者腫瘤無(wú)法切除，行回腸雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后予監(jiān)護(hù)抗感染制酸營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后患者納差，嘔吐，不能進(jìn)食，切口有滲液，查胃鏡后考慮胃癱，予

4、行鼻腸管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，好轉(zhuǎn)后出院。一月前患者因嘔吐入院，腹部CT及腹部立位平片提醒腸梗阻，經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)后出院。三天前患者出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐胃內(nèi)容物，伴有腹部脹痛，無(wú)嘔咖啡樣液體，無(wú)畏寒發(fā)燒，無(wú)尿頻、尿痛，造瘺口有少許稀水便排出，排氣少，食納差，小便未見(jiàn)異常。第11頁(yè)病例導(dǎo)入既往史 既往青霉素過(guò)敏史，否定食物過(guò)敏史。否定“高血壓、糖尿病冠心病”等慢性疾病史。否定“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史。預(yù)防接種隨社會(huì)。個(gè)人史 出生并生活與原籍。否定“日本血吸蟲”疫水及其它疫水、疫病區(qū)接觸史，否定工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否定性病、冶游史，否定有個(gè)人不良癖好。否定煙酒癖好。適齡結(jié)婚。家庭關(guān)

5、系和睦。家族史 否定家族中類似疾病患者，否定家族性、遺傳性病史。第12頁(yè)病例導(dǎo)入體格檢驗(yàn)T（腋溫）：36.5 P：72次/分 R：18次/分 BP:120/70mmHg 神志清，精神普通，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型消瘦，扶入病房，造瘺口周圍無(wú)滲出，排便正常，腹軟，全腹部輕壓痛。輔助檢驗(yàn)腹部立位平片（-11-17，本院）：腸梗阻電子胃鏡（-11-27，本院）：十二指腸球后潰瘍第13頁(yè)病例導(dǎo)入12月2日檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果 單位 標(biāo)志 參考 血紅蛋白濃度（HBG） 115.0 g/L 120160 紅細(xì)胞比積（HCT） 36.6 fL 80.00100.00 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 9.41 109/L

6、 5.010.0 中性粒百分?jǐn)?shù)（NEU%） 83.0 % 50.0080.00 超敏C-反應(yīng)蛋白（H-) 98.2 mg/L 0.010.0總蛋白(TP) 57.6 g/L 6687 白蛋白（ALB） 27.4 g/L 3555 球蛋白（GLB） 30.2 20.0035.00 白球比（A/G） 0.91 1.002.40 鉀（K）3.10mmol/L3.55.5鈉（NA）149.5mmol/L135.0145.0氯（CL)96.6mmol/L98109第14頁(yè)病例導(dǎo)入12月7日檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果 單位 標(biāo)志 參考 血紅蛋白濃度（HBG） 107.0 g/L 120160 紅細(xì)胞比積（HCT）

7、 36.2 fL 80.00100.00 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 13.2 109/L 5.010.0 中性粒百分?jǐn)?shù)（NEU%） 89.1 % 50.0080.00 超敏C-反應(yīng)蛋白（H-) 124.8 mg/L 0.010.0總蛋白(TP) 57.3g/L 6687 白蛋白（ALB） 27.2 g/L 3555 球蛋白（GLB） 30.1 20.0035.00 白球比（A/G） 0.90 1.002.40 鉀（K）3.93mmol/L3.55.5鈉（NA）149.9mmol/L135.0145.0氯（CL)109.0mmol/L98109第15頁(yè)病例導(dǎo)入項(xiàng)目/分值0分1分年紀(jì)65歲否是身體虛弱

8、否是在家或住院有跌倒病史無(wú)有意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)無(wú)法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥品體位性低血壓無(wú)有使用易致嗜睡藥品無(wú)有排尿或排便需他人幫助不需需防跌倒評(píng)分6分第16頁(yè)病例導(dǎo)入項(xiàng)目/分值0分1分年紀(jì)70歲否是身體虛弱否是意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷譫妄或躁動(dòng)睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥品使用易致嗜睡藥品無(wú)有排尿或排便需他人幫助不需需防墜床評(píng)分3分第17頁(yè)病例導(dǎo)入Braden評(píng)分17分項(xiàng)目/分值1分2分3分4分感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境程度連續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕極少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限

9、制臥床可坐椅子偶然行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受損營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充分豐富摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題無(wú)顯著問(wèn)題第18頁(yè)病例導(dǎo)入序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食10502洗澡503修飾504穿衣1055控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15（45米）105010上下樓梯1050Barthtl評(píng)分50分第19頁(yè)病例導(dǎo)入管路滑脫危險(xiǎn)評(píng)分6分項(xiàng)目/分值1分2分3分年紀(jì)75歲 9歲意識(shí)嗜睡含糊情緒恐懼焦慮煩躁精神狀態(tài)反應(yīng)遲鈍精神恍惚活動(dòng)不能自主活動(dòng)行動(dòng)不穩(wěn)使用助行器術(shù)后開(kāi)始下床

10、活動(dòng)疼痛可耐受難以耐受溝通部分配合不配合第20頁(yè)病例導(dǎo)入護(hù)理措施 二級(jí)護(hù)理，禁食，胃腸減壓，計(jì)二十四小時(shí)尿量，預(yù)防跌倒、墜床及壓瘡安全宣教，給予對(duì)應(yīng)生活指導(dǎo)，心理護(hù)理，健康教育等。12月6日予氧氣吸入prn，12月8日放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，改鼻飼流質(zhì)飲食。藥品治療 護(hù)胃、抑酸（奧西康），營(yíng)養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸、脂肪乳等），提升心肌耐缺氧能力（注射用川芎嗪)，益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈（參麥注射液），止痛（鹽酸布桂嗪注射液）等對(duì)癥處理。第21頁(yè)護(hù)理問(wèn)題1、體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓相關(guān)2、疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或經(jīng)過(guò)腸道障礙、腫瘤晚期相關(guān)3、舒適度改變與嘔吐、腹脹相關(guān)4、潛在并發(fā)癥：窒

11、息與頻繁嘔吐相關(guān)5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血與十二指腸球后潰瘍相關(guān)6、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液、大量丟失腸道液體相關(guān)7、潛在并發(fā)癥 ：腸壞死、腹腔感染、休克8、潛在并發(fā)癥：造口缺血性壞死、造口回縮、造口處穿孔、造口脫垂、造口周圍皮膚病9、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、嘔吐、腫瘤相關(guān)第22頁(yè)護(hù)理問(wèn)題10、活動(dòng)無(wú)耐力與疾病造成體力消耗、長(zhǎng)久臥床、體虛相關(guān)11、體溫過(guò)高與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖相關(guān)12、睡眠形態(tài)紊亂與腹痛、嘔吐相關(guān)13、自理能力缺點(diǎn)與患者體虛相關(guān)14、有引流失效可能與胃腸減壓管扭曲、折疊等相關(guān)15、有管道滑脫危險(xiǎn)與留置PICC、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)16、有受傷危險(xiǎn)與腫瘤晚期、長(zhǎng)久臥

12、床、體虛相關(guān)17、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與長(zhǎng)久臥床相關(guān)18、焦慮與排便方式改變相關(guān)19、預(yù)感性悲傷與感受到死亡威脅相關(guān)20、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)第23頁(yè)護(hù)理問(wèn)題1、體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者48小時(shí)內(nèi)體液充分，維持正常體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量正常。護(hù)理辦法1、遵醫(yī)囑補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。2、觀察和統(tǒng)計(jì)出入水量、尿量、皮膚彈性。3、統(tǒng)計(jì)嘔吐物顏色、性狀、量，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。4、統(tǒng)計(jì)胃腸減壓引流量、顏色、性狀。5、觀察患者生命體征，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。護(hù)理評(píng)價(jià) -12-04 07：00 患者尿量正常，生命體征平穩(wěn)。第24頁(yè)護(hù)理問(wèn)題2、疼痛與腸內(nèi)容物不

13、能正常運(yùn)行或經(jīng)過(guò)腸道障礙、腫瘤晚期相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間疼痛能夠得到緩解。護(hù)理辦法1、認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，評(píng)定腹痛腹脹程度、性質(zhì)、時(shí)間及緩解方法，觀察患者肢體語(yǔ)言。2、向患者解釋疼痛原因以取得了解，消除焦慮、恐懼心理，同時(shí)要保持病房平靜、舒適，防止不良刺激。3、調(diào)整舒適體位，勉勵(lì)患者做深呼吸、聽(tīng)輕松愉快音樂(lè)、相互交談、看報(bào)紙雜志等,可使疼痛顯著減輕，勉勵(lì)家眷共同參加。4、遵醫(yī)囑禁食+胃腸減壓。5、遵囑給予止痛藥，并統(tǒng)計(jì)使用療效。護(hù)理評(píng)價(jià) -12-09 08:00 患者疼痛緩解。第25頁(yè)護(hù)理問(wèn)題3、舒適度改變與嘔吐、腹脹相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間感到舒適。護(hù)理辦法1、幫助患者采取舒適體位。2、

14、提供平靜環(huán)境，確保良好睡眠。3、保持床單元清潔整齊干燥。4、保持口腔清潔：嘔吐后及時(shí)漱口，每日予口腔護(hù)理兩次。第26頁(yè)護(hù)理問(wèn)題4、潛在并發(fā)癥：窒息與頻繁嘔吐有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者嘔吐得到及時(shí)發(fā)覺(jué)并處理，嘔吐物及時(shí)清理。護(hù)理措施 1、嘔吐時(shí)應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊，及時(shí)去除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引發(fā)吸入性肺炎或窒息。2、觀察統(tǒng)計(jì)嘔吐物顏色、性狀和量。3、嘔吐后及時(shí)清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，及時(shí)清理污物，以免惡性刺激。4、囑家眷二十四小時(shí)床邊陪護(hù)。5、嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視。護(hù)理評(píng)價(jià) 2015-12-07 11:00 患者未再惡心嘔吐。第27頁(yè)護(hù)理問(wèn)題5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血與十二指腸球后潰瘍相關(guān)（球后潰瘍

15、是指發(fā)生在十二指腸壺腹以上十二指腸降段潰瘍，此潰瘍常發(fā)生在后壁和內(nèi)側(cè)壁，這是一個(gè)少見(jiàn)潰瘍，約占十二指腸潰瘍5%左右。出血率比普通十二指腸潰瘍多3倍。）護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間發(fā)生上消化道出血能夠及時(shí)發(fā)覺(jué)并處理。護(hù)理辦法1、向患者介紹相關(guān)出血可能性及指導(dǎo)患者采取對(duì)應(yīng)辦法，如有出血現(xiàn)象及時(shí)匯報(bào)。2、觀察大便顏色，有沒(méi)有柏油樣便及活動(dòng)性出血癥狀。3、囑患者平靜臥床。4、指導(dǎo)患者飲食低溫清淡，防止刺激性食物。5、保持病房平靜，降低人員探視，降低無(wú)須要刺激。第28頁(yè)護(hù)理問(wèn)題6、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液、大量丟失腸道液體相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間電解質(zhì)酸堿平衡。護(hù)理辦法1、合理輸液并統(tǒng)計(jì)出入量。

16、2、輸液期間親密觀察生命體征改變。3、定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)。第29頁(yè)護(hù)理問(wèn)題7、潛在并發(fā)癥 ：腸壞死、腹腔感染、休克護(hù)理目標(biāo) 患者住院期并發(fā)癥可及時(shí)發(fā)覺(jué)并有效控制。護(hù)理辦法1、嚴(yán)密觀察病情改變，定時(shí)測(cè)量統(tǒng)計(jì)體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況。3、正確評(píng)定腹痛情況，若患者癥狀與體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而有加重，應(yīng)考慮有腸絞窄可能。第30頁(yè)護(hù)理問(wèn)題8、潛在并發(fā)癥：造口缺血性壞死、造口回縮、造口處穿孔、造口脫垂、造口周圍皮膚病護(hù)理目標(biāo) 患者能掌握造口自我護(hù)理方法，住院期間未發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理辦法1、注意觀察造口處組織顏色及造口周圍皮膚。2、加強(qiáng)巡視及造口護(hù)理。3、注意觀察造口

17、周圍皮膚。4、及時(shí)幫助患者更換造口袋。 第31頁(yè)護(hù)理問(wèn)題9、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、嘔吐、腫瘤相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。護(hù)理辦法1、囑患者臥床休息，降低體力消耗。2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3、營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定：定時(shí)測(cè)量體重，檢測(cè)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改變，如血紅蛋白、血清清蛋白等。第32頁(yè)護(hù)理問(wèn)題10、活動(dòng)無(wú)耐力與疾病造成體力消耗、長(zhǎng)久臥床、體虛相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間體力逐步恢復(fù)。護(hù)理辦法 1、囑患者保持充分睡眠和休息。2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者需求。3、遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持治療。4、臥床期間盡可能勉勵(lì)活動(dòng)。5、給予心理護(hù)理，通知患者活動(dòng)是循序漸進(jìn)過(guò)程，可適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐步提升

18、活動(dòng)耐力。第33頁(yè)護(hù)理問(wèn)題11、體溫過(guò)高與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者體溫維持在正常范圍。護(hù)理辦法1、加強(qiáng)體溫觀察，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生患者發(fā)燒情況，觀察熱型改變，配合醫(yī)生查明發(fā)燒原因。2、正確、合理使用抗生素并觀察使用療效。3、予物理降溫或藥品降溫。4、保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)防止著涼。5、保持各管道口、結(jié)腸造口清潔，及時(shí)保護(hù)，預(yù)防炎癥。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。7、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，預(yù)防體溫驟降引發(fā)虛脫。護(hù)理評(píng)價(jià) -12-10 14:00 患者體溫連續(xù)三天在正常范圍內(nèi)。第34頁(yè)護(hù)理問(wèn)題12、睡眠形態(tài)紊亂與腹痛、嘔吐相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者睡眠形態(tài)正常。護(hù)理辦法1、創(chuàng)造舒適，平靜，溫馨病房環(huán)境，增加

19、親切感。2、集中治療護(hù)理操作，盡可能降低因?yàn)橹委熥o(hù)理帶來(lái)睡眠干擾。3、指導(dǎo)使用促進(jìn)睡眠方法，睡前溫水泡腳，聽(tīng)舒緩溫和音樂(lè)來(lái)誘導(dǎo)進(jìn)入睡眠狀態(tài)等。4、若有生理不適，應(yīng)盡早解除，適當(dāng)給予對(duì)癥處理，必要時(shí)給予安定等促睡眠藥品。第35頁(yè)護(hù)理問(wèn)題13、自理能力缺點(diǎn)與患者體虛相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間基本生活得到滿足。護(hù)理辦法1、為患者提供一個(gè)安全環(huán)境。2、給予適當(dāng)生活護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理。3、提供心理支持，解除其思想顧慮，使其保持心情舒暢。4、加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者生活需要。5、幫助更換造口袋。第36頁(yè)護(hù)理問(wèn)題14、有引流失效可能與胃腸減壓管扭曲、折疊等相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 保持引流通暢。護(hù)理辦法1、保持胃腸

20、減壓管引流通暢，維持有效負(fù)壓。2、妥善固定胃腸減壓管。3、更換負(fù)壓引流裝置天天一次，或依據(jù)引流量隨時(shí)更換。4、通知患者胃腸減壓作用及管道固定方式。5、嚴(yán)格床旁交接班。護(hù)理評(píng)價(jià) -12-03 14:50 遵醫(yī)囑停胃腸減壓，拔除胃腸減壓管。第37頁(yè)護(hù)理問(wèn)題15、有管道滑脫危險(xiǎn)與留置PICC、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者導(dǎo)管妥善固定，未發(fā)生滑脫。護(hù)理辦法1、導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚，注明置管名稱、時(shí)間、長(zhǎng)度。2、向患者及家眷說(shuō)明留置管道目標(biāo)和主要性，并通知和指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管方法，預(yù)防意外拉出導(dǎo)管。3、定時(shí)更換敷料，并做好固定部位皮膚護(hù)理，使皮膚清潔、易于固定。4、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。第38頁(yè)護(hù)理問(wèn)題16、有受傷危險(xiǎn)與腫瘤晚期、長(zhǎng)久臥床、體虛有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 確保病員安全無(wú)受傷。護(hù)理措施1、正確評(píng)定跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，通知患者家眷二十四小時(shí)陪護(hù)。2、指導(dǎo)患者及家眷正確使用床護(hù)欄，并定時(shí)檢驗(yàn)床單元性能，如有損壞及時(shí)報(bào)修；保持地面干燥以免滑倒，穿防滑鞋子。3、按時(shí)巡視病房，發(fā)覺(jué)床欄未拉，及時(shí)拉上。4、每班嚴(yán)格