《血?dú)夥治觥氛n件

1、 血 氣 分 析：陶純23/09/20221血?dú)夥治鰧?duì)于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對(duì)急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。 簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治鼍让玫模⊙獨(dú)夥治龅闹匾?3/09/20222要讓血?dú)夥治鲋笇?dǎo)臨床的診斷及治療必須解決3方面問(wèn)題： 1.什么樣的病人需要做血?dú)夥治?.怎樣減少分析前誤差3.如何解讀血?dú)鈭?bào)告pH2022/9/233.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸11.什么病人需要作血?dú)鈾z查？2022/9/234什么病人需要作血?dú)鈾z查？O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困難或呼吸短促，表明是呼吸或代謝問(wèn)題Pneumonia, Asthma - 肺炎，哮喘Chronic obstru

2、ctive pulmonary disease (COPD) - 慢阻肺機(jī)械通氣的病人上機(jī)前、撤機(jī)前以及在維持機(jī)械通氣期間需要間隔地測(cè)量血?dú)鈦?lái)監(jiān)控治療效果昏迷或喪失意識(shí)的病人頭、頸外傷病人受到的傷害可能影響呼吸較長(zhǎng)時(shí)間麻醉的病人 術(shù)中以及術(shù)后的一段時(shí)間因心臟或血液引起的快速呼吸的病人一氧化碳中毒的病人有呼吸困難的新生兒需要查臍血血?dú)?022/9/235什么病人需要作血?dú)鈾z查？pH, pCO2, HCO3-失衡的病人 Diabetes, 糖尿病Shock, 休克Renal failure/any kidney disease. 腎衰竭、其他腎臟疾病Chronic vomiting losing

3、acid from the stomach 長(zhǎng)時(shí)間嘔吐?lián)p失胃酸Sodium bicarbonate overdose. 碳酸氫鈉過(guò)量 2022/9/2362.減少分析前誤差2022/9/237要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持20分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛減少采樣前誤差：病人的準(zhǔn)備2022/9/238減少采樣前誤差：采樣時(shí)的準(zhǔn)備國(guó)際臨床化學(xué)委員會(huì)推薦的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：50IU/ml我們建議臨床使用動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取動(dòng)脈血1-1.5ml動(dòng)脈導(dǎo)管中

4、使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋，推薦排除量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除充分混合血樣-讓血樣與抗凝劑充分混合， 垂直方向顛倒至少5次 ，手掌滾動(dòng)至少5秒 高濃度肝素2022/9/239減少采樣前誤差：樣本儲(chǔ)存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液的新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘如需儲(chǔ)存超過(guò)10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 C) 來(lái)降低新陳代謝-在冷水中冷卻樣本，不能直接放在冰中估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析2022/9/2310 3.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸堿平衡2022/9/2311肺 泡 通 氣2022/9/2312pCO2 和肺泡通氣量實(shí)例： 老年女

5、性，三天前因與心肺無(wú)關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說(shuō)病人每晚都這樣。醫(yī)生診斷為過(guò)度通氣和焦慮，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？2022/9/2313pCO2 和肺泡通氣量 PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒(méi)有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來(lái)判斷通氣過(guò)度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過(guò)度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHg2022/9/2314pCO2 和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣

6、過(guò)度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說(shuō)明，在測(cè)量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCO2 mmHg血液情況肺泡通氣狀況45高碳酸血癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣35低碳酸血癥通氣過(guò)度2022/9/2315pCO2 和肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2 的原因:肺泡通氣量不足 見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無(wú)力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病 (嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加 常見(jiàn)于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害 (如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過(guò)度導(dǎo)致低pCO2 的原因: 呼吸興奮性增高：多見(jiàn)于焦慮、躁動(dòng)等呼吸機(jī)潮氣量過(guò)大2022/9/23

7、16動(dòng) 脈 氧 合2022/9/2317動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取 氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放?2022/9/2318氧攝取- pO2(a) pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供2022/9/2319P(A-a)O2 肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個(gè)體 理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限2022/9/2320P(A-a)O2影響P(A-a)O

8、2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合2022/9/2321P(A-a)O2案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說(shuō)明氧攝取缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.217472022/9/2322病例結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提

9、示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索2022/9/2323氧合指數(shù)氧合指數(shù) PaO2/FiO2 對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一2022/9/23241.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)是需要手動(dòng)按壓按鍵觸動(dòng)PCBA上的開關(guān)按鍵來(lái)實(shí)現(xiàn)功能的一種設(shè)計(jì)方式。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)要點(diǎn)：1.合理的選擇按鍵的類型，盡量選擇平頭類的按鍵，以防按鍵下陷。2.開關(guān)按鍵和塑膠按鍵設(shè)計(jì)間隙建議留0.050.1mm，以防按鍵死鍵。3.要考慮成型工藝，合理計(jì)算累積

10、公差，以防按鍵手感不良。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵結(jié)構(gòu)層圖：按鍵開關(guān)鍵PCBApO2 與肺泡氣方程肺泡氣方程式動(dòng)脈氧分壓=平均肺泡氧分壓-（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度 (大氣壓 47) 0.8 ( FIO2 60% ) 呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 60% )水蒸氣壓 = 47mmHg2022/9/2326氧攝取- pO2(a) 綜上，PaO2 值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡動(dòng)脈氧分壓差2022/9/2327 氧運(yùn)輸動(dòng)脈血的氧運(yùn)輸取決于 tHb血紅蛋白 pO2 氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分

11、數(shù)2022/9/2328ctO2 氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞2022/9/2329氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL2022/9/2330氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2 100 mmHgpO2 40

12、mmHg組織細(xì)胞2022/9/2331p50 和 ODCP50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29 mmHg2022/9/2332氧的釋放與 ODC不同因素影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置2.3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHbFMetHb2.3-DPG Temp. pCO2 pH FSHb P50減小P50增大2022/9/23332022/9/2334酸堿平衡2022/9/2335酸堿失衡血液pH正常范圍 7.35 - 7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒

13、堿中毒酸中毒血 pHpH 低 7.35 - 7.45高2022/9/2336酸堿平衡保持適當(dāng)pH對(duì)以下情況非常重要：酶系統(tǒng), 神經(jīng)信號(hào), 電解質(zhì)平衡正常情況下, 通過(guò) 4個(gè)主要功能維持酸堿平衡:化學(xué)緩沖離子交換呼吸調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié)2022/9/2337酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié) 論2022/9/2338病例二pH

14、PaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。 酸堿數(shù)據(jù)是否一致是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶2022/9/2339Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557

15、.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合2022/9/2340Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH 7.35 酸中毒pH = 7.25 7.35 酸中毒 2022/9/2341Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒2022/9/2342Step 4 代償情況如何？酸

16、堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過(guò)30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 52022/9/2343Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 Pa

17、CO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 2022/9/2344Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG2022/9/2345 Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-