產(chǎn)科輸血-ppt課件

1、產(chǎn)科輸血 ppt課件2014年世界獻血者日關(guān)注點是：“安全血液挽救母親生命” World Blood Donor Day （14 June）殘酷的現(xiàn)實全世界每天約800名婦女死于妊娠或分娩相關(guān)并發(fā)癥分娩過程中和分娩后的嚴重出血是死亡的主要原因所有病例均發(fā)生在發(fā)展中國家紅細胞的作用攜氧止血免疫傳導神經(jīng)遞質(zhì)紅細胞的攜氧功能紅細胞的直接止血功能止血 紅細胞可加速早 期血栓的形成紅細胞的間接止血功能 影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容。 血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。紅細胞血型抗原多樣性妊娠期血液生理血容量增加，血液稀釋

2、，有利于胎盤灌注紅細胞生成素分泌增多每日需鐵3.6mg，85%100%的孕婦缺鐵，可出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多60%95%的孕婦葉酸缺乏凝血因子有不同程度升高，活性升高尤為明顯妊娠期輸血風險被丈夫和胎兒的紅細胞致敏，如果獻血者紅細胞含有與丈夫和或胎兒相同的抗原，則會發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）可能發(fā)生輸血后HDFN、流產(chǎn)、死胎感染細菌、病毒產(chǎn)婦輸血原則AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者Hb80g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb100g/L大出血產(chǎn)婦Hb100g/L紅細胞輸注的最新原則個體化達到安全劑量即可盡量避免給孕婦輸血慢性貧血孕婦應(yīng)查明貧血原因只要能采

3、用替代手段，就不要輸血不主張使用EPO重度貧血時需輸注紅細胞，輸血前務(wù)必進行抗體篩查試驗重度貧血孕婦需進行評估，能否繼續(xù)妊娠何時使用非限制性輸血？ 有缺氧癥狀：胸痛、疲勞、氣短 體位性低血壓 心動過速或充血性心衰 胎兒發(fā)育遲緩 乳酸水平增高孕產(chǎn)婦血小板減少的原因生理性稀釋再障、MDSTTPHUSITPHELLP綜合征抗磷脂綜合征產(chǎn)科出血特點大量急驟出血隱性出血、顯性出血產(chǎn)婦對出血的耐受性較強子宮內(nèi)容物富含促凝物質(zhì)，極易誘發(fā)DIC，子宮排空后可迅速緩解大失血容易導致腎衰產(chǎn)后出血原因70%是宮縮乏力10%是軟產(chǎn)道損傷10%是胎盤滯留1%是凝血功能障礙其他 輸血治療從來都只是輔助手段，止血才是最重要

4、的對失血的估計目測法很不準確，經(jīng)常低估如果收縮壓下降，失血量1000mlHb測定綜合判斷凝血功能及D-二聚體的動態(tài)測定失血對血小板的影響失血量達到整個血容量時，凝血機制破壞稀釋性血小板減少（ 50109/L）是止血異常的重要原因TEG的MA值降低，提示血小板功能低下稀釋性血小板減少的表現(xiàn)表現(xiàn)為微血管出血：側(cè)切部位、靜脈插管等創(chuàng)傷部位持續(xù)滲血血小板輸血指南剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板 50109/L大失血手術(shù)，血小板 100109/L緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異O型血小板及AB型血小板可以用于四種血型的孕產(chǎn)婦不必考慮RhD血型Rh

5、免疫球蛋白（抗D抗體）RhD陽性血小板輸給RhD陰性的育齡婦女，應(yīng)使用抗D抗體，劑量為250IU，皮下注射，可以在6周內(nèi)輸注5個成人治療量的RhD陽性血小板RhD陰性育齡婦女在分娩、流產(chǎn)后72hr內(nèi)應(yīng)注射抗D抗體孕晚期應(yīng)謹慎使用抗D抗體失血對孕產(chǎn)婦凝血因子的影響羊水有強烈的促凝作用胎膜已破、宮縮過強、胎盤早剝、前置胎盤、子宮鉗刮術(shù)、羊水穿刺術(shù)、剖宮產(chǎn)等使羊水進入母體血液激活外源性凝血系統(tǒng)，消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纖溶系統(tǒng)，大量纖維蛋白原降解血液迅速轉(zhuǎn)入低凝或不凝狀態(tài)一些凝血因子的特性凝血因子 血漿水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50

6、100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1羊水栓塞的臨床表現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、抽搐，大部分病例并無明顯的前驅(qū)癥狀創(chuàng)面彌漫性滲血不易控制的陰道出血流出的血液凝塊很少或干脆無凝塊羊水栓塞的輸血治療一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鮮血漿、冷沉淀冷沉淀的首劑量：12U注意補充AT-出現(xiàn)凝集傾向時，肝素應(yīng)見好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血應(yīng)在強有力的輸血支持下果斷切除子宮FFP的應(yīng)用指征PT、APTT1.5倍IN

7、R 1.520U紅細胞，盡早用FFPAT-的代用品創(chuàng)面彌漫性滲血或流出的血液不凝固冷沉淀（血漿中的精華）含有、 、vWF含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白是濃縮的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期還用于抗感染治療治療劑量812U/次，必要時連續(xù)應(yīng)用輸血搶救指南失血1000ml，無需輸血失血2000ml，輸注紅細胞5U失血3000ml，輸注紅細胞10U+血漿10U, 如出血不止，可能需要輸血小板10U失血4000ml，輸注紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持續(xù)增加，需增加血小板及冷沉淀比例大失血搶救成功指標Hb維持在100g/L以上PLT 100109/L體

8、溫正常。輸血速度50ml/kg/h時，應(yīng)使用加溫設(shè)備凝血四項正常Ca 1.13mmol/L齊魯醫(yī)院孕婦死亡案孕3個多月在濟陽縣中醫(yī)院引產(chǎn)只檢查了ABO血型系統(tǒng)，為O型血術(shù)前沒有常規(guī)備血術(shù)中發(fā)生大出血后才做“輸血前三項”，半小時后鑒定為Rh陰性血，轉(zhuǎn)院，1小時后到達齊魯醫(yī)院齊魯醫(yī)院孕婦死亡案到達該院后因為無血遭推諉，過了2小時才開始搶救又過了1個多小時才與血液中心聯(lián)系血源直到大出血發(fā)生后8小時才等來血源，然而已無力回天。對該案分析RhD血型是常規(guī)檢查項目，但緊急搶救時可除外RhD陰性患者緊急搶救時可以用陽性血應(yīng)做子宮切除術(shù)醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預案湘雅醫(yī)院病例分析女，37歲，孕2產(chǎn)1本次停經(jīng)29周，腹

9、腔妊娠，胎兒畸形全員大會診，要求備A型血10000ml以上開腹后發(fā)現(xiàn)胎盤位于左宮角后方及闊韌帶內(nèi)，與盆壁緊密粘連介入治療后胎盤血管仍然粗大，血竇怒張，胎盤無法剝離，怎么辦？病例1產(chǎn)婦，32歲，孕3產(chǎn)1流2停經(jīng)28周，死胎引產(chǎn)后1小時陰道流血，開始流出的血液有凝塊，1小時后血不凝，失血3000ml后才開始輸血，輸注紅細胞3.5U、血漿500ml、新鮮全血200ml，仍流血不止患者家屬拒絕子宮切除術(shù)，轉(zhuǎn)院死亡病例2產(chǎn)婦，32歲，孕4產(chǎn)2流1，停經(jīng)39周產(chǎn)時失血300ml，產(chǎn)后50分鐘才觀察到陰道大量流血，約1500mlBP50/30mmHg，血庫無血，保守治療無效，持續(xù)失血2小時后才緊急調(diào)血，BP

10、下降至20/0mmHg輸注紅細胞4.5U，血漿550ml，冷沉淀8U，無效，失血4小時后死亡病例3產(chǎn)婦，38歲，孕4產(chǎn)1流2，本次停經(jīng)41周催產(chǎn)分娩一活女嬰，產(chǎn)時陰道流血400ml產(chǎn)后40分鐘流血1000ml，血壓80/ 60產(chǎn)后70分鐘流血2000ml，血壓持續(xù)下降，立即行子宮全切術(shù)，手術(shù)剛開始呼吸心跳驟停，搶救后繼續(xù)手術(shù)累計失血3000ml，術(shù)后一直呼之不應(yīng)，對光反射不敏感病例3術(shù)中輸血情況：紅細胞19.5U 血漿1700ml 1個治療量機采血小板 冷沉淀6U 纖維蛋白原1g病例3病情無好轉(zhuǎn)，小便只有200ml，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院首次病程記錄：昏迷，無自主呼吸，對光反射消失，全身大片青紫，會陰側(cè)切處

11、活動性流血轉(zhuǎn)院后反復輸注紅細胞、血漿、冷沉淀直至血小板3109/L，才申請一袋血小板轉(zhuǎn)院后8天死亡病例4產(chǎn)婦，25歲，孕1產(chǎn)1，未做產(chǎn)前檢查分娩1男嬰，全身蒼白，搶救無效死亡產(chǎn)婦羊水栓塞，休克、大失血、DICO型血，RhD陽性，交叉配血不合出血不止，行子宮切除術(shù)經(jīng)輸入大量液體后，交叉配血相合，輸入O型RhD陽性紅細胞2U發(fā)生嚴重的溶血性輸血反應(yīng)，轉(zhuǎn)入我院病例4診斷為RhE血型不合HDFN產(chǎn)婦血清抗E抗體效價128輸入E抗原陽性的血液，發(fā)生了急性血管內(nèi)溶血經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，輸入冷沉淀36U、機采血小板3份、血漿2000ml、E抗原陰性的紅細胞6U，好轉(zhuǎn)出院病例522歲，孕28周，胎兒發(fā)育遲緩地中海貧血，肝脾腫大Hb30g/L，溶血性貧血三個月前在當?shù)剌敿t細胞2UB型，RhD陽性交叉配血不合，轉(zhuǎn)入我院病例5抗體篩查4+，抗體鑒定為抗-C，效價64實施全血置換治療，Hb80g/L換血后第2天Hb30g/L，抗C效價5