中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試講義脾胃病癥

1、中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力第三單元脾胃病證胃痛【要點(diǎn)一】胃痛的概念胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。【要點(diǎn)二】胃痛的病因病機(jī)（一） 病因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛。（二）病機(jī)基本病機(jī)胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛 。病位胃，與肝、脾 的關(guān)系極為密切。病理因素氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。病理變化比較復(fù)雜。1. 胃痛日久不愈，脾胃受損，可由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證。2. 若因寒而痛者，寒邪傷陽，脾陽不足，可成脾胃虛寒證。3. 若因熱而痛，邪熱傷陰，胃陰不足，則致陰虛胃痛。4. 虛證胃痛又易受邪，如脾胃虛寒者易受寒邪。5. 脾胃氣虛又可飲食停滯，出現(xiàn)

2、虛實(shí)夾雜證。【要點(diǎn)三】胃痛的診斷與類證鑒別診斷要點(diǎn)上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。發(fā)病特點(diǎn)：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等?！疽c(diǎn)三】胃痛的診斷與類證鑒別類證鑒別胃痛與真心痛 真心痛是心經(jīng)病變所引起的 心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃證

3、候。胃痛與脅痛 脅痛是以脅部疼痛為主癥， 可伴發(fā)熱惡寒， 或目黃膚黃， 或胸悶太息， 極少伴嘈雜泛酸、噯氣吞腐。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。胃痛與腹痛 腹痛是以胃脘部以下、恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。【要點(diǎn)四】西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別急性胃炎1）癥狀：上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。2）體征：上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)等。（ 3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：幽門螺桿菌檢查陽性。糞便隱血

4、試驗(yàn)陽性。胃鏡檢查：發(fā)病后24 48小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查，可明確診斷不同類型的胃炎。慢性胃炎（ 1）癥狀：可以出現(xiàn)上腹痛、飽脹不適，以餐后明顯；有時(shí)伴噯氣、反酸、惡心、嘔吐，少數(shù)患者有第 1 頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力上消化道少量出血的表現(xiàn)。2）體征：慢性胃炎除了上腹可有輕壓痛外，一般無明顯的腹部體征。3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查消化性潰瘍1）癥狀： 周期性上腹部疼痛 、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。2）體征：潰瘍發(fā)作期上腹部可有局限性壓痛，但并無特異性，對(duì)診斷幫助不大，若并發(fā)梗阻、穿孔、出血時(shí)則出現(xiàn)重要體征。3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）鑒別慢性胃炎與消化性潰瘍功能性消化不良與

5、消化性潰瘍【要點(diǎn)五】胃痛的辨證論治辨證要點(diǎn)辨虛實(shí)寒熱；辨在氣在血實(shí)痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛痛勢(shì)徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。寒胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減；熱胃脘灼痛，喜冷惡熱。虛實(shí)疼痛日久，反復(fù)發(fā)作暴痛痛勢(shì)綿綿痛勢(shì)劇烈喜按，脈虛拒按，脈盛得食痛減食后痛甚勞倦加重，休息減輕痛而位置不移，痛無休止年高久病壯年新病攻而痛甚補(bǔ)而痛劇寒熱外受寒涼或過食生冷發(fā)病或加重絞痛灼痛、痛勢(shì)急迫得溫熨或飲熱湯則痛減得冷飲或冷熨而痛減口淡不渴或渴飲而不欲咽口干渴或口苦初病在氣，久病在血。在氣有氣滯、氣虛之分。氣滯脹痛，或涉及兩脅，或兼見噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)；氣虛脾胃氣虛，胃脘隱痛或空腹痛顯，兼見食少、

6、便溏、乏力等。在血疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。氣滯、氣虛血瘀脹痛或涉及兩脅針刺、刀割疼痛與情志因素顯著相關(guān)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑第 2 頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力隱痛或空腹痛顯，兼見食少、便溏、乏力伴有噯氣伴有吐血黑便游走不定、攻沖作痛痛處固定，捫之有積塊初病在氣久病入血胃肝脾初發(fā)反復(fù)發(fā)作久病外感、飲食引起情志不遂有關(guān)勞倦則重，休息則輕脹痛、悶痛、絞痛，痛無休止胃脘脹痛，連及脅肋隱痛，饑時(shí)為甚，進(jìn)食可緩噯氣，大便不爽喜太息面色萎黃，疲乏無力，脈滑脈弦脈緩【要點(diǎn)五】胃痛的辨證論治治療原則基本原則理氣和胃（通降）止痛審證求因，從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，

7、如散寒、消食、疏肝、泄熱、化瘀、清肝、除濕、祛暑、理氣、養(yǎng)陰、益氣、溫陽等，總以開其郁滯、調(diào)其升降為目的，這樣才能把握住“胃以通為補(bǔ) 的靈魂，靈活應(yīng)用“通”法。適當(dāng) +辛香理氣之品寒邪客胃證證候主癥： 胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。證機(jī)概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：香蘇散合良附丸加減。常用藥：高良姜、香附、吳茱萸、烏藥、陳皮、木香等。加減： 1. 兼見惡寒、身熱等風(fēng)寒表證加蘇葉、藿香等以疏散風(fēng)寒；2. 兼見 胸脘痞悶 ，胃納呆滯，噯氣或嘔吐等寒夾食滯加枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔

8、；3. 寒邪郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。飲食傷胃證證候主癥： 胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：飲食積滯，阻塞胃氣。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹等。加減： 1. 脘腹脹甚加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯；2. 胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用 枳實(shí)導(dǎo)滯丸 （大黃枳實(shí)黃芩黃連神曲白術(shù)茯苓澤瀉）以通腑行氣；3. 胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥、便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯 以泄熱解燥，通腑蕩積。3. 肝

9、氣犯胃證證候主癥： 胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。第 3 頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：柴胡疏肝散加減（四逆散+川芎、香附、陳皮）常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。加減： 1. 如胃痛較甚加川楝子、延胡索以加強(qiáng)理氣止痛；2. 痛勢(shì)急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之證改用化肝煎（化肝煎丹梔，青陳貝芍瀉）或丹梔逍遙散加左金丸以疏肝泄熱和胃。此時(shí)理氣藥應(yīng)選擇香櫞、佛手、綠萼梅等

10、理氣而不傷陰的解郁止痛藥。濕熱中阻證證候主癥：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：清中湯加減。香附 陳皮黑山梔金鈴子延胡索炙甘草黃連醫(yī)學(xué)心悟常用藥：黃連、梔子、半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。加減： 1. 濕偏重 加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾； 2. 熱偏重 加蒲公英、黃芩清胃泄熱； 3. 氣滯腹脹者加厚樸、枳實(shí)以理氣消脹； 4. 納呆食少者 加神曲、谷芽、麥芽以消食導(dǎo)滯。胃陰虧耗證證候主癥： 胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干

11、結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、芍藥、甘草。加減： 1. 胃脘灼痛、嘈雜泛酸加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；2. 胃脘脹痛較劇，兼有氣滯加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；3. 陰虛胃熱加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。瘀血停胃證證候主癥： 胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。證機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀

12、香、砂仁。加減： 1. 胃痛甚加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強(qiáng)活血行氣止痛之功；2. 四肢不溫，舌淡脈弱，氣虛無以行血加黨參、黃芪等以益氣活血；3. 若口干咽燥，舌光無苔，脈細(xì)為陰虛無以濡養(yǎng)加生地、麥冬以滋陰潤燥。7. 脾胃虛寒證證候主癥： 胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。證機(jī)概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。第 4 頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力代表方：黃芪建中湯加減。（黃芪+小建中湯）小建中湯桂枝芍藥生姜甘草大棗飴糖常用藥：黃芪、桂枝、

13、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。加減： 1. 泛吐清水較多加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；2. 泛酸去飴糖，加黃連、吳茱萸、 烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3. 胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐，肢冷加理中丸 以溫中散寒；4.兼形寒肢冷，腰膝酸軟附子理中湯 溫腎暖脾，和胃止痛；5. 無泛吐清水，無手足不溫改用香砂六君子湯健脾益氣，和胃止痛。亦可用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減，重用黃芪、黨參?！疽c(diǎn)六】西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）急性胃炎首先應(yīng)立即祛除病因，停用非留體消炎藥，給予流質(zhì)或軟食，嚴(yán)重嘔吐者應(yīng)禁食。（二）慢性胃炎一般措施抗菌治療保護(hù)胃黏膜對(duì)癥處理（三）消化性潰瘍一般治

14、療適當(dāng)休息，合理飲食，注意調(diào)節(jié)情緒。根除幽門螺桿菌（ Hp）抑制胃酸分泌保護(hù)胃黏膜非留體類抗炎藥相關(guān)潰瘍的治療外科治療【要點(diǎn)七】胃痛的預(yù)防調(diào)護(hù)了解【 A2 型題】患者胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治方應(yīng)首選血府逐瘀湯桃紅四物湯桃仁紅花煎芍藥甘草湯失笑散合丹參飲正確答案E痞滿【要點(diǎn)一】痞滿的概念痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。第 5 頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐

15、能力【要點(diǎn)二】痞滿的病因病機(jī)（一）病因感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等。（二）病機(jī)病機(jī)關(guān)鍵中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職。基本病位胃，與肝、脾關(guān)系密切。病理性質(zhì)虛實(shí)兩端。實(shí)即實(shí)邪內(nèi)阻 （食積、 痰濕、 外邪、氣滯等） ，虛為脾胃虛弱 （氣虛或陰虛）。痞滿常與中虛不運(yùn)、升降無力有關(guān)，脾胃虛弱，易招致病邪內(nèi)侵，形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證?！疽c(diǎn)三】痞滿的診斷與類證鑒別診斷要點(diǎn)以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點(diǎn)。發(fā)病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長。多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)?！疽c(diǎn)三】痞滿的診斷與類證鑒別類證鑒別痞滿與胃痛 兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。胃

16、痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢(shì)多急，壓之可痛。胃痞起病較緩，壓無痛感。痞滿與鼓脹 兩者均為自覺腹部脹滿的病證。鼓脹以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主癥。胃痞以自覺滿悶不舒、外無脹形為特征。鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘。鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。痞滿與胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運(yùn)無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。痞滿與結(jié)胸 兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點(diǎn)?！疽c(diǎn)四】痞滿的辨證

17、論治辨證要點(diǎn)首辨虛實(shí)；次辨寒熱首辨虛實(shí)實(shí)痞痞滿能食，食后尤甚，饑時(shí)可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實(shí)有力。虛痞饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力。次辨寒熱寒痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀。熱痞滿勢(shì)急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)?！疽c(diǎn)四】痞滿的辨證論治治療原則基本法則調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿。實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，虛實(shí)夾雜補(bǔ)消并用。扶正健脾益胃，補(bǔ)中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕。第 6 頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力【要點(diǎn)四】痞滿的辨證論治證治分類飲食內(nèi)停證痰濕中阻證濕熱阻胃證肝胃不和證脾胃虛弱證胃陰不足證飲食

18、內(nèi)停證證候主癥：脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機(jī)壅塞。治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹等。加減：（ 1）若食積較重者，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以消食；（2）脘腹脹滿者，可加枳實(shí)、厚樸、檳榔等理氣除滿； （ 3）脾虛便溏者， 加白術(shù)、 扁豆等健脾助運(yùn)，化濕和中， 或用枳實(shí)消痞丸（智識(shí)小痞曲身拾桿絆住令將謊破）麥芽曲人參枳實(shí)炙甘草半夏曲白術(shù)茯苓干姜黃連厚樸消除痞滿，健脾和胃。2. 痰濕中阻證證候主癥：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦＃?/p>

19、身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。證機(jī)概要：痰濁阻滯，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不和。治法：除濕化痰，理氣和中。代表方：二陳平胃湯加減。常用藥：制半夏、蒼術(shù)、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、甘草等。加減：1）痰濕盛而脹滿甚者，可加枳實(shí)、紫蘇梗、桔梗等，或合用半夏厚樸湯加強(qiáng)化痰理氣作用。半瞎后婆，服下粕酥漿茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜（ 2）痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯。濕熱阻胃證證候主癥：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃，氣機(jī)不利。治法：清熱化濕，和胃消痞。代表方：瀉心湯合連樸飲加減。常用藥：大黃、黃

20、連、黃芩、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、梔子、豆豉等。加減：（ 1）若惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋覆花以止嘔；（2）納呆不食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以開胃導(dǎo)滯；（3）寒熱錯(cuò)雜，用半夏瀉心湯苦辛通降。伴俠寫信親人早降下草簾黃芩 人參大棗干姜半夏炙甘草黃連第 7 頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力肝胃不和證證候主癥：脘腹痞悶，胸脅脹滿， 心煩易怒 ，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣犯胃，胃氣郁滯。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳術(shù)丸加減。常用藥：香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子、枳實(shí)、白術(shù)、荷葉等。加減：（ 1）氣郁明顯，脹滿

21、較甚，改用五磨飲子加減以理氣導(dǎo)滯消脹；（ 2）郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃芩瀉火解郁；（ 3）噯氣甚者，加竹茹、沉香和胃降氣。實(shí)痞用藥宜忌治療實(shí)痞，常用辛溫燥濕之品，用量太過易傷胃陰；濕熱蘊(yùn)結(jié)或肝氣郁久均易化火傷陰用砂仁、厚樸、陳皮、法半夏等辛燥藥治療時(shí)，謹(jǐn)防用藥太過，傷及胃陰。脾胃虛弱證證候主癥：脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失司。治法：補(bǔ)氣健脾，升清降濁。代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮等。加減：四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽

22、，或合理中丸以溫胃健脾；舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊(yùn)者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹。胃陰不足證證候主癥：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司。治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。代表方：益胃湯加減。常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹、冰糖、香櫞等。加減：1）若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強(qiáng)生津；2）腹脹較著者，加枳殼、厚樸花理氣消脹；3）食滯者加谷芽、麥芽等消食導(dǎo)滯；4）便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便?！疽c(diǎn)五】預(yù)防調(diào)護(hù)患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時(shí)飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。注意精神調(diào)

23、攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。脾胃病證第 8 頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)嘔吐專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力【要點(diǎn)一】嘔吐的概念嘔吐是指胃失和降，氣逆于上；迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。臨床嘔與吐常同時(shí)發(fā)生，故合稱為嘔吐。【要點(diǎn)二】嘔吐的病因病機(jī)（一）病因外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、病后體虛。（二）病機(jī)病機(jī)總為胃失和降，胃氣上逆。病變臟腑胃，還與肝、脾有密切的關(guān)系。病理表現(xiàn)不外虛實(shí)兩類。實(shí)證外邪、食滯、痰飲、肝氣邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔。虛證脾胃氣陰虧虛，運(yùn)

24、化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。一般初病多實(shí)，若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證?！疽c(diǎn)三】嘔吐的診斷與類證鑒別診斷要點(diǎn)嘔吐食物、痰涎、水液等，或干嘔無物。初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味。久病嘔吐，時(shí)作時(shí)止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。常兼有胃痛、痞滿、腹痛、呃逆、噯氣、惡心、納呆、泛酸嘈雜等胃腸癥狀。新病邪實(shí)，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實(shí)有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡、倦怠、面色萎黃、脈弱無力等癥。起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史?；蛞蚴褂没瘜W(xué)藥物、誤食毒物而致。

25、【要點(diǎn)三】痞滿的診斷與病證鑒別類證鑒別嘔吐與反胃同屬胃部的病變。病機(jī)都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多為未消化之宿食，嘔吐量較多，吐后即感舒適。嘔吐有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，往往吐無定時(shí)，或輕或重，吐出物為食物或痰涎清水，嘔吐量或多或少。反胃：胃或食管內(nèi)容物返流到口腔，不伴有惡心，亦不費(fèi)力。若返流物有膽汁則有苦味?；煊形杆釀t有酸味，亦稱返酸。反胃嘔吐病機(jī)：脾胃虛寒，胃中無火邪氣干擾或胃虛失和難于腐熟，食入不化臨床：食飲入胃，滯停胃中，有聲有物，惡心常作為嘔吐的前驅(qū)癥狀。第 9 頁中醫(yī)內(nèi)

26、科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力表現(xiàn)：良久盡吐，吐后轉(zhuǎn)舒。實(shí)者食入即吐，或不食亦吐，無規(guī)律。朝食暮吐，暮食朝吐虛者時(shí)吐時(shí)止或干嘔惡心，多吐當(dāng)日之食嘔吐與噎膈兩者皆有嘔吐的癥狀。嘔吐之病，進(jìn)食順暢，吐無定時(shí)。噎膈之病，進(jìn)食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳?！疽c(diǎn)四】嘔吐的辨證論治辨證要點(diǎn)首辨可吐不可吐 2. 次辨虛實(shí) 3. 再辨嘔吐物降逆止嘔為治療嘔吐的正治之法。但人體在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)保護(hù)性的嘔吐，使胃內(nèi)有害物質(zhì)排出體外，不需要運(yùn)用止吐的方法。如胃有痰飲、食滯、毒物、癰膿等有害之

27、物發(fā)生嘔吐時(shí)，不可見嘔止嘔，當(dāng)使邪有出路。甚至當(dāng)嘔吐不暢時(shí)，尚可用探吐之法，切不可降逆止嘔，以免留邪。次辨虛實(shí)實(shí)證嘔吐起病較急，病程較短，發(fā)病因素明顯，多為感受外邪、傷于飲食、情志失調(diào)等，嘔吐量較多，吐出物多酸臭，形體壯實(shí)，脈多實(shí)而有力；虛證嘔吐起病較緩，病程較長，或表現(xiàn)為時(shí)作時(shí)止，發(fā)病因素不甚明顯，吐出物不多，無酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脈弱無力等癥。再辨嘔吐物嘔吐有寒、熱、虛、實(shí)之別，詳審嘔吐物的性狀及氣味，有助辨證。嘔吐物酸腐量多，氣味難聞食積內(nèi)腐；嘔吐苦水、黃水膽熱犯胃；嘔吐酸水、綠水肝氣犯胃；嘔吐濁痰涎沫痰飲中阻；嘔吐清水脾中虛寒；泛吐少量黏沫胃陰不足?！疽c(diǎn)四】嘔吐的辨證論治治

28、療原則治療原則和胃降逆實(shí)證祛邪和胃降逆用藥應(yīng)主辛通苦降祛邪解表、消食、化痰、解郁虛證扶正降逆止嘔第10頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力扶正健運(yùn)脾胃、益氣溫通、滋養(yǎng)胃陰、柔潤和降。虛實(shí)夾雜適當(dāng)兼顧+和胃降逆審其標(biāo)本緩急主次而治。嘔吐患者一般飲食不馨，脾運(yùn)不健，更是惡于藥味，因此施藥時(shí)應(yīng)盡量選用芳香悅脾之品，以求藥食盡入而不拒?！疽c(diǎn)四】嘔吐的辨證論治證治分類外邪犯胃證食滯內(nèi)停證痰飲內(nèi)阻證肝氣犯胃證脾胃氣虛證脾胃陽虛證胃陰不足證外邪犯胃證證候主癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證機(jī)概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。代表方：

29、藿香正氣散加減。常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生姜等。加減：1）伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲以消食導(dǎo)滯；2）如風(fēng)寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)寒，解表邪；3）兼氣機(jī)阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。食滯內(nèi)停證證候主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。證機(jī)概要：食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆。治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。加減：肉食山楂；米食谷芽；面食萊菔子，麥芽；食物中毒燒鹽方探吐。痰飲內(nèi)阻證候主癥：嘔吐清水

30、痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。證機(jī)概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術(shù)、甘草、桂枝。肝氣犯胃證候主癥：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦。證機(jī)概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。第11頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力代表方：四七湯加減。半瞎后婆，服下粕酥漿茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗。加減：胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁。嘔吐酸水，心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左

31、金丸及山梔、黃芩等。兼見胸脅刺痛，或嘔吐不止，舌有瘀斑者，加桃仁、紅花等活血化瘀。脾胃氣虛證候主癥：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，胸脘痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。證機(jī)概要：脾胃氣虛，納運(yùn)無力，胃虛氣逆。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。脾胃陽虛證候主癥：飲食稍多即吐，時(shí)作時(shí)止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。代表方：理中湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、干姜、甘草。久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷

32、，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)，可加制附子、肉桂等溫補(bǔ)脾腎之陽。胃陰不足證候主癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯。（邁門動(dòng)桿 下人遭驚動(dòng)）常用藥：甘草、半夏、人參、大棗、粳米、麥冬?！疽c(diǎn)五】嘔吐的預(yù)防調(diào)護(hù)起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪的入侵。保持心情舒暢，避免精神刺激，對(duì)肝氣犯胃者，尤當(dāng)注意。飲食調(diào)理。脾胃素虛，飲食不宜過多，勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。嘔吐不止，應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化。盡量選擇刺激性、氣味小的藥物，否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥方法，應(yīng)少量頻

33、服為佳，以減少胃的負(fù)擔(dān)。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復(fù)出?！?A2 型題】患者，男性， 40 歲，午后突然出現(xiàn)嘔吐，多為清水痰涎，脘悶不食，不思飲食，舌淡，苔白膩，脈滑。此時(shí)最佳的方劑是（）理中湯香砂六君子湯溫脾湯小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯第12頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)小半夏湯合茯苓湯專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力正確答案D【B 型題】藿香正氣散加荊芥、防風(fēng)藿香正氣散加木香、枳殼藿香正氣散去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲新加香薷飲黃連解毒湯1. 外邪犯胃之嘔吐，若伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，治療方宜（）正確答案C2. 外邪犯胃之嘔吐，若風(fēng)寒偏重，寒熱無汗，治療方宜（）正確答

34、案A3. 外邪犯胃之嘔吐，若兼氣機(jī)阻滯，脘悶腹脹者，治療方宜（）正確答案B噎膈【要點(diǎn)一】噎膈的概念噎膈是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時(shí)哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨(dú)出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱?！疽c(diǎn)二】噎膈的病因病機(jī)（一）病因七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病年老。（二）病機(jī)病位食道，屬胃所主，病變臟腑與肝、脾、腎有關(guān)?；静C(jī)脾、胃、肝、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結(jié)，而致食管干澀，食管、賁門狹窄。病理因素氣、痰、瘀 。病理性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)。初期以標(biāo)實(shí)為主，由痰氣交阻于食道和胃，故吞咽之時(shí)梗噎不順，格塞難下，繼則瘀血內(nèi)

35、結(jié)，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)，胃之通降阻塞，上下不通，因此飲食難下，食而復(fù)出。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病由標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。如陰津日益枯槁，胃腑失其濡養(yǎng)，或陰損及陽，脾胃陽氣衰敗，不能輸化津液，痰氣瘀結(jié)倍甚，多形成虛實(shí)夾雜之候?！疽c(diǎn)三】噎膈的診斷與類證鑒別診斷依據(jù)第13頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力輕癥患者主要為胸骨后不適，呈燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。重癥患者見持續(xù)性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴(yán)重時(shí)伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦?；颊叱Ｓ星橹静粫?、酒食不節(jié)、年老腎虛等病

36、史?！疽c(diǎn)三】噎膈的診斷與類證鑒別現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇（拓展）食管癌、賁門癌以及賁門痙攣、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等疾病，出現(xiàn)吞咽困難等表現(xiàn)時(shí)，可參考本病辨證論治?！疽c(diǎn)三】噎膈的診斷與類證鑒別類證鑒別1. 噎膈與反胃兩者皆有食入而吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難 ，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入 ，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐。噎膈與梅核氣 兩者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，咽中有梗塞不舒的感覺，但無吞咽困難及飲食不下的癥狀。【要點(diǎn)四】噎膈的辨證論治辨證要點(diǎn)首辨虛實(shí) 2.

37、 次辨標(biāo)本主次實(shí)因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻者。新病多實(shí)，或?qū)嵍嗵撋?。吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛者多實(shí)。虛因熱邪傷津，多郁多思，年老腎虛，而致津枯血燥、氣虛陽微者。久病多虛，或虛中夾實(shí)。食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣滯、痰阻、血瘀三者之不同。氣結(jié)為主梗塞不舒，胸膈痞脹，噯氣則舒；血瘀為主胸膈疼痛或刺痛，痛處固定不移；痰阻泛吐痰涎，胸膈滿悶。本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅干裂少津。發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證，見面色（白光）白，形寒氣短，面浮足腫。【要點(diǎn)四】嘔吐的辨證論治治療原則總的治療原則理氣開郁、化痰消瘀、滋陰養(yǎng)血潤燥。初期

38、重在治標(biāo)，治當(dāng)開郁啟膈，和胃降逆，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤燥或補(bǔ)氣溫陽為法。然噎膈為病，乃積漸而成，即使病處初期，陰津未必不損，故治療亦當(dāng)顧護(hù)津液，辛散香燥之藥不可多用。后期津液枯槁，陰血虧損，法當(dāng)滋陰補(bǔ)血，但滋膩之品亦不可過用，當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣?！疽c(diǎn)四】噎膈的辨證論治證治分類痰氣交阻瘀血內(nèi)結(jié)津虧熱結(jié)氣虛陽微第14頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力痰氣交阻證候主癥： 吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，痰氣交阻，胃氣上逆。治法：開郁化

39、痰，潤燥降氣。代表方：啟膈散加減。常用藥： 郁金、砂仁殼、丹參、沙參、川貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。2. 瘀血內(nèi)結(jié)證候主癥： 飲食難下 ，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。證機(jī)概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。代表方：通幽湯加減。常用藥： 生地、熟地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、升麻、甘草。加減：如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹 以開膈降逆，隨后再服湯藥。山慈菇紅大戟千金子霜五倍子麝香雄黃功效：化痰開竅，辟穢解毒，消腫止痛。適應(yīng)證范圍比較廣泛，其病機(jī)為感受穢惡痰濁之邪，腸胃氣機(jī)閉塞，升降失常，以致脘腹脹悶

40、疼痛，吐瀉兼作。3. 津虧熱結(jié)證候主癥： 食入格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降。治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。代表方：沙參麥冬湯加減。沙深埋洞，洞邊紛沙淤草桑麥冬 扁豆 天花粉 沙參 玉竹 生甘草 桑葉常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、竹茹、蘆根、甘草。加減：煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃 瀉熱存陰；若食道干澀，口干咽燥，可用 五汁安中飲以 生津養(yǎng)胃。韭汁 牛乳 生姜汁 梨汁 藕汁4. 氣虛陽微證候主癥： 水飲不下，泛吐多

41、量黏液白沫， 面浮足腫，面色（白光）白， 形寒氣短，精神疲憊 ，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津。治法：溫補(bǔ)脾腎。代表方： 補(bǔ)氣運(yùn)脾湯 加減。常用藥： 黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗等。【要點(diǎn)五】預(yù)防調(diào)護(hù)改變不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，避免進(jìn)燙食、吃飯?zhí)?、咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜等。避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。加強(qiáng) 營養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜。及時(shí)治療食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍第15頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專

42、業(yè)實(shí)踐能力等，防止癌變。加強(qiáng)護(hù)理，囑病人每餐進(jìn)食后，可喝少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食管內(nèi)積存的食物和黏液，預(yù)防食管黏膜損傷和水腫。保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。A1 型題】噎膈的發(fā)病機(jī)制總屬（）氣、痰、食交結(jié)氣、痰、毒交結(jié)氣、痰、水交結(jié)氣、痰、熱交結(jié)氣、痰、瘀交結(jié)正確答案EA2 型題】患者吞咽梗阻，胸膈痞悶，情志舒暢時(shí)可稍減輕，口干咽燥，舌偏紅苔薄膩，脈弦滑。治療應(yīng)首選通幽湯滌痰湯溫膽湯玉樞丹啟膈散正確答案E脾胃病證呃逆【要點(diǎn)一】呃逆的概念呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證?！疽c(diǎn)二】呃逆的病因病機(jī)（一）病因飲食不當(dāng)、情志不遂、體虛病后

43、。（二）病機(jī)病位膈，關(guān)鍵臟腑在胃，還與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關(guān)。基本病機(jī)胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)證寒凝、火郁、氣滯、痰阻，胃失和降；虛證脾腎陽虛，或胃陰耗損等正虛氣逆。亦有虛實(shí)夾雜并見者。病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于病邪性質(zhì)和正氣強(qiáng)弱。第16頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力【要點(diǎn)三】呃逆的診斷與病證鑒別診斷依據(jù)呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時(shí)間不定。常伴有胸膈痞悶、脘中不適、情緒不安等癥狀。多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急?！疽c(diǎn)三】呃逆的診斷與類證鑒別類證鑒別呃逆與干嘔 兩者同屬胃氣上

44、逆的表現(xiàn)，干嘔屬于有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。呃逆與噯氣兩者均為胃氣上逆，噯氣乃胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，常伴酸腐氣味，食后多發(fā)，與喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。【要點(diǎn)四】呃逆的辨證論治辨證要點(diǎn)首分虛、實(shí)、寒、熱實(shí)證呃逆聲高，氣涌有力，連續(xù)發(fā)作；虛證呃逆時(shí)斷時(shí)續(xù)，氣怯聲低乏力；熱證呃聲洪亮，沖逆而出，口臭煩渴；寒證呃聲沉緩有力，得寒則甚，得熱則減。分清生理、病理。一時(shí)氣逆而發(fā)的暫時(shí)性呃逆，屬于生理現(xiàn)象，無需治療；若呃逆反復(fù)發(fā)作，兼次癥明顯，或出現(xiàn)在急慢性疾病過程中，則多屬病理反應(yīng)引起的

45、呃逆，當(dāng)辨證論治?！疽c(diǎn)四】呃逆的辨證論治治療原則總由胃氣上逆動(dòng)膈而成?；局畏ɡ須夂臀?、降逆止呃。寒祛寒熱清熱虛補(bǔ)虛實(shí)瀉實(shí)在辨證的基礎(chǔ)上和胃降逆止呃。重危病證中出現(xiàn)的呃逆大補(bǔ)元?dú)?，急救胃氣?！疽c(diǎn)四】腹痛的辨證論治證治分類胃中寒冷胃火上逆氣機(jī)郁滯脾胃陽虛胃陰不足胃中寒冷證候主癥： 呃聲沉緩有力 ，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進(jìn)食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。證機(jī)概要：寒蓄中焦，氣機(jī)不利，胃氣上逆。治法：溫中散寒，降逆止呃。第17頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力代表方：丁香散加減。常用藥： 丁香、柿蒂、高良姜、甘草。加減： 1. 寒氣較重，脘腹脹痛，加

46、吳茱萸、肉桂、烏藥散寒降逆。2. 寒凝食滯，脘悶噯腐，加萊菔子、制半夏、檳榔行氣降逆導(dǎo)滯。3. 寒凝氣滯，脘腹痞滿，加枳殼、厚樸、陳皮以行氣消痞。4. 氣逆較甚，呃逆頻作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆。2. 胃火上逆證候主癥： 呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖。治法：清胃泄熱，降逆止呃。代表方：竹葉石膏湯加減。竹葉石高竹動(dòng)石靜夏草深竹葉 麥冬生石膏粳米制半夏炙甘草人參常用藥：竹葉、生石膏、沙參、麥冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。加減： 1. 腑氣不通，痞滿便秘者，合用小承氣湯通腑泄熱，使腑

47、氣通，胃氣降，呃自止。2. 胸膈煩熱，大便秘結(jié)，用涼膈散攻下泄熱。兩個(gè)小侄聯(lián)合敢擒大豬樸硝梔子連翹薄荷炙甘草黃芩大黃竹葉3. 氣機(jī)郁滯證候主癥： 呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆。治法：順氣解郁，和胃降逆。代表方：五磨飲子加減。（沉檳實(shí)木烏）常用藥：木香、烏藥、枳殼、沉香、檳榔、丁香、代赭石。加減： 1. 肝郁明顯，加川楝子、郁金疏肝解郁。2. 心煩口苦，氣郁化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃。3. 氣逆痰阻，昏眩惡心者，可用旋覆代赭湯加陳皮、茯苓（懸符帶者將身遮下選干棗）生姜人參代赭石半夏旋復(fù)花炙甘草大

48、棗），以順氣降逆，化痰和胃。4. 氣滯日久成瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，胸脅刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀湯加減以活血化瘀。4. 脾胃陽虛證候主癥： 呃聲低長無力，氣不得續(xù) ，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色（白光）白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：中陽不足，胃失和降，虛氣上逆。治法：溫補(bǔ)脾胃止呃。代表方：理中丸加減。常用藥：人參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、丁香、柿蒂。加減： 1. 噯腐吞酸，夾有食滯，加神曲、麥芽消食導(dǎo)滯。2. 脘腹脹滿，脾虛氣滯，加法半夏、陳皮理氣化濁。 3. 若呃聲難續(xù)，氣短乏力，中氣大虧者，加黃芪、黨參或改用補(bǔ)中益氣湯。4. 病久及腎，腎陽虧虛，形

49、寒肢冷，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)，為腎失攝納，加肉桂、補(bǔ)骨脂、山萸肉、刀豆子補(bǔ)腎納氣。胃陰不足證候主癥： 呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥 ，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：陰液不足，胃失濡養(yǎng)，氣失和降。治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。第18頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力代表方：益胃湯合橘皮竹茹湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、生地（+冰糖）、枇杷葉、柿蒂。加減： 1. 咽喉不利，陰虛火旺，胃火上炎者，加石斛、蘆根以養(yǎng)陰清熱。2. 神疲乏力，氣陰兩虛者，加黨參或西洋參、山藥以益氣生津。【 A1 型題】呃逆與干嘔、噯氣在病機(jī)上的共同點(diǎn)是（）胃氣上

50、逆寒氣上逆肝胃氣逆肺胃氣逆食積化熱上沖正確答案A腹痛【要點(diǎn)一】腹痛的概念腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證?！疽c(diǎn)二】腹痛的病因病機(jī)（一）病因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及素體陽虛等可導(dǎo)致本病。（二）病機(jī)基本病機(jī)臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，“ 不通則痛 ，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)， 不榮而痛 。發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱、胞宮等臟腑，及足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈。病理因素寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)寒、熱、虛、實(shí)四端。寒證寒邪凝注或積滯于腹中臟腑經(jīng)脈，氣機(jī)阻滯而成。熱證六淫化熱入里，濕熱交阻，使氣機(jī)不和，傳導(dǎo)失職。實(shí)證邪氣郁

51、滯，不通則痛。虛證中臟虛寒，氣血不能溫養(yǎng)而痛。四者往往相互錯(cuò)雜，或寒熱交錯(cuò)，或虛實(shí)夾雜，或?yàn)樘摵?，或?yàn)閷?shí)熱，亦可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。第19頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力1. 寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱。2. 熱痛日久，治療不當(dāng)，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯(cuò)之證。3. 素體脾虛不運(yùn)，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實(shí)之證。4. 氣滯影響血脈流通可導(dǎo)致血瘀，血瘀可影響氣機(jī)通暢導(dǎo)致氣滯?！疽c(diǎn)三】腹痛的診斷與病證鑒別診斷依據(jù)凡是以胃脘以下、恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛。若病因外感，突然劇痛，伴

52、發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢(shì)纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進(jìn)一步辨病。注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；寒凝肝脈痛在少腹，常牽引睪丸疼痛；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何臟何腑受病，明確病理性質(zhì)。【要點(diǎn)三】腹痛的診斷與類證鑒別類證鑒別腹痛與胃痛 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃

53、脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀 許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時(shí)的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。內(nèi)科腹痛與外科、婦科腹痛內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查，以明確診斷?！疽c(diǎn)四】西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷急性胰腺炎（

54、1）臨床表現(xiàn)：起病十分突然，常在飽餐或飲酒后12 小時(shí)起病，以腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)。腹痛：上腹痛是急性胰腺炎最常見的癥狀，多數(shù)患者感到腹部劇烈而持續(xù)的疼痛，上腹痛多數(shù)在進(jìn)餐后加重，進(jìn)食油膩食物也會(huì)加劇腹痛。嘔吐：約2/3 的急性胰腺炎患者有嘔吐，嘔吐次數(shù)多少不等。（ 2）體征：腹部壓痛，并有反跳痛，腹脹，腸鳴音消失。（ 3）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：外周血白細(xì)胞增高；血、尿淀粉酶測(cè)定均增高，血淀粉酶升高大于3 倍正常值； B 超可見胰腺腫大；CT檢查見胰腺腫大、炎癥改變。2. 慢性胰腺炎3. 結(jié)核性腹膜炎（二）鑒別急性胰腺炎與其他急腹癥慢性胰腺炎與結(jié)核性腹膜炎【要點(diǎn)五】腹痛的辨證論治辨證

55、要點(diǎn)辨腹痛性質(zhì)第20頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減寒痛 。痛在臍腹，痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，或伴有便秘，得涼痛減熱痛 。腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕氣滯痛 。少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦暗血瘀痛 。因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減傷食痛 。暴痛多實(shí) ，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛 ，痛勢(shì)綿綿，喜揉喜按。再辨腹痛部位脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證，為足厥陰、足少陽經(jīng)脈所主。大腹疼痛多為脾胃病證，為足太陰、足陽明經(jīng)脈

56、所主。臍腹疼痛多為大小腸病證，為手陽明、手太陽經(jīng)脈所主。臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證，為足少陰、足太陽經(jīng)脈及沖、任、帶脈所主。【要點(diǎn)五】腹痛的辨證論治治療原則以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實(shí)寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。實(shí)證祛邪疏導(dǎo)，所謂“痛隨利減”；虛痛溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。久痛入絡(luò)，綿綿不愈辛潤活血通絡(luò)。【要點(diǎn)五】腹痛的辨證論治證治分類寒邪內(nèi)阻濕熱壅滯飲食積滯肝郁氣滯瘀血內(nèi)停中虛臟寒寒邪內(nèi)阻證候主癥： 腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。證機(jī)概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻

57、。治法：散寒溫里，理氣止痛。代表方： 良附丸合正氣天香散加減。常用藥：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮。加減： 1. 寒氣上逆致腹中切痛雷鳴，胸脅逆滿嘔吐者，用附子粳米湯 （制附子半夏甘草大棗粳米）溫中降逆。 2. 腹中冷痛，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，用烏頭桂枝湯 （烏頭 +桂枝湯）溫里散寒。3. 寒實(shí)積聚，腹痛拘急，大便不通者，用大黃附子湯 （大黃、附子、細(xì)辛）溫瀉寒積。4. 夏日感受寒濕，伴見惡心嘔吐，胸悶，納呆，身重，倦怠，舌苔白膩者，可酌加藿香、蒼術(shù)、厚樸、蔻仁、半夏，以溫中散寒，化濕運(yùn)脾。還可辨證選用 附子理中丸、烏梅丸等。濕熱壅滯證候主癥： 腹痛拒按 ，煩渴引飲， 大便秘結(jié)，或溏滯

58、不爽 ，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。第21頁中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí) / 專業(yè)實(shí)踐能力代表方：大承氣湯加減。常用藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)。加減： 1. 燥熱不甚，濕熱偏重，大便不爽者，可去芒硝，加梔子、黃芩等。2. 痛引兩脅，可加郁金、柴胡。 3. 腹痛劇烈，寒熱往來，惡心嘔吐，大便秘結(jié)者，改用大柴胡湯秦皇只要半壺棗醬（黃芩大黃 枳實(shí) 芍藥半夏柴胡大棗生姜）表里雙解。3. 飲食積滯證候主癥： 脘腹脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸 ，厭食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。證機(jī)概要：食滯

59、內(nèi)停，運(yùn)化失司，胃腸不和。治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。代表方： 枳實(shí)導(dǎo)滯丸 加減三只神靈宰黃豬常用藥：大黃、黃芩、黃連、枳實(shí)、神曲、茯苓澤瀉、白術(shù)。加減： 1. 腹痛脹滿者，加厚樸、木香行氣止痛。 2. 兼大便自利，惡心嘔吐者，去大黃，加陳皮、半夏、蒼術(shù)理氣燥濕，降逆止嘔。 3. 如食滯不重，腹痛較輕者，用保和丸。4. 肝郁氣滯證候主癥： 腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌淡紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎。加減： 1

60、. 氣滯較重 , 胸肋脹痛者 , 川楝子、郁金。2. 痛引少腹、睪丸者，加橘核、荔枝核。3. 腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方 。4. 少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺(tái)烏藥散天臺(tái)霧颻把酒會(huì)情郎相戀兩悟（巴豆酒 小茴香青皮檳榔木香川楝子良姜烏藥）。 5. 肝郁日久化熱者，加丹皮、山梔子清肝泄熱。5. 瘀血內(nèi)停證候主癥： 腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。證機(jī)概要：瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不通。治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。代表方：少腹逐瘀湯常用藥：川芎、赤芍、當(dāng)歸、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、肉桂、干姜、小茴香等。少腹逐瘀湯顏回要官熊赤子歸浦江延胡索小茴香沒藥官桂 川芎赤芍