高血壓與腎臟病

1、高血壓與腎臟病血壓分級 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想 120 and 80正常 120129 and/or 8084血壓偏高 130139 and/or 8589 1級高血壓（輕） 140159 and/or 90992級高血壓 （中） 160179 and/or 1001093級高血壓 （重） 180 and/or 110單純收縮期高血壓 140 and 90高血壓分級 (2007 ESH/ESC)高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導致靶器官腎臟損傷 良性高血壓 良性小動脈性腎硬化癥 惡性高血壓 惡性小動脈性腎硬化癥腎實質疾病也能通過各種機制（容積、阻力）導致高血壓 腎實質性高血壓

2、 腎實質性高血壓良性小動脈性腎硬化癥良性小動脈性腎硬化癥 概念 由良性高血壓導致的腎血管病變及其繼發(fā)的腎實質疾病即為良性小動脈性腎硬化癥 （benign arteriolar nephrosclerosis, BANS) 發(fā)病率 歐美國家的終末腎衰竭病人中，約 25為BANS，是僅次于糖尿病腎病的第二位 疾病，我國發(fā)病率也在逐年增加BANS 病理表現(xiàn) 腎臟小動脈病變 高血壓約510年出現(xiàn) 入球小動脈壁 玻璃樣變 小葉間動脈及弓狀動脈壁 肌內膜肥厚 血管腔狹窄，供血減少 BANS 病理表現(xiàn) 腎實質病變 腎小球缺血皺縮、硬化代償肥大 腎小管變性、萎縮代償肥大 腎間質纖維化 腎臟外觀呈細顆粒狀的萎縮

3、腎BANS 臨床表現(xiàn)較長期（1015年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早 （夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗輕度異常 （輕度蛋白尿，少許紅細胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退（CCr，SCr)常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，及高血壓 心、腦并發(fā)癥基礎知識：遠端腎小管濃縮功能檢查測定比重的檢查：如尿濃縮試驗（Fishberg濃縮試驗）晝夜尿比重試驗（Mosenthal試驗）測定尿滲透壓的檢查：如禁水12小時尿滲透壓測定 基礎知識：腎小球濾過功能檢查血清肌酐（SCr）檢查：是不敏感檢測指標 需要腎小球功能減少一半以上SCr才升高 腎小球濾過率（GFR）檢查：是最敏感的檢測指標 核素標記物檢測GFR 金指標 內

4、生肌酐清除率(CCr)檢測 受肌肉容積影響,腎功能不 全時腎小管能排泌肌酐使其值偏高 公式估算腎小球濾過率(eGFR) 或CCr 目前提倡基礎知識：公式估算 eGFR及CCr 先測定SCr，然后參考一些可變因素如年齡、性別、體重等，帶入公式來計算 K/DOQI指南推薦：成人使用 MDRD公式(估算eGFR) 或Cockcroft-Gault公式(估算CCr）K/DOQI指南認為eGFR是評價腎小球功能的最好指標，留取24小時尿液檢測CCr并不優(yōu)于eGFR BANS 發(fā)生的易感因素性別（男性較易發(fā)病）年齡（老年人較易發(fā)?。┓N族（黑種人較易發(fā)?。└哐獕汉喜⒋x病（合并糖尿病、高脂血癥或高尿酸血癥較

5、易發(fā)?。┪鼰燁A防BANS發(fā)生的措施 血壓多高就應開始治療？發(fā)生終末腎衰危險性 “多重危險因素干擾試驗”（MRFIT1992) 與血壓正常者(120/80mmHg)比較 血壓正常偏高者(135/85mmHg)-高2倍 高血壓級(180209/110119mmHg)或 高血壓級(210/120mmHg)-高12倍 -從血壓正常偏高起就應進行降血壓治療 (可以從改變生活方式開始進行干預)預防BANS發(fā)生的措施血壓應該降低到什么程度？ 應降達140/90mmHg以下 -對易發(fā)病人群（糖尿病、高脂血 癥、高尿酸血癥）血壓需降得更低預防BANS發(fā)生的措施應該選用什么樣的降壓藥？ -能夠減低血管阻力的降壓藥

6、 ACEI、ARB、CCB、受體阻 斷劑、受體阻斷劑均減低血管阻力 利尿藥具雙向作用BANS發(fā)生后的治療可參考腎實質性高血壓的治療方案 進行治療（詳見后敘）腎實質性高血壓良性小動脈性腎硬化癥基礎知識：慢性腎臟病腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學檢查異常、或病理學檢查異常）3個月，有或無腎小球濾過率（GFR）異常GFR60ml/min1.73m2 3個月, 有或無腎臟損傷證據(jù) 引自：K/DOQI “慢性腎臟病臨床實踐指南” （2002年）分期描述GFR (ml/min/1.73m2)1GFR正?；蛟黾?0 2GFR輕度下降60893GFR中度下降30594GFR嚴重下降1529 5腎衰竭15或透

7、析基礎知識：慢性腎臟病分期引自：K/DOQI “慢性腎臟病臨床實踐指南” （2002年）腎臟疾病的實驗室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學）腎功能檢查：腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟內分泌功能檢查 腎素血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 前列腺素 1,25-二羥膽骨化醇尿蛋白正常人尿液中每日蛋白質排泄量100mg蛋白尿： 150mg/D 。腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細血管壁通透性增加。濾出較多的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿 。原因多種：腎小球濾過膜的損害、電荷的變化、血流動力學變化等。蛋白尿

8、是高血壓患者腎臟受損害的一個客觀征象腎內血管反應性擴張減弱的標志，腎小管間質損害的初始和促進因素是進展性腎損害的預測因子，是心血管整體發(fā)病率的預測因子WHO/ISH 高血壓防治指南 蛋白尿1g/d的個體 130/80 mmHg 蛋白尿1g/d的個體 125/75 mmHg蛋白尿腎小球濾過率（GFR）評價濾過功能最重要的參數(shù)單位時間內經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量如果某物質在腎小管內不被重吸收也不排泌，只由腎小球濾過，則可用此物質來計算GFR正常：120-160ml/min腎小球濾過功能腎小球濾過功能臨床常用指標菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿酸放射性核素腎小球濾過率測

9、定 血2微球蛋白(2-MG)濃度基礎知識：腎實質性高血壓由腎實質疾?。ㄈ缒I小球腎炎、腎小管間質性腎炎等）導致的高血壓，稱為“腎實質性高血壓”不同腎實質疾病的高血壓發(fā)病率有所不同 ，但是各種腎臟病發(fā)展至腎衰竭時高血壓發(fā)病率均顯著增加約占高血壓的5%10%，發(fā)病率僅次于原發(fā)性高血壓，占第二位，而在繼發(fā)性高血壓中則居首位 與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變更重，心、腦血管并發(fā)癥更易發(fā)生腎實質高血壓特點腎實質高血壓特點 腎實質性高血壓由腎臟病引起，它反過來卻又能加速腎損害進展，形成惡性循環(huán)： 腎小動脈硬化，腎小球缺血 腎小球內高壓、高灌注及高濾過

10、兩因素均促進腎小球硬化同原發(fā)性高血壓一樣，高血壓系由容積及阻力兩方面機制導致但是，腎實質性高血壓容積因素往往比較突出，治療時更需適當利尿腎實質高血壓特點基礎知識：治療高血壓的重要觀點降低高血壓是手段，保護心、腦、腎靶器官是目的要有效保護靶器官，首要是將血壓降達目標值在血壓達標前提下，不同降壓藥的器官保護作用可能存在差異目標值：具體要求高血壓合并心臟病 HOT試驗（1997）138/83mmHg高血壓合并糖尿病 JNC 7（2003）130/80mmHg高血壓合并腎臟病 MDRD試驗（1995）尿蛋白1g/d 130/80mmHg尿蛋白1g/d 125/75mmHg高血壓合并腦卒中 PROGRE

11、SS試驗（2006）130-140/80-90mmHg目標值：統(tǒng)一要求所用高血壓病人 ESH/ESC（2007）140/90mmHg高血壓合并糖尿病、腦卒中、心肌梗塞、腎臟病 ESH/ESC（2007）130/80mmHg應用降壓藥原則：有效降壓使用多種長效降壓藥物常規(guī)劑量聯(lián)合治療大多數(shù)患者都需要2種或更多藥物來使血壓降到目標水平 ESH/ESC（2007） 慢性腎臟病常需3種或更多藥物來使高血壓降達130/80 mmHg目標值 JNC 7 (2003)利尿劑ACE 抑制劑-阻滯劑ARBCCB- 阻滯劑利尿劑ACE 抑制劑-阻滯劑ARBCCB- 阻滯劑ESH-ESC Guidelines 20

12、03ESH-ESC Guidelines 2007Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.能與CCB配伍應用的降壓藥最多 -要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝 腎實質性高血壓病人常需終身服藥， 當他們伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖 代謝紊亂時，應十分注意降壓藥對這些 代謝的影響應用降壓藥原則：副作用小降壓藥對血脂、血糖及血尿酸的影響 降壓藥種類 血脂 血糖 血尿酸利尿藥 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑 *受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑對上述代謝無影響在能將血

13、壓降達目標值前提下，首選腎保護作用強的藥物首選ACEI（或ARB )與利尿劑配伍應用（尤其水鈉潴留明顯時）再與CCB配伍應用上述藥物禁忌或聯(lián)合應用療效不佳時，選 擇應用其它降壓藥應用降壓藥原則：腎保護強腎實質性高血壓藥物治療流程 血壓超過降壓目標15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血壓超過降壓目標15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿劑ACEI / ARB + 襻利尿劑血壓仍不能達到目標加長效CCB (增加至中等劑量)若達標， 則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661根據(jù)綜合性醫(yī)療單位門診病人降壓治療的資料

14、，對于血壓高于目標值15/10 mmHg以上的患者，單單使用一個降壓藥物顯然是不夠的。因此，對于一位醫(yī)院內測得的血壓值高于140/90 mmHg且未接受任何治療的患者，一般需要處方兩種降壓藥物以達到130/80 mmHg的目標血壓值。當然，生活方式干預（包括采用DASH飲食）也常有效，應作為治療方案的組成部分。綜合上述材料以及有關臨床試驗結果，對于腎功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我們推薦采取所示的步驟以達到建議的血壓目標。同時需提醒的是，該方案介紹的藥物應用次序僅適用于腎功能不全或糖尿病患者，而不包括心絞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。 鑒于ACEI和利尿劑均能有效地降低心血管事件概率和延緩

15、腎臟病變的進展，首選的治療方案應是上述兩藥的聯(lián)合療法，以達到130/80 mmHg的治療目標。已明確利尿劑可增強ACEI的降壓效果，上述作用在非洲裔美國人和老年人中尤為明顯。CCBs與ACEI或利尿劑合用具有相加作用，可作為有效的二線治療用藥，并已發(fā)現(xiàn)ACEI和CCBs合用可減少心血管事件發(fā)生率。加小劑量的-阻滯劑或,-阻滯劑加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可改用氨氯地平類藥物)血壓仍未達到目標值加長效-阻滯劑或向高血壓專科醫(yī)師咨詢基礎心率70血壓仍不能達到目標基礎心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661另外，非二氫吡啶類CCBs與二氫吡啶類CCB

16、s合用可產(chǎn)生相加甚至協(xié)同降壓作用。在患者基礎脈率低于84次/分鐘時，-阻滯劑聯(lián)合ACEI未能產(chǎn)生相加的降壓作用。與心衰患者中的研究結果不同，-阻滯劑聯(lián)合ACEI應用于糖尿病和/或腎臟損害人群時未能進一步減少心血管事件發(fā)生以及延緩腎臟病變進展。-阻滯劑的主要作用是在減慢心率基礎上降低血壓和對缺血性心臟病的有效治療作用。弗來明漢心臟研究中也觀察到，平均心率快于84次/分鐘的個體發(fā)生心血管事件的危險性高于心率較慢者。治療適應證： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排出 延緩腎功能損害進展ACEI/ARB治療適應證 作用機理：能有效的降低腎小球內高壓降低系統(tǒng)高血壓降低球內高壓（間接作用）擴張出球小動脈擴張入球

17、小動脈降低球 內高壓（直接作用） ACEI/ARB腎保護作用機制EARFilteredProteinsBowmansCapsuleGlomerulusAfferentArterioleBPGCPEfferentArterioleACEI/ARB 擴張出球小動脈強于擴張入球小動脈作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性 A能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增 加大孔物質通透性 ACEI/ARB阻斷了A生成及其作用，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過ACEI/ARB腎保護作用機制作用機理：減少腎小球內細胞外基質(ECM)蓄積 A刺激腎小球細胞ECM產(chǎn)生增多 A刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成 纖溶酶原

18、激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質金 屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少 ECM降解減少 -ACEI/ARB阻斷了上述致病作用，減少ECM蓄積ACEI/ARB腎保護作用機制 減低腎小球內“三高” 改善腎小球濾過膜選 擇通透性 減少細胞外基質蓄積減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展ACEI/ARB腎保護作用機制ACEI/ARB治療的限局性降血壓作用相對較弱，食鹽入量高時效果更差ACEI具有咳嗽副作用，國人發(fā)生率高腎臟有效血容量不足時服藥，SCr可異常增高雙側腎動脈狹窄病人ACEI/ARB皆不宜用嚴重腎功能損害病人用ACEI/ARB可能發(fā)生高血鉀雙氫吡啶CCB：治療適應證爭論能否用于腎實質高血壓治療的爭論： 降低系

19、統(tǒng)高血壓降低腎小球內高壓，對腎臟有益 擴張入球小動脈 擴張出球小動脈增加腎小球內高壓，對腎臟有害有無腎臟保護作用關鍵是能否將血壓降達目標值如能將血壓控制達目標值即能有效保護腎臟此時降低血壓的效益已能克服其擴張入球小動脈的弊端，而使腎小球內“三高”降低 雙氫吡啶CCB：治療適應證爭論血壓非依賴性腎臟保護作用:減少腎臟肥大調節(jié)系膜大分子轉運降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基的形成雙氫吡啶CCB：治療適應證爭論 “選用雙氫吡啶CCB與ACEI/ARB配伍應用，療效可能優(yōu)于兩藥單獨應用” 增強降高血壓作用 增強腎臟保護作用 雙氫吡啶CCB：是首選配伍藥

20、設計：前瞻、隨機、開放、對照、多中心研究 病人：309例2型糖尿病腎病具備微量白蛋白尿及高血壓患者 治療：氨氯地平 515mg/d (102例） 福辛普利 1030mg/d (106例） 聯(lián)合治療 5/10+15/30mg/d (103例） 觀察: 每6月復查1次Bp、UAE及CCr,共觀察48月雙氫吡啶CCB：是首選配伍藥 安慰劑 氨氯地平 福辛普利 聯(lián)合用藥SBP mmHg 161 141* 142* 129*DBP mmHg 101 85* 86* 81* UAE mg /d 106 97 51* 40*CCr ml/min 90 97 88 84* 與對照組比較 P0.012型糖尿病高血壓病人治療療效比較 （6月療程）雙氫吡啶CCB：是首選配伍藥 安慰劑 氨氯地平 福辛普利 聯(lián)合用藥SBP mmHg 161 143* 145* 128*