二級(jí)糖尿病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則

1、 二級(jí)糖尿病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則項(xiàng)目序號(hào)評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)及方法得分一、床位規(guī)模1醫(yī)院床位數(shù)80張現(xiàn)場(chǎng)查看床位數(shù)與申報(bào)床位數(shù)是否一致。不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決二、科室設(shè)置2臨床科室內(nèi)科、外科、至少設(shè)糖尿病心血管內(nèi)科、糖尿病腦血管科、糖尿病呼吸科、糖尿病腎病科、糖尿病神經(jīng)病變科、糖尿病眼底病變科、糖尿病足病科、急診室核查醫(yī)院科室設(shè)置情況，科室設(shè)置不全單項(xiàng)否決3醫(yī)技科室：至少設(shè)檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、功能科（肌電圖、血管多普勒、心電圖、）藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科（室）、消毒供應(yīng)中心或委托有資質(zhì)的消毒供應(yīng)中心。醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)技科室設(shè)置情況，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決4職能科室：至少設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)、護(hù)理部、醫(yī)

2、院感染管理科、病案（統(tǒng)計(jì)）室、信息科、總務(wù)后勤科30現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)職能科室及設(shè)置文件。科室設(shè)置不全少一個(gè)扣5分5按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)抽查，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決6按照規(guī)定規(guī)范命名科室名稱20查看科室標(biāo)牌及資料。發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣5分三、人員配備7每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)院至少有1名營(yíng)養(yǎng)師查閱人員花名冊(cè)，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決8每床至少配備0.4名護(hù)士查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)護(hù)士人數(shù)，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決9醫(yī)院至少有5名具有副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師；至少有1名具有主管藥師以上職稱的藥劑人員。臨床科室學(xué)科帶頭人具有副高以上職稱，科室三級(jí)醫(yī)師構(gòu)成合理，專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)，醫(yī)師配置數(shù)量與科室

3、床位數(shù)相適應(yīng)30查看相關(guān)資質(zhì)，副高職稱不足5名扣20分，每個(gè)必設(shè)科室無(wú)中級(jí)職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級(jí)醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分10使用與申請(qǐng)科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動(dòng)30抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和護(hù)士執(zhí)業(yè)證等。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分11特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書(shū)，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救等25檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書(shū)，每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分四、設(shè)備配置12基本設(shè)備：至少配備給氧裝置、呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器、心電圖機(jī)、心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、多功能搶救床、X光機(jī)、B超機(jī)、多普勒成像儀、動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、肌電圖機(jī)、腦血流圖機(jī)、自動(dòng)生化分析儀、尿分析儀、血凝分析儀、

4、血球計(jì)數(shù)儀、電冰箱、離心機(jī)、空氣消毒設(shè)備、恒溫培養(yǎng)箱現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購(gòu)置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備應(yīng)包含基本功能，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決13專(zhuān)科設(shè)備：免散瞳眼底照相儀、眼底激光治療儀、72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀、骨密度儀、便攜式胰島素泵、脈沖氣壓治療儀等30現(xiàn)場(chǎng)查看。每缺一項(xiàng)扣10分14大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備10查看大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證和大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證。新建醫(yī)院可不查不得分。每缺一證扣5分15病房每床單元設(shè)施符合二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)20現(xiàn)場(chǎng)查看。不符合要求不得分16具備良好的信息化管理系統(tǒng)10查看能否運(yùn)行HIS、LIS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開(kāi)展一項(xiàng)加2分五、醫(yī)

5、療管理17建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃或方案，明確院、科各級(jí)質(zhì)量管理崗位職責(zé)20查有否定期開(kāi)展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。查相關(guān)文件及記錄（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥物治療學(xué)、護(hù)理等管理委員會(huì)組織查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案每缺一項(xiàng)扣5分18建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問(wèn)題，為醫(yī)院決策提供支持10查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織文件及院長(zhǎng)查房記錄、會(huì)議記錄、活動(dòng)記錄。無(wú)組織扣5分，無(wú)活動(dòng)記錄扣5分19醫(yī)務(wù)科、護(hù)理

6、部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門(mén)診辦公室等職能部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，如實(shí)施記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改10查閱實(shí)施意見(jiàn)，實(shí)施記錄、督導(dǎo)報(bào)告、分析報(bào)告等，每項(xiàng)缺陷扣2分；有實(shí)施沒(méi)記錄扣2分20強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，落實(shí)診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。10查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施情況和記錄，實(shí)施效果評(píng)價(jià)等（新建醫(yī)院可不查）有計(jì)劃無(wú)落實(shí)記錄扣5分；每項(xiàng)不規(guī)范扣1分21認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制10抽查臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況；隨機(jī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)

7、院不少于10人），考查核心制度掌握、落實(shí)情況檢查運(yùn)行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查）一份或一人不合格均扣1分22建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實(shí)衛(wèi)健委病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范規(guī)定10檢查病案質(zhì)量管理委員會(huì)名單、醫(yī)療文書(shū)檢查、獎(jiǎng)懲制度。每一項(xiàng)缺陷扣1分（二）臨床科室質(zhì)量管理23實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估改進(jìn)。10至少抽查手術(shù)、非手術(shù)科室各1個(gè)病區(qū)，查閱制度及落實(shí)情況查閱運(yùn)行病歷，查看診療計(jì)劃、療效評(píng)估及診療方案，是否進(jìn)行定期評(píng)估并根據(jù)患者病情變化及評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查）每缺一項(xiàng)扣1分24加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度，提高診療質(zhì)量1

8、0檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、交接班紀(jì)錄。檢查治療方案是否科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分25落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。10現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，核查三級(jí)醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查），一項(xiàng)不合格扣1分（二）臨床科室質(zhì)量管理26按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，正確、合理使用抗菌藥物10檢查抗菌藥物管理制度。隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院可不查）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分27按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理辦法等要求，規(guī)范特殊藥品

9、管理10查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分28按照處方管理辦法等要求，規(guī)范處方管理10抽查至少10份處方，查看處方書(shū)寫(xiě)（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分29每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施10現(xiàn)場(chǎng)查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分30急診室獨(dú)立設(shè)置20未獨(dú)立設(shè)置急診室不得分31急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)實(shí)施5現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查急診室醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分3

10、2急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率1005隨機(jī)抽查急救知識(shí)及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)； 每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分33急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、完整，醫(yī)患溝通充分。5查閱患者的搶救文書(shū)，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時(shí)。（新建醫(yī)院可不查）。每一處不規(guī)范扣1分34加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急會(huì)診制度和留觀病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量5現(xiàn)場(chǎng)考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會(huì)診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時(shí)、醫(yī)療

11、質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況；病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分35醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格10現(xiàn)場(chǎng)抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合格證。每一處不規(guī)范扣1分36加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度。5現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實(shí)情況。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）37執(zhí)行臨床路徑管理且有工作方案。10現(xiàn)場(chǎng)查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）六、護(hù)理管理38根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確10查閱護(hù)

12、理管理體系、單位任命文件、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分（一）護(hù)理管理組織39按照護(hù)士辦法和臨床護(hù)理實(shí)踐指南等實(shí)施護(hù)理管理工作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等10抽查護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊(cè)，每缺1項(xiàng)扣1分40醫(yī)院有護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃；護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制10查閱護(hù)理部護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度護(hù)理工作計(jì)劃。病區(qū)護(hù)理工作年度計(jì)劃、目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分（二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施41有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案及目標(biāo)，知曉率100%。醫(yī)院有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及措施5查閱護(hù)理部、病區(qū)年度優(yōu)

13、質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案、保障制度及措施，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、不同層級(jí)護(hù)理人員，知曉率80%扣2分，60%扣5分42優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%。5實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達(dá)標(biāo)不得分43參照綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容5查閱醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員掌握及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分（三）護(hù)理人力資源管理44有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和績(jī)效考核制度6查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分45有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)

14、定6查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分46按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員6查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊(cè)；現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員配置情況，未達(dá)標(biāo)不得分47有護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度6查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分48建立全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案6查閱護(hù)理部全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分（四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理49認(rèn)真貫徹落實(shí)XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進(jìn)10現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況，未落實(shí)不得分50優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，執(zhí)行“護(hù)士包病

15、人”的排班方式10現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員排班和危重患者分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分51護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能6現(xiàn)場(chǎng)訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握情況，隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)操作，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分52制定符合醫(yī)院實(shí)際的疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分53制定醫(yī)囑核對(duì)及處理流程5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分54制定患者圍手術(shù)期評(píng)估制度5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分55制定護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5查閱護(hù)理部、病

16、區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分56建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分57對(duì)住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù)5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分七、醫(yī)技管理58按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)室，能開(kāi)展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、微生物檢驗(yàn)等，項(xiàng)目數(shù)200項(xiàng)。暫不能獨(dú)立開(kāi)展的輸血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室或具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)10查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄，開(kāi)展基本常規(guī)檢驗(yàn)每減少5扣1分（一）臨床實(shí)驗(yàn)室管理59有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀

17、器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程8查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分60開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可8現(xiàn)場(chǎng)查看，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分61臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露8現(xiàn)場(chǎng)查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無(wú)生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無(wú)職業(yè)暴露處置預(yù)案。每缺一項(xiàng)扣1分62臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)10現(xiàn)場(chǎng)查看急診檢驗(yàn)記錄，不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分63落實(shí)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，

18、開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。未開(kāi)展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告10查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進(jìn)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分64室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 5現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報(bào)告單及有關(guān)記錄，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分65遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備、試劑5查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、保養(yǎng)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分66有傳染病疫情上報(bào)制度和上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及流程、有危急值報(bào)告制度與流程，報(bào)告記錄及時(shí)、規(guī)范、完整。5查看制度及報(bào)告記錄，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分（三）醫(yī)學(xué)影像管理67貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)辦法、

19、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，放射診療許可證和輻射安全許可證等證件等（新建醫(yī)院可不查）。未取得許可單項(xiàng)否決68專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)8現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時(shí)規(guī)范急診檢查服務(wù)，每一項(xiàng)不合格扣2分69實(shí)施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)4現(xiàn)場(chǎng)查看有關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分70保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級(jí)醫(yī)師審核、臨床

20、隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)制度4現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實(shí)資料和診斷報(bào)告單，每一項(xiàng)不合格扣1分71環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，患者影像檢查過(guò)程中有放射防護(hù)，提供有保護(hù)患者隱私的措施5現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分72B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位6現(xiàn)場(chǎng)查看患者檢查流程和隨訪患者，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不規(guī)范扣1分八、醫(yī)院感染管理73成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)）擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員符合要求10查閱醫(yī)院文件、資料，每一項(xiàng)不符合扣1分，未成立不得分（一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)74醫(yī)院感染管理委員會(huì)建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)

21、議。定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題（2次/年）6查閱醫(yī)院文件、資料，每一項(xiàng)不符合扣1分，未建立不得分75健全醫(yī)院感染管理組織體系和落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制6查閱醫(yī)院文件、資料，每一項(xiàng)不符合扣1分76設(shè)立由醫(yī)院院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確5查閱醫(yī)院文件、資料，每一項(xiàng)不符合扣1分（二）專(zhuān)職人員繼續(xù)教育77醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)合格證12核查專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)證，無(wú)專(zhuān)職人員或?qū)Ｂ毴藛T無(wú)證書(shū)不得分（三）規(guī)章制度及工作計(jì)劃78依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)

22、修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度4查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一項(xiàng)不符合扣1分，制度未建立不得分79醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃，并依據(jù)計(jì)劃開(kāi)展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)、有分析、有反饋。4查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一項(xiàng)不符合要求扣1分，無(wú)不得分。（四）日常監(jiān)測(cè)工作80開(kāi)展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)；有監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)及反饋5查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分81每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查；有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋5查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分82開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行分析、反饋、效果評(píng)價(jià)，有階段總結(jié)和終結(jié)報(bào)告5查相關(guān)科室資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值，每

23、一項(xiàng)不合格扣1分83醫(yī)院感染病例上報(bào)及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告3查相關(guān)科室制度及上報(bào)資料，每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分84按要求開(kāi)展各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)3查相關(guān)科室制度及檢測(cè)資料，每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分（五）消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理85醫(yī)院感染管理科須對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊(cè)證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營(yíng)許可證10查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣5分86醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定.一次性物

24、品嚴(yán)禁重復(fù)使用10查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣5分（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范87按照衛(wèi)健委醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）15現(xiàn)場(chǎng)查看，每一處不符合要求扣5分88醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率95%7現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時(shí)一人未按要求實(shí)施手衛(wèi)生扣2分（七）主要部位院感控制89有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、留置導(dǎo)尿管、血管內(nèi)導(dǎo)管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)

25、制度與措施。10依據(jù)衛(wèi)健委外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號(hào)）等文件要求檢查。制度不健全每一項(xiàng)扣3分；現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施每一項(xiàng)落實(shí)不到位扣3分（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制90有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)6無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，未開(kāi)展培訓(xùn)扣4分91針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度4查閱管理文件，每處缺陷扣1分92有對(duì)多重耐藥菌控制、落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等4現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施每項(xiàng)落實(shí)不到位扣1分93有多部門(mén)（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部等）共同參與的

26、多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案5現(xiàn)場(chǎng)查看，每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門(mén)合作機(jī)制扣3分；方案落實(shí)不到位扣5分（九）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理94有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜8查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施，每少一項(xiàng)扣2分95醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用8核查防護(hù)用品配備情況，每一項(xiàng)不合格扣2分96有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練5查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片，每一項(xiàng)不合格扣1分97有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作3查相關(guān)資料

27、，每一項(xiàng)不合格扣1分。（十）重點(diǎn)部門(mén)建設(shè)與管理98消毒供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過(guò)省或市衛(wèi)生行政部門(mén)驗(yàn)收合格（與有資質(zhì)的單位簽訂委托合同的以下10項(xiàng)不查）未經(jīng)驗(yàn)收單項(xiàng)否決1.消毒供應(yīng)中心99（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分100（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分101（3）建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學(xué)3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分102（4）可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分103（5）消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療

28、器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分104（6）各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，項(xiàng)目齊全、記錄詳實(shí)3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分105（7）供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識(shí)齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率1003現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分106（8）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類(lèi)、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分107（9）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無(wú)重復(fù)使用3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分108（10）定期進(jìn)行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)消毒、滅菌效

29、果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分2.營(yíng)養(yǎng)科室管理109（1）提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要的食物。處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)療法，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)療法的反應(yīng)記入病歷6現(xiàn)場(chǎng)查看營(yíng)養(yǎng)科，至少配備2名的專(zhuān)職人員從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)科工作，營(yíng)養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求，并記錄病歷，每處不規(guī)范扣1分（2）所有患者的食物醫(yī)囑或其他營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)需要為依據(jù)，根據(jù)糖尿病人營(yíng)養(yǎng)需要配備糖尿病特殊飲食（3）飲食服務(wù)應(yīng)與患者的文化、宗教、偏好及其他傳統(tǒng)習(xí)俗相一致?；颊呒凹覍倏蓞⑴c食物的選擇和飲食計(jì)劃（4）醫(yī)、護(hù)、技應(yīng)多方配合，為患者提供營(yíng)養(yǎng)療法3.感染性疾病科110門(mén)、急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)，落實(shí)傳染病

30、管理、醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度6現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分九、醫(yī)院建筑管理111每床建筑面積45平方米查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計(jì)算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測(cè)量核實(shí)。不符合要求單項(xiàng)否決112病房每床凈使用面積5平方米此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計(jì)算公式：凈使用面積建筑面積75%。不符合要求單項(xiàng)否決113日平均每診人次占門(mén)診建筑面積3平方米 查圖紙或固定資產(chǎn)帳，不符合要求單項(xiàng)否決114醫(yī)院建筑經(jīng)消防管理部門(mén)驗(yàn)收合格未通過(guò)消防驗(yàn)收單項(xiàng)否決115有方便病人就診需要的停車(chē)場(chǎng)2查看圖紙、現(xiàn)場(chǎng)；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分116醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分11

31、7病房床間距不少于0.8米，病房門(mén)寬不少于1.2米，全院實(shí)行無(wú)障礙通行10現(xiàn)場(chǎng)查看，每項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分十、后勤保障118有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要5現(xiàn)場(chǎng)查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程，每處不規(guī)范扣1分119水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有相關(guān)措施并達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)8現(xiàn)場(chǎng)逐項(xiàng)查看，每處不規(guī)范扣1分120嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定和衛(wèi)健委醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范15現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物暫存處及科

32、室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺(tái)帳，考核工作人員對(duì)醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案的知曉情況，每處不規(guī)范扣5分121醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機(jī)等重要設(shè)備應(yīng)建立專(zhuān)項(xiàng)設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作15現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣5分122醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車(chē)分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)8查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車(chē)輛管理、保潔；診療場(chǎng)所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水等是否