理論課心衰講課基層醫(yī)師

1、 心力衰竭 首都兒科研究所 趙地心力衰竭 定義 心力衰竭(congestive heart faiture)是由于心功能減損，雖經(jīng)發(fā)揮代償能力后，心輸出量仍不能滿足靜息或活動(dòng)情況 下全身組織代謝的需要，因而體內(nèi)有關(guān)部位發(fā)生血液淤積，產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征，是常見(jiàn)的臨床綜合征。 女，12歲。發(fā)熱2d，陣發(fā)性胸悶，胸痛6小時(shí),于2005年6月8日 3:50PM入 院。 入院前1天，發(fā)熱，體溫最高39.40C，伴寒顫、頭痛、咽痛。入院前10小時(shí)到某醫(yī)院就醫(yī)，診為“上感”。入院前6小時(shí)感胸悶、陣發(fā)性胸痛，每次510min，自感全身乏力，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白。再到這家醫(yī)院就診，疑心肌炎，急查心肌酶，

2、未做ECG。 入院前2小時(shí)外院心肌酶結(jié)果：CK521U/L、MB37.5U/L。診斷心肌炎轉(zhuǎn)我院。入院前門診查心電圖廣泛ST段抬高成單向曲線。(見(jiàn)下圖)但可惜未做UCG、X線心臟片。以病毒性心肌炎重型入院。入院后，病情危重?zé)o法檢查。病例摘要入院前心電圖入院時(shí)檢查所見(jiàn) 體檢：BT380C，RR 22/min , HR 124/min, BP90/70mmHg。 營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良, 神志清，精神弱，面色蒼白。呼吸略促，口周略顯蒼白，無(wú)明顯紫紺。咽充血，扁桃體輕度腫大。雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。心搏動(dòng)不明顯，心界不大，心音低鈍，律不整。肝脾不大，手足指、趾端發(fā)涼。 輔助檢查： 心肌酶：CK521U/L、

3、MB37.5U/L.(入院前6小時(shí)檢查) 電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣電解質(zhì)正常。 胸片：雙肺紋理增強(qiáng)。(外院查，未注意心搏動(dòng)情況 以上檢查均為外院結(jié)果。 入院24小時(shí)心肌酶：CK2069U/L、MB1650U/L、 LDH639U/L、 HBDH639/L、 AST227.1U 血常規(guī) : WBC7.9x109,L13.3%,M3.5%,N83.2%， PLT179X109 余檢查無(wú)特殊 入院診斷 上呼吸道感染病毒性心肌炎（重型） 心功能不全 早期心源性休克 竇性心律 廣泛ST段抬高成單向曲線 入院30min，經(jīng)上述治療ECG室早搏消失,ECG同入院前入院50min，ECG如下入院9h,ECG室自

4、律性心動(dòng)過(guò)速入院12h小時(shí)13hECG入院后38h(14)靜脈推入利多卡因前、后10min, 僅用一次死亡前描記兩幀ECG，第二幀為心外按壓描記，心力衰竭-病因 病因 心臟疾病 非心臟疾病 胎兒期 先天性完全性房室阻滯 嚴(yán)重貧血 室上性心動(dòng)過(guò)速 新生兒期 左室發(fā)育不良綜合征 新生兒呼吸窘迫綜合征 完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位 低血糖 酸中毒 主動(dòng)脈縮窄 完全性肺靜脈異位回流 房室通道 心力衰竭-病因 病因 心臟疾病 非心臟疾病 嬰兒期 室間隔缺損 毛細(xì)支氣管炎 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 房室通道 維生素B1缺乏癥 動(dòng)靜脈瘦 靜脈輸液過(guò)快過(guò)量 肺動(dòng)脈瓣狹窄 重癥肺炎 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 感染性心肌炎 室上性心動(dòng)過(guò)速

5、高原性心臟病 川崎病心力衰竭-病因病因 心臟疾病 非心臟疾病 幼兒及兒童期 風(fēng)濕性心臟炎及瓣膜病 急性腎炎 感染性心肌炎 嚴(yán)重貧血 感染性心內(nèi)膜炎 甲狀腺功能亢進(jìn) 原發(fā)性心肌病 肺原性心臟病 心臟手術(shù)后 心包炎 高血壓 克山病 心力衰竭-臨床1、交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn) (1 )心動(dòng)過(guò)速:嬰兒心率 160/min.學(xué)齡兒童 100/min，是較早出現(xiàn)的代償現(xiàn)象。心搏 量下降的情況下，心動(dòng)過(guò)速在一定范圍內(nèi)可提高心排血量，改善組織缺氧狀況。 (2)煩躁不安，經(jīng)?？摁[; (3)食欲下降，厭食。 (4)多汗，尤其在頭部，由于交感神經(jīng)興奮性代償性增強(qiáng)引起。 (5)活動(dòng)減少。心力衰竭-臨床1、交感

6、神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn) (6 )尿少。 (7 )心臟擴(kuò)大與肥厚。X線可協(xié)助診斷，但對(duì)新生兒及嬰兒應(yīng)注意，其肥大的胸腺可被誤認(rèn)為心影增大。 (8)奔馬律。舒張期奔馬律的出現(xiàn)是由于心室突然擴(kuò)張與快速充盈所致，提示患兒嚴(yán)重心功能不全。 (9)末梢循環(huán)障礙?；純好}搏無(wú)力，血壓偏低。脈壓變小，可有奇脈或交替脈，是急性體循 環(huán)血流量減少的征象。 (10)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不良。由于長(zhǎng)期組織循環(huán)灌注不良，熱量攝入不足，患兒表現(xiàn)體重不增，乏力，虛弱，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。 心力衰竭-臨床2.循環(huán)淤血表現(xiàn)嬰幼兒心衰常有呼吸功能障礙，見(jiàn)于左心衰竭或肺靜脈阻塞病變。肺循環(huán)淤血多發(fā)生在體循環(huán)淤血即右心衰竭之前。 (1 )呼吸急促

7、。患兒由于肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管壓力升高，發(fā)生肺間質(zhì)水腫，此時(shí)呼吸頻率加快。心衰嚴(yán)重，產(chǎn)生肺泡及細(xì)支氣管水腫，呼吸困難加重，伴有三凹征。 (2)喘鳴音。小氣道阻力增大產(chǎn)生喘鳴音，是嬰兒左心衰竭的體征，應(yīng)注意與毛細(xì)支氣管 炎、支氣管哮喘及支氣管肺炎鑒別?；純杭?xì)支氣管周圍及其粘膜水腫，呼氣受阻，可發(fā)生阻塞性肺氣腫。心力衰竭-臨床2.循環(huán)淤血表現(xiàn) (3)濕性羅音?；純悍闻菥奂欢恳后w出現(xiàn)濕性羅音，有時(shí)可見(jiàn)血性泡沫痰，嬰兒期多聽(tīng)不到濕性羅音。 (4)青紫。當(dāng)患兒肺泡積液影響氣體交換時(shí)，可見(jiàn)青紫。若患兒原已存在PaO2降低的先 心病(如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位引流等) ，如發(fā)生肺靜脈淤血，則可使PaO2

8、進(jìn)一步下降，青紫 加重。 (5)呼吸困難。運(yùn)動(dòng)后呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難，為年長(zhǎng)兒左心衰竭的特征。嬰兒 表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、哺乳時(shí)間延長(zhǎng)及愿豎抱等。 (6)咳嗽。支氣管粘膜充血可引起干咳，如咳嗽明顯，或伴有發(fā)熱，則應(yīng)考慮肺部感染。心力衰竭-臨床3.體循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn) (1)肝大:肝大是體循環(huán)淤血最早、最常見(jiàn)的體征，正常嬰幼兒肝臟可在肋下2cm處，若超過(guò)此限且邊緣較飩，應(yīng)考慮心力衰竭寫進(jìn)行性增大則更有意義。年長(zhǎng)兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長(zhǎng)期肝淤血，可出現(xiàn)輕度黃疸。 (2)頸靜脈怒張:年長(zhǎng)兒右心衰竭多有頸靜脈怒張，嬰幼兒由于頸部短、皮下脂肪多，不易顯示。年幼兒手背靜脈充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見(jiàn)征象

9、。 心力衰竭-臨床3.體循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn) (3)水腫:在成人及年長(zhǎng)兒皮下水腫是右心衰竭的重要體征，但在嬰兒則因容量血管床相 對(duì)較大，故水腫不明顯，一般僅有眼險(xiǎn)輕度水腫，但每日測(cè)體重均有增加，是體液潴留的客觀指 標(biāo)。腹水及全身性水腫僅見(jiàn)于較大兒童或縮窄性心包炎及限制型心肌病患兒。 (4)腹痛:因內(nèi)臟淤血及肝臟腫大引起。心力衰竭-診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1、具備以下4項(xiàng)考慮心衰。 (1)呼吸急促，嬰兒60/min，幼兒50/min，兒童40/min。 (2)心動(dòng)過(guò)速，嬰兒160/min，幼兒150/min，兒童140/min。 (3)心臟擴(kuò)大，體檢、X線或超聲心動(dòng)圖證實(shí)。 (4)煩躁，喂哺困難，體重增加，尿少

10、，水腫，多汗，青紫，嗆咳，陣發(fā)性呼吸困難(2項(xiàng)以上)。 2、具備以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，可確診心衰。 (1)肝脾大:嬰幼兒肝臟在右肋下注3cm，兒童lcm.進(jìn)行性肝大或伴觸痛更有意義。 (2)肺水腫。 (3)奔馬律。心力衰竭-分級(jí)心功能障礙的嚴(yán)重程度分4級(jí)，心衰分3度。 級(jí):一般體力活動(dòng)不受限。 級(jí):活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀。亦稱I度心衰。 級(jí):活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)稍多即出現(xiàn)明顯癥狀，亦稱度心衰。 級(jí):任何活動(dòng)均有癥狀，在休息時(shí)也有癥狀，亦稱度心衰。心力衰竭-分級(jí)嬰兒的心功能分級(jí) 0 1 2每次哺乳量(ml）105 75105 75每次哺乳需時(shí)(mi

11、n)40 40呼吸(次/min) 60心率次/min) 170呼吸型式 正常 不正常 不正常末梢灌注 正常 不良 不良奔馬律 無(wú) 有 有 肝大肋下(cm) 3 總分：0-2分無(wú)心衰，3-6分輕度心衰， 7-9分中度心衰，10-12分重度心衰 心功能分級(jí)意義：大體上反映病情嚴(yán)重程度，對(duì)選擇治 療措施，判斷預(yù)后有實(shí)用價(jià)值。 目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA） 主要根據(jù)心臟病病人的自覺(jué) 活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)不受限，平時(shí)一般活動(dòng)無(wú)癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等）。 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)即可有癥狀。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可有癥狀。級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀，體力活動(dòng)后加重。治療心力衰竭治療 （1） 一般處理 吸氧，心臟擴(kuò)大者需絕對(duì)臥床，直至心衰控制,心臟完