腎功能不全降糖藥的合理使用20200822

1、賴珺副主任藥師碩士，贛州市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人，內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地內(nèi)分泌科帶教老師，從事臨床藥學(xué)工作10年；江西省保健學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)分會委員；江西省藥學(xué)會藥學(xué)服務(wù)專業(yè)委員會委員； 2012年榮獲江西省“金鑰匙杯”案例演講比賽三等獎；2017年榮獲第二屆江西省藥師職業(yè)技能大賽三等獎；2020年全國藥學(xué)服務(wù)經(jīng)典案例江西區(qū)域二等獎；工作期間發(fā)表論文10余篇，其中中文核心期刊論文5篇，會議論文曾獲江西省臨床藥師高峰論壇一等獎和優(yōu)秀獎；參與編寫中國臨床藥師成長實錄藥，你用對了嗎？糖尿病用藥關(guān)愛骨骼守護(hù)健康骨質(zhì)疏松癥160問等4本著作。擅長糖尿病、甲狀腺疾病等多種慢性病患者的藥物治

2、療評估和管理，掌握抗感染藥物等相關(guān)知識和臨床應(yīng)用技能，擅長血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的解讀和制定個體化給藥方案。糖尿病合并腎功能不全降糖藥的合理使用贛州市人民醫(yī)院臨床藥師賴珺主要內(nèi)容慢性腎臟病的診斷和分期慢性腎臟病對藥物體內(nèi)過程的影響糖尿病合并慢性腎臟病患者降糖藥選擇12301PART ONE慢性腎臟病的診斷和分期慢性腎臟病的診斷： 慢性腎臟病(CKD)是指腎臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常超過3個月，CKD是嚴(yán)重威脅人類健康的常見慢性病，病因多種多樣，糖尿病伴CKD除了包括糖尿病腎臟病(DKD)外，也包括在糖尿病患者中其他原因引起的腎損害，如慢性腎小球腎炎、高血壓腎損害等。 白蛋白尿和腎小球濾過率（GFR）下降是

3、CKD的兩個重要的臨床表現(xiàn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。表1 慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：GFR：腎小球濾過率；UAER：尿白蛋白排泄率；UACR：尿白蛋白/肌酐比值以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時間超過3個月腎臟受損的標(biāo)志（1個或更多）白蛋白尿UAER30mg/24h，UACR30mg/g(3mg/mmol)，尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史GFR降低GFR60mlmin-1(1.73m2)-1(GFR分期的3a5)表2 糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起美國腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF-K

4、/DOQI)指南標(biāo)準(zhǔn)(1)大量蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(1)大量蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿表3 CKD腎功能分期分期 eGFRml/(min1.73m2)平均血糖波動幅度（mmol/L）1腎臟損傷；GFR正常或升高906.82.42腎臟損傷；GFR輕度降低60896.52.73（a）GFR輕度降低45590.463（b）GFR中重度降低30440.054GFR重度降低1529 5腎衰竭15或透析

5、 02PART TWO慢性腎臟病對藥物體內(nèi)過程的影響靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析吸 收分 布生物轉(zhuǎn)化消 除主要途徑：經(jīng)腎臟排泄次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄藥物的體內(nèi)過程吸收腎功能不全時，胃腸功能紊亂，植物神經(jīng)及內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致藥物吸收減少。分布影響藥物的解離狀態(tài)。影響藥物與血漿蛋白的結(jié)合，蛋白結(jié)合率下降。影響藥物在脂肪組織中的分布，可使藥物以脂溶性狀態(tài)增加在脂肪組織的分布。排泄腎小球濾過減少、腎小管分泌減少、腎小管重吸收增加及腎血流量減少，導(dǎo)致藥物易在體內(nèi)蓄

6、積，致使藥物的半衰期延長。慢性腎臟病對藥物體內(nèi)過程的影響肌酐與腎功能評價肌酐清除率：腎排泄功能的指標(biāo)之一是腎小球濾過率，是指單位時間內(nèi)腎小球濾過的血漿量。在臨床藥動學(xué)中，用于腎排泄功能測定的內(nèi)源性化合物是肌酐（Cr）。肌酐在腎臟的排泄過程中能被腎小球自由濾過，但不被腎小管重吸收，腎小管的主動分泌也非常小，所以肌酐的腎小球濾過率就等于肌酐的腎清除率。肌酐清除率雖然只是表示腎小球濾過功能，但由于腎小管的分泌與重吸收常隨著腎小球濾過率的改變而改變，所以，臨床上仍以肌酐清除率來估計腎損害的程度，通過肌酐清除率的測定了解腎臟疾病對藥物排泄的影響。肌酐清除率常用估算公式Cockcroft公式（體重公式）：

7、Ccr = (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年齡)體重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) （女性0.85）體重為實際體重 肌酐的生成量與體重或體表面積成正比，隨著年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少，其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準(zhǔn)確。腎功能不全時如何調(diào)整藥物病史、體檢評級腎功能選擇適當(dāng)?shù)乃幬锎_定起始劑量計算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測調(diào)整劑量腎疾病時的臨床用藥根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥方案負(fù)荷劑量的調(diào)整： 在腎衰竭的情況下，藥物的表觀分布容積并沒有降低，所以對大多數(shù)藥物來說，腎衰竭并不

8、需要調(diào)節(jié)藥物的負(fù)荷劑量。但是少數(shù)藥物在腎衰竭時表觀分布容積發(fā)生變化。如地高辛在腎衰竭時表觀分布容積可能降低25%-50%，這時則應(yīng)調(diào)節(jié)負(fù)荷劑量。維持劑量的調(diào)整： 對于基本依靠腎臟排泄而清除的藥物的劑量調(diào)整：對主要依靠腎臟排泄而消除的藥物而言，可用調(diào)節(jié)劑量或給藥間隔時間的兩種方法來維持治療所需的平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度不變。血液透析對藥物的影響設(shè)計為保留血液成份如紅細(xì)胞、血小板和大蛋白在血液側(cè)它們不能通過膜該半透膜有孔，它們大小為允許小分子通過，而其它的分子不能通過水分子自由通過Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Semi-permeable Membrane半透膜

9、血液透析去除藥物的影響因素：水溶性蛋白結(jié)合分布容積分子量表觀分布容積大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小由于透析是被動擴散過程，蛋白結(jié)合率90%難以透析清除。分子量小于500的藥物才容易被透析。不溶或脂溶性的藥物不能被透析。03PART THREE糖尿病合并慢性腎臟病患者降糖藥選擇型糖尿病合并CKD的流行病學(xué) 中國成年人群血糖狀況和CKD調(diào)查結(jié)果顯示，高血糖是中國成人CKD的主要危險因素之一，糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險較糖代謝正常者顯著增加（2.05倍）。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病已是導(dǎo)致CKD的主要病因。不同國家的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患者中CKD的患病率為27.1-83.6。而在中國

10、，糖尿病腎病也已經(jīng)取代腎小球腎炎，占據(jù)了CKD住院患者的主導(dǎo)地位。一項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海型糖尿病患者中27.1%合并CKD，25.2%合并蛋白尿。住院糖尿 病患者合并 CKD的比例更高?；仡櫺匝芯勘砻?，52.3%的住院糖尿病患者合并CKD。圖 根據(jù)尿白蛋白水平和腎功能情況個體化選擇口服降糖藥2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)由于藥代動力學(xué)存在差異，部分口服降糖藥物需要根據(jù)腎臟損害程度調(diào)整相應(yīng)劑量。在使用某些低血糖風(fēng)險較大的口服降糖藥時需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，確保隨機血糖5.0mmol/L。需要在降糖達(dá)標(biāo)的同時關(guān)注UACR及eGFR變化，選擇有腎臟保護(hù)作用的口服

11、降糖藥。CKD 3b5期患者宜采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。若患者拒絕胰島素治療，需選擇盡可能不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥物。中國2型糖尿病合并CKD患者宜根據(jù)腎功能情況個體化選擇降糖藥。選藥原則血糖控制目標(biāo)值 HbA1C升高是中國糖尿病患者蛋白尿的獨立危險因素。降糖治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、并發(fā)癥等因素綜合考慮，進(jìn)行個體化治療，以避免發(fā)生低血糖。圖 糖尿病合并CKD患者的HbA1C目標(biāo)CKD：慢性腎臟??；危險因素為出現(xiàn)以下任意一條：(1)低血糖風(fēng)險，(2)依從性不佳，(3)預(yù)期壽命較短，(4)合并心血管疾病，(5)已存在微血管并發(fā)癥2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治

12、療中國專家共識(2019年更新版)HbA1c應(yīng)用價值有限，由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbAlc可能被低估，結(jié)果判定時需考慮影響因素。在CKD 45期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平，同時監(jiān)測空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情況。注：a：T2DM合并HF患者不推薦使用噻唑烷二酮類藥物和沙格列??； b：已經(jīng)使用二甲雙胍、GLP-1RA或SGLT2i者建議不停藥（除非有禁忌證或不耐受） T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的降糖藥物治療路徑中國成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識J. 中華糖尿病雜志, 2020, 12(6):369-381.治療路

13、徑特別注意白蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌?；诓煌I功能分期的口服降糖藥治療路徑2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)治療路徑促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑、SGLT2）口服降糖藥：第1代：動物胰島素（補充外源性胰島素 - 控制血糖）第2代：人胰島素（改善了免疫原性 - 減少過敏反應(yīng)）第3代：胰島素類似物（更好的模擬生理 - 更安全、更方便）胰島素：GLP-1受體激動劑，如人GLP-1類似物GLP-1受體激動劑：降糖治療藥物分類藥物不同，作用機制各異口服降糖藥 對于2型糖尿病合并慢性

14、腎臟病患者的血糖控制，口服降糖藥不可或缺。但慢性腎臟病患者對經(jīng)腎排泄的藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除能力下降，會增加低血糖以及其它不良事件的風(fēng)險。因此必須結(jié)合各種口服降糖藥物的藥代和藥效動力學(xué)特點，患者腎功能情況進(jìn)行個體化選擇。雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗而降低血糖。作用機理：糖化血紅蛋白下降11.5%，可使體重下降可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)生和死亡率是2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥降糖特點：鹽酸二甲雙胍代表藥：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）二甲雙胍單獨使用不會導(dǎo)致低血糖與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性主要副作

15、用為胃腸道反應(yīng)罕見的嚴(yán)重副作用為誘發(fā)乳酸酸中毒禁用于肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者安全性：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）二甲雙胍：常規(guī)治療劑量為 500-2000 mg/d GFR60，無需調(diào)整劑量 GFR 45-59，減量 GFR45，停用 能否用于透析：否GFR 單位：mL/min/1.73m2二甲雙胍在腎臟病患者的應(yīng)用2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)磺脲類屬于胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。作用機理：糖化血紅蛋白下降11.5%。是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。適用于尚有一

16、定胰島功能(30%)，經(jīng)飲食、運動療法仍控制不佳的2型糖尿病病人。降糖特點：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮代表藥：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）磺脲類2型糖尿病患者，特別是針對老年患者和肝、腎功能不全者，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生可導(dǎo)致體重增加安全性：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）磺脲類藥物分類：數(shù)種制劑比較磺脲類藥物降糖強度甲磺丁脲+格列本脲+ + + +格列齊特+ +格列吡嗪+ + +格列喹酮+ +格列美脲+ + +第一代藥物：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲（已基本被淘汰）第二代藥物：格列本脲、 格列喹酮、格列吡嗪、格列齊特第三代藥物：格列美脲常用磺酰脲類降糖藥的作

17、用特點藥名作用時間(h)每天劑量(mg)特點格列苯脲16-242.5-20、（2.5mg/片）藥效最強，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需 5 天。格列吡嗪8-122.5-30（5mg/片）藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時內(nèi)由腎臟排 97%, 餐前30min。格列齊特10-2080-320（80mg/片）（緩：30mg/片）作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%，餐前30min，抑制血小板聚集。格列喹酮830-180（30mg/片）95%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者，餐前30min。格列美脲241-8（1mg/片）刺激胰島素分泌，減輕胰島素低抗，

18、大部分從腎臟排泄。每日一次服藥。早餐前或餐中口服?；请孱愃幬镌谀I臟病患者的應(yīng)用2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)磺脲類藥物在腎臟病患者的應(yīng)用格列本脲GFR60，無需調(diào)整劑量GFR60，禁用 能否用于透析：否格列美脲GFR60，無需調(diào)整劑量 GFR 45-59，減量 GFR45，禁用 能否用于透析：否格列齊特GFR60，無需調(diào)整劑量 GFR 30-59，減量 GFR30，禁用 能否用于透析：否格列吡嗪GFR60，無需調(diào)整劑量 GFR 30-59，減量 GFR30，禁用 能否用于透析：否格列喹酮GFR30，無需調(diào)整劑量 GFR30，需謹(jǐn)慎用藥， ERBP指南

19、推薦無需減量 能否用于透析：否GFR 單位：mL/min/1.73m22型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)噻唑烷二酮類通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖作用機理：糖化血紅蛋白下降11.5%降糖特點：馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮代表藥：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）噻唑烷二酮類單獨使用時不會導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可能增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險常見副作用是體重增加及水腫可能增加骨折和心衰發(fā)生的風(fēng)險引起貧血和紅細(xì)胞減少 安全性： 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）糖尿病酮癥酸中毒；l型糖尿??；3、4級心功能障礙患者。噻唑

20、烷二酮類化合物可引起液體潴留，有加重充血性心衰的危險 ；有活動性肝臟疾病或血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常上限2.53倍者；嚴(yán)重骨折疏松和有骨折病史者；不推薦18歲以下患者服用本品；妊娠和哺乳婦女應(yīng)避免服用。 禁忌癥： 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）噻唑烷二酮類在腎臟病患者的應(yīng)用吡格列酮：常規(guī)治療劑量為 15-45 mg/d CKD患者可以使用，無需調(diào)整劑量能否用于透析：證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用GFR 單位：mL/min/1.73m22型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)羅格列酮：常規(guī)治療劑量為 15-45 mg/d CKD患者可以使用，無需調(diào)整劑量能否用于透

21、析：能格列奈類主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，其中那格列奈促胰島素分泌作用依賴于葡萄糖水平。作用機理：糖化血紅蛋白下降0.51.5%吸收快、起效快、作用時間短餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）降糖特點：瑞格列奈，那格列奈和米格列奈代表藥：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）格列奈類常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕安全性：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）瑞格列奈安全性、耐受性良好低血糖不良反應(yīng)罕見（藥品書明書：低血糖發(fā)生率0.01-0.1%）腎臟安全性良好（FDA / EMEA / SFDA批準(zhǔn)無任何腎臟禁忌癥

22、）不增加體重（低血糖相關(guān)進(jìn)食+不形成高胰島素血癥）胃腸道不良反應(yīng)罕見（FDA藥品數(shù)據(jù)庫：其發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)）格列奈類在腎臟病患者的應(yīng)用GFR 單位：mL/min/1.73m2瑞格列奈： 常規(guī)治療劑量為 1-16 mg/d CKD患者可以使用，無需調(diào)整劑量能否用于透析：能那格列奈： 常規(guī)治療劑量為 120-360 mg/d CKD患者可以使用，無需調(diào)整劑量 能否用于透析：否2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖作用機理：降糖特點：阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇糖化血紅蛋白下降0.50.8%，適用于

23、以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者不會增加體重，且有使體重下降的趨勢可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用代表藥：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）-糖苷酶抑制劑常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣等，服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖合用-糖苷酶抑制劑如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差安全性：和第一口飯一同嚼碎后服用效果最佳中國2型糖尿病防治指南（2017年版）-糖苷酶抑制劑在腎臟病患者的應(yīng)用GFR 單位：mL/min/1.73m2阿卡波糖： 常規(guī)治療劑量為 100-3

24、00mg/d GFR30，無需調(diào)整劑量GFR30，禁用 能否用于透析：否伏格列波糖： 常規(guī)治療劑量為 0.2-0.9mg/d GFR30，無需調(diào)整劑量GFR30，禁用 能否用于透析：否2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌作用機理：降糖特點：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀糖化血紅蛋白下降0.4%-0.9%。不增加體重代表藥：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）DPP-4抑制劑單獨使用

25、不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險在有腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意遵醫(yī)囑減少藥物的劑量安全性：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）DPP-4抑制劑在腎臟病患者的應(yīng)用GFR 單位：mL/min/1.73m22型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)DPP-4抑制劑在腎臟病患者的應(yīng)用GFR 單位：mL/min/1.73m2西格列?。?常規(guī)治療劑量為 100mg/d GFR45，無需調(diào)整劑量GFR45，減量 能否用于透析：能沙格列汀： 常規(guī)治療劑量為 5mg/d GFR45，無需調(diào)整劑量GFR45，減量 能否用于透析：否維格列?。?常規(guī)治療劑量為 100mg/d GFR45，

26、無需調(diào)整劑量GFR45，減量 能否用于透析：能利格列汀： 常規(guī)治療劑量為 5mg/d CKD患者可以使用，無需調(diào)整劑量能否用于透析：能阿格列?。?常規(guī)治療劑量為 25mg/d GFR45，無需調(diào)整劑量GFR45，減量 能否用于透析：證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)SGLT2抑制劑通過抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT-2降低腎糖闊，促進(jìn)尿葡萄糖排泄，達(dá)到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。作用機理：達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈代表藥：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）SGLT2抑制劑生殖泌尿道感染，多不嚴(yán)重，抗感染治療

27、有效。罕見的不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者）?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括急性腎損傷（罕見）、骨折風(fēng)險（罕見）和和足趾截肢（見于卡格列凈）。安全性：降糖特點：SGLT2抑制劑降低HbA1c幅度大約為0.5%1.0%；SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。SGLT2抑制劑單獨使用時不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。減輕體重1.53.5 kg，降低收縮壓35 mmHg。中國2型糖尿病防治指南（2017年版）SGLT2抑制劑在腎臟病患者的應(yīng)用達(dá)格列凈： 常規(guī)治療劑量為 10mg/d GFR60，無需調(diào)整劑量GFR 45-59，

28、需減量使用GFR45，禁用能否用于透析：否恩格列凈：常規(guī)治療劑量為 10-25mg/dGFR60，無需調(diào)整劑量GFR 45-59，需減量使用GFR45，禁用能否用于透析：否卡格列凈：常規(guī)治療劑量為 100-300mg/d GFR60，無需調(diào)整劑量GFR 45-59，需減量使用GFR45，禁用能否用于透析：否GFR 單位：mL/min/1.73m22型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制

29、胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。作用機理：利拉魯肽和艾塞那肽代表藥：中國2型糖尿病防治指南（2017年版）GLP-1受體激動劑單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險常見胃腸道不良反應(yīng)如惡心，多為輕到中度，主要見于初始治療時，隨治療時間延長逐漸減輕有胰腺炎病史的患者禁用安全性：降糖特點：利拉魯肽可使糖化血紅蛋白下降12%，艾塞那肽使糖化血紅蛋白下降0.8%可單獨使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用有顯著降低體重和收縮壓的作用中國2型糖尿病防治指南（2017年版）GLP-1受體激動劑在腎臟病患者的應(yīng)用GLP-1受體激動劑：這類藥物均可應(yīng)用于CKD 13期患者，ESRD患者不

30、建議使用。艾塞那肽：常規(guī)劑量0.01-0.02 mg/d。GFR 30-50，開始治療時以及將常規(guī)劑量從5 g增至10 g后需監(jiān)測血清肌酐水平。GFR30，禁用不推薦本品用于終末期腎臟疾病。GFR 單位：mL/min/1.73m2GFR 單位：mL/min/1.73m2利拉魯肽：常規(guī)劑量0.6-1.8 mg/d。輕度、中度或重度腎功能受損的患者不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。在終末期腎病患者中無治療經(jīng)驗，目前不推薦本品用于此類患者。由于CKD患者臨床情況高度個體化，因此很難給出統(tǒng)一的胰島素推薦方案。在DKD的早期階段，由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加。對于中晚期DKD患者，特別是CKD3b期及以下者，腎臟對胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下降。對于CKD 35期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時應(yīng)小心，因為低血糖的風(fēng)險很高。對于老年患者應(yīng)盡量優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而避免低血糖發(fā)生。目前，我國