醫(yī)療質量管理工具

1、醫(yī)療質量管理工具及應用質量管理部第一頁，共八十八頁。主要內容第二頁，共八十八頁。醫(yī)療質量管理概述一醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量管理概念第三頁，共八十八頁。一、醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。第四頁，共八十八頁。一、醫(yī)療質量概念-內涵診斷是否正確、及時、全面治療是否及時、有效、徹底診療時間的長短有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故病人生存質量病人的滿意度（醫(yī)療服務與生活服務）患者層面醫(yī)院層面醫(yī)療工作效率的高低醫(yī)療技術使用的合理程度醫(yī)

2、療資源的利用效率及其經濟效益第五頁，共八十八頁。二、醫(yī)療質量管理概念 指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。 第六頁，共八十八頁。 質 量 的 形 成 質量冰山現(xiàn)象與三層次結構質量形成-深在水下質量表現(xiàn)-冰山之頂水面冰 山第七頁，共八十八頁。醫(yī)療質量管理技術工具二魚骨圖柱狀圖圓餅圖折線圖甘特圖柏拉圖魚骨圖第八頁，共八十八頁。魚骨圖（ Cause and Effect Diagram ）：又稱特性要因圖，就是將造成某項結果的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，用圖來表達結果與原因之間的關系。意

3、義：用來說明質量特性、影響質量之主要因素與次要因素三者間關系的圖形。使用時機：復雜的問題，需客觀找出可能原因或對策時。一、魚骨圖-1、概念第九頁，共八十八頁。列出問題決定大要因4M1s：方法(Methods)、材料(Material)、人員(Man)、機器設備(Machine)、環(huán)境（surrounding ）決定中小要因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料一、魚骨圖-制作過程第十頁，共八十八頁?？紤]復雜的問題，并客觀的找出可能的原因或對策要因分析(原因追求型魚骨圖) 對策研擬(對策追求型魚骨圖)為何門診藥房發(fā)藥會出錯如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯一、魚骨圖-制作過程第十一頁，共八十八頁。特性大骨中

4、骨小骨魚骨圖的結構人員材料機器方法環(huán)境第十二頁，共八十八頁。第十三頁，共八十八頁。柱狀圖 ：用一個單位長度表示一定的數(shù)量，根據(jù)數(shù)量的多少，畫成長短相應成比例的直條，并按一定順序排列起來，這樣的統(tǒng)計圖，稱為柱狀圖。用途：柱狀圖用來清楚地表明各種數(shù)量的多少。二、柱狀圖第十四頁，共八十八頁。折線圖：是以折線的上升或下降來表示統(tǒng)計數(shù)量的增減變化的統(tǒng)計圖。用途：折線圖不僅可以表示數(shù)量的多少，也可以直觀地看出數(shù)據(jù)變化情況。三、折線圖第十五頁，共八十八頁。圓餅圖：是用扇形的面積，也就是圓心角的度數(shù)來表示數(shù)量。用途：圓餅圖主要用來表示組數(shù)不多的品質資料或間斷性數(shù)量資料的內部構成，且各部份百分比之和必須是100

5、%。圓餅圖可以用來判斷某一部分在總體中所占比例的多少。四、圓餅圖第十六頁，共八十八頁。5、流程圖 流程圖是流經一個系統(tǒng)的信息流、觀點流或部件流的圖形代表，使用一些標準符號代表某些類型的動作，用來揭示和掌握封閉系統(tǒng)運動狀況。用途：流程圖主要用來說明某一過程。這種過程既可以是工作流程，也可以是完成一項任務必需的管理過程。五、流程圖第十七頁，共八十八頁。開始/結束處理：如收發(fā)、執(zhí)行、檢查、影印文件：產生之報表、紀錄、資料等檔判斷：選擇決定流向路徑檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料流程出口及入口之接點流程動向流 程 符 號第十八頁，共八十八頁。流程圖的形成步驟及注意事項：（1）流程圖的形成步驟：調研所涉及

6、任務的整個流程；順次記錄每一個步驟，從第一個（或最后一個）步驟開始，并用流向進行連接，重復這個過程，直至流程圖繪制完成；用規(guī)定的符號表示流程的各個環(huán)節(jié)。第十九頁，共八十八頁。流程圖的形成步驟及注意事項:（2）流程圖在實戰(zhàn)應用時的注意事項：圖表上記述的內容必須是直接觀察所得；圖表應提供盡可能全面的信息，所有的圖表都應具備有關信息的表頭，包括：產品、物料或設備的名稱，附上圖號或編號；所記錄的流程，應明確說明起點與終點，以及該方法是現(xiàn)行的還是建議的。第二十頁，共八十八頁。柏拉圖：即排列圖，是根據(jù)搜集的數(shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標準，以尋求占最大比率的原因、狀況或位置的一種圖形

7、。用途：(1)按重要順序顯示出每個質量改進項目對整個質量問題的作用；(2)識別對質量問題最有影響的因素,并加以確認。六、柏拉圖第二十一頁，共八十八頁。由意大利經濟學家巴雷特在分析社會財富分配時發(fā)現(xiàn)的，所以又稱為“巴雷特圖”或“柏拉圖”。著名的質量管理領軍人物朱蘭說過“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在問題 的眾多原因中，要抓重點，找出關鍵的前幾點，以便決定今后管理工作的重點。選擇關鍵原因一般會選擇柏拉圖。柏拉圖（排列圖）第二十二頁，共八十八頁。柏拉圖形成步驟如下：確定要分析的問題，列出所有問題相關的原因，并收集相應時期（可以是一個月、一周）的數(shù)據(jù)，該步驟的完成可使用檢查表。將原因進行分類

8、整理，并統(tǒng)計合計次數(shù)，各原因所占的百分率、累計百分率。累計百分率計算公式：累計百分率=各類別累計數(shù)總數(shù)*100%繪制柱線結合圖。第二十三頁，共八十八頁。缺失項目平均次數(shù)積累百分比拿錯藥6.0044.90數(shù)量錯4.5078.50規(guī)格錯1.2587.90劑量錯0.7593.50核對錯0.5097.20產地錯0.38100.00合 計13.375 在“F”階段收集了6月20日7月20日的檢查數(shù)據(jù)，統(tǒng)計結果如下表：數(shù)據(jù)收集第二十四頁，共八十八頁。柏拉圖（80/20）第二十五頁，共八十八頁。甘特圖：是以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間?；臼且粭l線條圖，橫軸表

9、示時間，縱軸表示活動(項目)，線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。用途：它直觀地表明任務計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。七、甘特圖 第二十六頁，共八十八頁。醫(yī)療質量管理工具三概念常用質量管理工具 PDCA應用 Focus-PDCA應用第二十七頁，共八十八頁。一、醫(yī)療質量管理工具的概念醫(yī)療質量管理工具是指為實現(xiàn)醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段。第二十八頁，共八十八頁。二、常用醫(yī)療質量管理工具1、質量環(huán)（PDCA循環(huán)）2、品管圈（QCC）3、HVA (脆弱性分析)4、SWOT分析法5、FMEA (失效模式和效應分析)6、6 Sigma(六西格瑪)7、單病

10、種管理8、臨床路徑管理第二十九頁，共八十八頁。三、PDCA應用第三十頁，共八十八頁。PDCA循環(huán)的概念 PDCA循環(huán)是能使任何一項活動合乎邏輯的有效進行的工作程序。最早由美國的統(tǒng)計學家休哈特提出，1950年由戴明（）博士在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱為戴明環(huán)。第三十一頁，共八十八頁。1、周而復始 PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結，而是周而復始地進行。一個循環(huán)結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進行下一個PDCA循環(huán)，以此類推。PDCA循環(huán)具有以下特點：第三十二頁，共八十八頁。 PDCA循環(huán)的特點 2、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推

11、動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD第三十三頁，共八十八頁。 PDCA循環(huán)的特點 3、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD不斷改進第三十四頁，共八十八頁。4、科學統(tǒng)計 PDCA循環(huán)應用了科學的統(tǒng)計觀念和處理方法，作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。PDCA循環(huán)具有以下特點：第三十五頁，共八十八頁。PDCA是一種自上而下的質量管理工具，是現(xiàn)場品質管理最常用的科學的工具之一。主要借助頭腦風暴法、標桿學習法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點圖、趨勢圖等管理技術工具和方法收集并展現(xiàn)數(shù)據(jù)結果，科學的利用數(shù)據(jù)，探討潛在的問題，

12、整理因果關系。第三十六頁，共八十八頁。（一） PDCA循環(huán)PPlan 計劃，確定方針和目標，活動計劃.DDo 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容.CCheck 檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果， 找出問題.AAction 行動，對總結結果進行處理，未解 決的進入下一個循環(huán).第三十七頁，共八十八頁。 PDCA循環(huán)Plan計劃 收集資料 確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始找問題找原因確定目標計劃對策處理遺留問題 鞏固成果檢查實施第三十八頁，共八十八頁。 PDCA：簡表 程 序 項目：XXX 資 料

13、P 計劃與標準項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室、人員、職責【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)? 達到什么目標（What)? 在何處（Where)？由誰負責完成（Who)? 什么時間完成（When)?如何完成（How)? 】 D 培訓 實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等） 各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄 C檢 查 相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄 A總 結 相關職能科室月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見 持續(xù)改進 相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整

14、改措施（獎懲、再培訓）第三十九頁，共八十八頁。PLAN （列問題、找原因、定目標、定計劃）1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題1.1 確認問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設定目標和測量方法2. 分析產生質量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應的資源8個步驟DO5. 實施行動計劃CHECK6. 檢查、評估結果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7. 標準化（鞏固）和進一步推廣8. 在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán) PDCA小結第四十頁，共八十八頁。 （二）PDCA與質量持續(xù)改進 “FOC

15、US-PDCA”第四十一頁，共八十八頁。一個PDCA循環(huán)一般經歷4個階段，如果從選題開始考慮劃分階段，可以細分為9個階段，9個小階段就是通常所說的“FOCUS-PDCA”。質量持續(xù)改進（continuous quality improvement ，CQI ）第四十二頁，共八十八頁。 PDCA與質量持續(xù)改進（CQI）CQI通常采用FOCUS-PDCA的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質量持續(xù)改進。第四十三頁，共八十八頁。F-發(fā)現(xiàn)問題 O

16、-成立改進小組 C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析 S-選擇可改進的流程 P計劃D實施C檢查A處理第四十四頁，共八十八頁。主要是發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，根據(jù)確認的問題收集數(shù)據(jù)及相關資料。如：高風險、高頻率、易出現(xiàn)問題1、“F”階段發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve 第四十五頁，共八十八頁。領導層指定的重要領域 XX年醫(yī)院改進目標：降低住院病人高值耗材費用內/外部顧客的抱怨 “檢查/化驗時，排隊時間太長了！”安全（不良）事件 嚴重不良事件1、“F”階段發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve 第四十六頁，共八十八頁。監(jiān)控指標的不良

17、趨勢 某病區(qū)某年滿意度調查的趨勢圖1、“F”階段發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve 第四十七頁，共八十八頁。標桿分析法、趨勢圖是該階段常用的基本工具。1、“F”階段發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve 第四十八頁，共八十八頁。2、“O”階段成立質量持續(xù)改進（CQI）小組 Organize a team that knows the processCQI小組是臨時性組織確定CQI小組組長CQI小組成員達成一致的改進目標第四十九頁，共八十八頁。1.完成該階段工作主要涉及以下幾個方面：（1）畫出流程圖：任何流程上的改變，都要進入PDCA循環(huán)，

18、以評價改進的效果且防止負效應的出現(xiàn)。根據(jù)質量改進項目的主題，調研管理的流程，并繪制流程圖。（2）識別該流程圖所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息。（3）找出關鍵質量特征。（4）建立流程監(jiān)控指標并收集數(shù)據(jù)。3、“C”階段明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 Clarify the current knowledge of the process第五十頁，共八十八頁。第五十一頁，共八十八頁。使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距4、“U”階段問題的根本原因分析 Understand the causes of process variation第五十二頁，共八十八頁

19、。運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案分析后確定最佳改進方案對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準后才能執(zhí)行5、“S”階段選擇流程改進方案 Select the process improvement第五十三頁，共八十八頁。方案1方案2方案3方案4關鍵問題第五十四頁，共八十八頁。制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內完成哪些任務實施過程如何控制實施多長時間在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量數(shù)據(jù)如何收集，收集方式的科學性甘特圖在管理工作的計劃階段被廣泛利用。6、“P”階段計劃階段 Plan the improvement and continu

20、ed data collection第五十五頁，共八十八頁。第五十六頁，共八十八頁。根據(jù)改進計劃實施改進措施，定期收集相關數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)收集階段最常用的基本工具是檢查（記錄）表，是一種用來記錄具體事件頻率的表格。檢查（記錄）表一般確定三個組成要素： 檢查項目、檢查頻率、檢查人員。7、“D”階段實施階段 Do the improvement, data collection, and analysis第五十七頁，共八十八頁。檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準確比較預期目標與實際結果的差別得出結論保持對流程的改變放棄改變進一步研究后定論8、“C”階段檢查階段 Check and study the result

21、s第五十八頁，共八十八頁。在確保檢驗數(shù)據(jù)收集科學準確的基礎上，確認實際結果是否達到預期目標或者與預期目標的差別及差距在哪里，并且確認每項措施的有效性并且得出結論。柱狀圖、折線圖是該階段常用的基本工具。8、C”階段檢查階段 Check and study the results第五十九頁，共八十八頁。第六十頁，共八十八頁。（九）“A”階段處理階段Act to hold the gain and to continue to improve process第六十一頁，共八十八頁。處理階段是流程標準化。經驗推廣及進一步總結的過程。標準化要將整個流程制度化，確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運行，并通過成果匯報等形式將

22、經驗從單一部門推廣至全院。進一步總結就是要發(fā)掘這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉入下一個PDCA循環(huán)。9、“A”階段處理階段 Act to hold the gain and to continue to improve process第六十二頁，共八十八頁。總 結計劃（P）是寫你要做的 執(zhí)行（D）是做你所寫的 檢查（C）是看你所做的 處理（A）是指導你下一步該怎么做 使用 PDCA 循環(huán)的方法進行質量管理與控制 , 形成質量管理的良性循環(huán)體系, 可使質量得到持續(xù)改進。第六十三頁，共八十八頁。 （三） PDCA循環(huán)的運用實例第六十四頁，共八十八頁。舉例1 ： 縮短夜間病區(qū)發(fā)藥時間 持續(xù)

23、質量改進記錄表持續(xù)質量改進案例完整資料第六十五頁，共八十八頁。F 發(fā)現(xiàn)問題員工訪談過程中，發(fā)現(xiàn)因夜間發(fā)藥時間長而造成的臨床抱怨較多數(shù)據(jù)庫的資料表明，治療延遲是導致醫(yī)療不良事件的主要原因之一 第六十六頁，共八十八頁。O 成立改進小組組長：成員：協(xié)調員：秘書：第六十七頁，共八十八頁。C 改進前現(xiàn)狀調研（1）改進前流程醫(yī)生開立醫(yī)囑護士核對、生成醫(yī)囑護士打印領藥單護士電話通知護工隊工人至病區(qū)領取藥單工人到急診藥房取藥藥劑師確認醫(yī)囑發(fā)藥工人將藥品送至病房護士接收藥物護士執(zhí)行給藥流程圖（2）制定現(xiàn)狀檢查表第六十八頁，共八十八頁。開醫(yī)囑至給藥的時間（改進前） 注：點代表發(fā)藥時間 上邊的線代表實際平均值81分

24、鐘 下邊的線代表目標值30分鐘第六十九頁，共八十八頁。 U 分析原因 繪制魚骨圖 人員制度無多部門通用的SOP無發(fā)藥時間要求方法藥劑師審方間隔時間長環(huán)境醫(yī)囑完成環(huán)節(jié)多（確認、生成、打印統(tǒng)領單）醫(yī)囑系統(tǒng)無法判斷緊急性電梯等待時間長發(fā)藥時間長魚骨圖病區(qū)工人、護工隊工人兼職發(fā)藥第七十頁，共八十八頁。S 制定改進方案急診藥房中心發(fā)藥，優(yōu)化工人運送路線取消統(tǒng)領單與電話通知，減少護理人員工作環(huán)節(jié)增設ST醫(yī)囑，促進信息溝通有效性完善工作記錄，監(jiān)控發(fā)藥及時性第七十一頁，共八十八頁。P 制定改進計劃改進計劃 表第七十二頁，共八十八頁。D 實 施改進后流程醫(yī)生開立醫(yī)囑護士核對、生成醫(yī)囑護士打印領藥單護士電話通知護

25、工隊工人至病區(qū)領取藥單工人到急診藥房取藥藥劑師確認醫(yī)囑發(fā)藥工人將藥品送至病房護士接收藥物護士執(zhí)行給藥第七十三頁，共八十八頁。改進措施急診藥房由分批確認醫(yī)囑改為隨時確認后勤管理中心從護工隊中分派專人送急診用藥，至少每半小時送藥一次IT中心信息系統(tǒng)增加發(fā)藥、接受藥物的人員和時間簽名護理部取消電話通知、取消打印領藥單增加接收簽名質管辦資料收集與分析信息反饋與溝通第七十四頁，共八十八頁。C 檢查開醫(yī)囑至用藥時間（改進后）注：點代表發(fā)藥時間: 上邊的線代表目標值30分鐘 下邊的線代表實際平均值25分鐘 第七十五頁，共八十八頁。改進效果注：1 改進前 81分2 改進后 23分 第七十六頁，共八十八頁。 反

26、饋護士：“很好，很快，以前醫(yī)囑開除了，我們拿不到要很著急，現(xiàn)在藥房統(tǒng)一發(fā)，不到十分鐘，藥就送到了?！弊o士長：“夜間發(fā)藥流程更順暢了?！钡谄呤唔?，共八十八頁。A 標準化制定夜間病區(qū)藥物發(fā)送流程成果維持與進一步改進空間第七十八頁，共八十八頁。改進后流程醫(yī)生開立醫(yī)囑護士核對、生成醫(yī)囑藥劑師確認醫(yī)囑發(fā)藥工人將藥品送至病房護士接收藥物護士執(zhí)行給藥A 標準化第七十九頁，共八十八頁。A 標準化進一步改進空間成果維持以漸長周期持續(xù)進行數(shù)據(jù)收集，直至新流程穩(wěn)定運行規(guī)范模糊處方的處理流程急診藥品由整盒發(fā)放改為醫(yī)囑量發(fā)放第八十頁，共八十八頁。例2：手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán)三級綜合醫(yī)院評審細則手衛(wèi)生條款要點根據(jù)醫(yī)務人

27、員手衛(wèi)生規(guī)范有手衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95手術室、ICU等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100不斷提高洗手正確率，洗手正確率95第八十一頁，共八十八頁。手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán)P:制定醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生指征等標準操作流程制定手衛(wèi)生依從性調查表及考核制度運用全員培訓、考試、科室培訓、隨機抽查等方法加強醫(yī)務人員對手衛(wèi)生的理解、執(zhí)行運用魚骨圖、SWOT分析提高手衛(wèi)生依從性第八十二頁，共八十八頁。手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán)D：2013年7月對全院醫(yī)務人員分批次進行培訓學習手衛(wèi)生相關知識，包括WHO手衛(wèi)生五個時機、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等2013年8月修訂我院手衛(wèi)生制度及相關標準操作流程2013年9月對全院感控小組成員進行手衛(wèi)生依從性調查相關知識